Ženský reprodukční systém

Fyziologické a patofyziologické hormonální změny v průběhu života

SOUHRN

Organismus ženy prodělává v průběhu života celou řadu hormonálních změn. Ženské pohlavní hormony mají výrazný vliv na funkci organismu již od počátku, ještě v průběhu nitroděložního vývoje. Pohlavní steroidy ovlivňují vzhled ženy, plodnost, ale i celkové fyzické a psychické zdraví. Prostřednictvím hormonálních receptorů v různých tkáních zasahují prakticky do funkce celého organismu. V tomto sdělení přinášíme stručný přehled toho, co vše se v organismu ženy v důsledku hormonálních změn od početí až po konec života děje.

Klíčová slova: estrogeny / progesteron / hormonální změny / ženské pohlavní hormony / pohlavní steroidy

SUMMARY

Female organism undergoes many hormonal changes during the lifetime. Female sex hormones have a profound effect on the function of the organism since the very beginning, even during the prenatal period. Sex steroids infl uence the looks, fertility but also the entire physical and psychical wellbeing of females. They interfere with almost every function of the organism through hormonal receptors in various tissues. In this article, we present a concise overview of all that is caused by hormonal changes in the female organism since conception until death.

Key words: estrogens / progesterone / hormonal changes / female sex hormones / sex steroids

Lidský organismus prodělává v průběhu života řadu významných změn, mimo jiné i změny hormonální. Hormony byly poměrně dlouhou dobu našemu poznání skryty a poněkud obestřeny tajemnem. Základy endokrinologie položil teprve německý fyziolog a zoolog Arnold Berthold (1803–1861) v první polovině 19. století. V letech 1848 a 1849 analyzoval změny, které se projevovaly u kapounů po transplantaci kohoutích varlat, přičemž předpokládal, že příčinou těchto změn je „nějaká účinná látka uvolňovaná do krve“. Od té doby se mnoho změnilo. Byly identifikovány nejen žlázy s vnitřní sekrecí, ale i jejich produkty – hormony, které jsou v podstatě zodpovědné za řízení pochodů v celém organismu. Dnes víme ještě mnohem více. Známe molekuly a struktury hormonů, tkáňové receptory pro hormony atd. Přesto nám spousta věcí zůstává skryta. Dalo by se říci, že ženský organismus oproti mužskému podléhá v průběhu života hormonálním změnám poněkud více, respektive rychleji a bouřlivěji. Přestože prakticky veškerá tvorba ženských pohlavních hormonů probíhá ve vaječnících, změny hormonálních hladin svým významem a důsledky přesahují sféru pohlavních orgánů a reprodukčního systému.2 V článku se pokusíme podat přehled všech těchto změn, popsat, které z nich jsou fyziologické a které je již nutno považovat za patologii, případně se i okrajově zmínit o možnostech řešení.

VÝVOJOVÝ ZÁKLAD STEROIDOGENNÍCH BUNĚK OVARIA

Abychom správně pochopili fyzio logii fungování ovaria, ženské gonády, je nutno krátce připomenout jeho vznik. Vývoj gonád obecně má dvě základní stadia. V průběhu prvního, tzv. indiferentního stadia, společného pro ovarium i testes, se z plica genitalis vytváří tzv. indiferentní gonáda, do které ze žloutkového váčku migrují prostřednictvím dorzálního mezenteria skrze střevo až do genitální lišty tzv. prvopohlavní buňky – gonocyty. Ty vrůstají mezi buňky coelomového epitelu. Pokud je přítomen chromosom Y, dalším vývojem se utváří gonáda mužská, v opačném případě se vyvíjí ovarium. Ve druhém stadiu, tzn. ve stadiu diferenciace, se gonocyty v základu ovaria mění v oogonie, které se velice rychle množí až do čtvrtého měsíce života plodu. Z nich vznikají primární oocyty, které vstupují do první fáze meiotického dělení a obklopují se buňkami coelomového epitelu, tvořícího základ folikulárních buněk. Z těchto buněk pocházejí prakticky veškeré steroidogenní buňky ovaria. Interakcí s folikulárními buňkami se meióza zastavuje ve stadiu metafáze.

Na začátku pátého měsíce nitro děložního života plodu činí počet oogo nií kolem sedmi milionů. Postupnou regresí jejich počet klesá, v období porodu je jich již pouze něco přes 500 000, na počátku puberty již jen asi 20 000. V průběhu nitroděložního vývoje se zároveň v již vznikajících fetálních gonádách objevuje steroidogenní aktivita, i když ne tak výrazná, jako je tomu u plodů mužského pohlaví.

OD NOVOROZENECKÉHO OBDOBÍ DO PUBERTY

Poměrně dlouho se předpokládalo, že během nitroděložního vývoje přichází plod do kontaktu pouze s estrogeny a gestageny matky a tzv. období estrogenizace v neonatální fázi (do 6–8 týdnů po porodu) pochází výhradně z těchto zdrojů. Dnes víme, že tvorba steroidních hormonů v ovariu probíhá již v období fetálním. Produkce fetálních ženských steroidů je stimulována především přítomností placentárních gonadotropních hormonů. Přítomnost vyšších koncentrací estrogenů v krvi novorozence ženského pohlaví způsobuje např. kyselost poševního pH s přítomností laktobacilů na povrchu vaginálního epitelu, podobně jako je tomu u dospělé ženy. Po krátké době tato hormonální produkce ustává a organismus novorozeného děvčete se dostává do tzv. klidového, infantilního období, kdy jsou hladiny ženských pohlavních hormonů, zvláště estrogenů, na velice nízké, až nulové nebo podprahové úrovni. Ženský reprodukční systém tak zůstává až do nástupu pohlavního dospívání, zhruba kolem osmého roku věku, ve stavu funkčního klidu. Jakékoli narušení tohoto stavu je proto nutno považovat za patologii, která vyžaduje odborné vyšetření, nejlépe u dětského gynekologa. Jedinou výjimkou je krvácení z rodidel krátce po porodu. Pod vlivem pohlavních steroidů v průběhu nitroděložního života plodu prodělává endometrium sekreční změny a z poklesu koncentrací estrogenů po porodu se asi v 5 % dostavuje makroskopicky registrované krvácení, okultní krvácení lze zjistit až v 50 % případů.

OBDOBÍ POHLAVNÍHO DOSPÍVÁNÍ

Pohlavní dospívání představuje přechod z období klidu do reprodukčního období, přechod od dětství k pohlavní zralosti. Na počátku puberty se v hypothalamu začíná tvořit gonadotropin-releasing hormon (GnRH), který je pak v 90minutových pulsech uvolňován do portálního žilního hypofyzárního systému. To spouští tvorbu gonadotropinů (luteinizačního [LH] a folikuly stimulujícího hormonu [FSH]), což vede k nástupu růstu folikulů se spuštěním produkce estrogenů. Postupné zvyšování koncentrací estrogenů má za následek vývoj sekundárních pohlavních znaků (růst axilárního a pubického ochlupení, růst prsů), změny velikosti, tvaru a funkce rodidel, ale i celkové změny organismu (urychlení tělesného růstu a celkového somatického vývoje). Všechny tyto změny vyvrcholí nástupem prvního menstruačního krvácení, tzv. menarche, které se u našich dívek dostavuje v průměru ve věku 12 let a sedmi měsíců. Za fyziologické rozmezí menarche považujeme věk 10–15 let.

V prvních cyklech ještě nemusí docházet k ovulaci. Jedná se pak o krvácení ze spádu hormonálních hladin neboli též tzv. pseudomenstruaci.

Jestliže se krvácení dostaví před desátým rokem věku, mluvíme o předčasném nástupu menstruace – menarche praecox, který souvisí s předčasnou pubertou (pubertas praecox), kdy se pubertální změny objevují před osmým rokem života. Diagnosticky je zde nutno určit místo hormonální sekrece, která tento stav vyvolala. Může jít o předčasnou aktivaci hypothalamo-hypofyzární osy, specifi ckou patologii centrálního nervového systému (trauma, encefalitidu, cysty CNS, hamartomy hypothalamu, léze působící útlak okolí, jako např. hydrocefalus, kraniofaryngeomy apod.), ale i hepatomy, teratomy, chorioepiteliomy, tumory granulózových nebo thekálních buněk ovaria a další.

Pokud se krvácení dostaví až po 15. roce věku, jde o stav, který nazýváme primární amenorea. Příčinou mohou být opět poruchy CNS, izolovaný gonadotropní deficit, ale i dysgeneze gonád či jejich selhání. Nejčastěji se však jedná pouze o konstitucionální, geneticky predisponované opožděné spuštění aktivity hypothalamického generátoru pulsů.

Postupným dozráváním se menstruační cykly stávají ovulačními, což může být spojeno s bolestmi jak v době ovulace, tak v průběhu menstruace. Bolestivou menstruaci nazýváme dysmenorea. Cykly mohou být zpočátku nepravidelné, často bývá prodloužena folikulární fáze v důsledku pomalejšího dozrávání folikulů, případně z důvodu nezralosti rostoucího folikulu bývá zkrácena fáze luteální. Do šesti let od objevení se prvního menstruačního krvácení se stává ovulačních asi 80 % cyklů.

Cykly v adolescenci mohou stejně jako v dospělosti vykazovat různé nepravidelnosti. Může se jednat o nepravidelnost v délce celého cyklu, tj. oligomenoreu, kdy jsou cykly delší a krvácení méně časté, až sekundární amenorheu, kdy dochází k úplnému vynechání menstruace, nebo polymenoreu, při níž jsou cykly kratší a krvácení častější. Nepravidelnost v síle a délce menstruačního krvácení se označuje jako hypermenorea v případě silnějšího a delšího krvácení, menoragie při extrémně silné a dlouho trvající menstruaci či hypomenorea v případě krvácení slabšího a kratšího. Někdy se může místo krvácení dostavit pouze tzv. špinění – spotting. U dospívajících dívek je menstruační cyklus mnohem labilnější a více reaguje na různé vlivy, například na větší fyzickou a psychickou zátěž. Příčinou oligo- až amenorey tak může být například i mentální anorexie. Z dalších příčin uveďme kupříkladu syndrom polycystických ovarií, předčasné ovariální selhání (např. na auto imunitním podkladu), jakož i možnou graviditu, zvláště u starších adolescentek. Jednou z nejčastějších poruch dysfunkčního, silnějšího a delšího krvácení v adolescenci je tzv. juvenilní metroragie, s nejvyšší incidencí v prvních dvou letech od menarche. Závažnost tohoto stavu bývá často podceňovaná. V jeho léčbě je nutno se zaměřit na zástavu krvácení a odloučení dysfunkčního nepravidelného endometria, následně zajistit úpravu krevního obrazu a prevenci recidiv.

V průběhu adolescence se pod vlivem změn v tvorbě hormonů a jejich koncentrací mění celý organismus od infantilního vzhledu až po dospělou osobu ženského pohlaví. Na tyto změny organismus reaguje jako celek – urychlením růstu a fyzickým vyzráváním, ale některé tkáně a orgány jsou svým zastoupením receptorů pro pohlavní hormony na změny mnohem citlivější. Navenek můžeme projevy uvedených probíhajících procesů sledovat prostřednictvím rozvoje sekundárních pohlavních znaků a změn na zevních rodidlech. Další změny jsou našemu pohledu skryty. Týkají se anatomických a funkčních změn vnitřních pohlavních orgánů a dozrávání regulačních mechanismů mozku a hormonální sekrece až k tzv. dospělému typu. Období adolescence končí ve věku 20 až 22 let.

OBDOBÍ DOSPĚLOSTI

V tomto období je již jedinec po všech stránkách schopen reprodukce, proto se také nazývá obdobím reprodukčním. V organismu ženy v jeho průběhu dochází k pravidelnému střídání hormonálních hladin, v závislosti na stadiu menstruačního cyklu. V tom se hormonální prostředí ženského organismu výrazně liší od mužského. Cyklické změny probíhají za normálních okolností přibližně ve 28denních cyklech. Podílí se na nich celá řada faktorů. Téměř všechna produkce ženských pohlavních steroidů, zvláště estrogenů a gestagenů, probíhá v ovariích, proto mluvíme o tzv. ovariálních cyklech. Jejich tvorba je shora řízena prostřednictvím hypofyzárních gonadotropinů, gonadoliberinem z hypothalamu a neurotransmiterových systémů CNS. Účinek ovariálních hormonů je dalekosáhlý – projevuje se jak na ženských pohlavních orgánech, tak i na jiných tkáních, mimo pohlavní orgány, s přítomností adekvátních hormonálních receptorů.

V průběhu ovariálního cyklu dochází k několika změnám, souvisejícím s dozráváním vajíček. Jak jsme se již zmínili, všechna vajíčka vznikla již v počátku nitroděložního vývoje, žádná další se již netvoří, přitom většina z nich zaniká, aniž dozraje. Oocyt, obalený vrstvou folikulárních buněk, tvoří folikul. Na počátku každého ovariálního cyklu začíná skupina folikulů (tzv. kohorta) růst a dochází k množení folikulárních buněk, které se diferencují na vnitřní (granulózovou) a zevní (thekální) vrstvu, a kolem oocytu se vytváří dutina s folikulární tekutinou. Obvykle je výraznější pouze růst jednoho folikulu (tzv. dominantní folikul). Ten pak dozrává až do stadia ovulačního folikulu, se zralým vajíčkem schopným oplodnění. Ostatní folikuly podléhají regresivním změnám, atrézii. Ve folikulárních buňkách dochází k tvorbě estrogenů, jejichž hladiny v krvi stoupají s přibližující se ovulací. To má za následek zvýšené uvolňování FSH a LH v hypofýze. FSH vyvolává tvorbu receptorů pro LH v buňkách granulózy, což umožňuje minimální tvorbu gestagenů i v průběhu předovulační (folikulární) fáze cyklu. Prostřednictvím progesteronu se těsně před ovulací aktivují některé enzymy a prostaglandiny, což následně umožňuje prasknutí stěny folikulu a uvolnění zralého vajíčka, ovulaci, která většinou nastává přibližně 14. den cyklu, v případě dlouhých cyklů u oligomenorey nejčastěji přibližně 14 dní před začátkem menstruace.

V další fázi zbylá tkáň folikulu kolabuje, prudce klesá tvorba estrogenu, buňky ale nezanikají, dochází u nich k tzv. luteinizaci, při níž se do nich ukládá tuk žlutavé barvy. Folikul se tak postupně mění ve žluté tělísko (corpus luteum), ve kterém dochází k opětovnému nárůstu tvorby hormonů – estrogenů, zvláště estradiolu a progesteronu. Žluté tělísko je v případě, kdy nedojde k oplodnění vajíčka, hormonálně aktivní 12–14 dní, pak odumírá a mění se v corpus albicans, což je doprovázeno prudkým poklesem hladin cirkulujících pohlavních steroidů.

Změny probíhající v průběhu ovariálního cyklu se prostřednictvím tvořících se hormonů projevují navenek opakujícím se menstruačním krvácením. Menstruační cyklus je v důsledku toho rozdělen na fázi proliferační a fázi sekreční. Za počátek cyklu je považován první den menstruačního krvácení, kdy v důsledku zástavy tvorby hormonů v odumírajícím corpus luteum prudce klesají hladiny estrogenu a progesteronu, dochází k ischemické nekróze ve vrchní, funkční vrstvě endometria, do které brzy nato proniká krev ze spirálních arteriol. Dochází k rozpadu pars functionalis, která se odlučuje a spolu s krví vytéká z dělohy přes pochvu jako menstruační krvácení. V tzv. proliferační fáze cyklu pod vlivem estrogenů opět počíná proliferace žlázek, cév, stromatu i povrchu epitelu endometria z bazální vrstvy. Ke konci této fáze dosahuje endometrium výšky přibližně 3–5 mm. Ve druhé, tzv. sekreční fázi cyklu, nastávající po ovulaci, se v buňkách stromatu začíná hromadit lecitin, lipidy, fosfatidy, cerebrosidy a glykogen. Proliferované endometrium se tak mění na endometrium sekreční a připravuje se na přijetí oplodněného vajíčka. Za situace, kdy nenastane oplodnění vajíčka, zhruba po 14 dnech, endometrium opět odumírá a celý proces se opakuje.

Jelikož období dospělosti je poměrně dlouhé a procesy a změny v něm probíhající jsou složité a multifaktoriální, vyskytuje se v něm i nejvíce patologií v důsledku jejich narušení.

Stav, kdy je menstruační cyklus kratší než 22 dní, se nazývá polymenorea. Většinou bývá zkrácena folikulární fáze cyklu, při zachování ovulace a správné délky luteální fáze. V tomto případě je častější krvácení pro ženu spíše obtěžující nepříjemností, maximálně způsobující větší krevní ztráty s následnou anémií, ale bez narušení reprodukčních schopností. Jedná li se o zkrácení cyklu v důsledku selhávání funkce corpus luteum, je již nutný léčebný zásah. Nedostatečná funkce žlutého tělíska může být příčinou nepravidelného či dysfunkčního krvácení, případně mikroabortů a časných těhotenských ztrát.

Delší menstruační cykly, s intervalem krvácení 35 dní a více, nazýváme oligomenoreou. Stav, kdy se menstruace nedostaví do 90 dní, již nazýváme sekundární amenoreou. V obou uvedených případech bývají příčiny často stejné, podobný je i vyšetřovací postup a léčba. Potíže mohou mít původ v hypothalamické oblasti (nadměrná fyzická zátěž u sportovkyň, prudká změna hmotnosti, zvláště změna poměru svalové a tukové hmoty, např. u mentální anorexie), rovněž se může jednat o hyperprolaktinémii (prolaktinom, nadměrný stres, při léčbě některými antidepresivy, též u hyperandrogenního syndromu nebo hypofunkce tyreoidey, ale i nevysvětlitelná hyperprolaktinémie), hyperandrogenní stav (zvýšená koncentrace testosteronu a jiných androgenů, syndrom polycystických ovarií) či tzv. hypergonadotropní amenoreu se zvýšenou hladinou FSH a LH (předčasné ovariální selhání).

Fyziologicky se sekundární amenorea dostavuje v případě gravidity, někdy i v době kojení (zvláště při plném kojení v důsledku hyperprolaktinémie) a v klimakteriu. 

Poruchy intenzity menstruačního krvácení se projevují buď hypomenoreou (slabé krvácení či spotting), např. v důsledku Ashermannova syndromu, synechií v dutině děložní, nebo hypermenoreou (silné krvácení) až menoragií (krvácení extrémně silné, i s kusy krevních koagul). Příčinou může být extragenitální systémové onemocnění (hemoragická diatéza, porucha štítné žlázy, městnání v malé pánvi, hypertenze, nedostatek vitaminu C a B, antikoagulační léčba atd.), častěji jde o organické změny uterinního původu (endometriální polyp, karcinom, submukózní či intramurálně rostoucí myom aj,) či tzv. funkční poruchy (nepravidelné stavba a odlučování endometria).

Hormonální změny mohou stát i za některými dalšími potížemi, spojenými s menstruačním cyklem, jako jsou bolestivá menstruace (dysmenorea) či premenstruační syndrom (PMS). Dysmenoreu rozlišujeme na primární (od počátku) a sekundární (získanou). Teorií etiologie primární dysmenorey je mnoho, nejaktuálnější a nejpravděpodobnější se jeví zjištění zvýšené hladiny prostaglandinů v endometriu a v menstruační tekutině, které způsobuje křečovité stahy myometria. K jejímu zvládnutí proto lze často s úspěchem použít blokátory syntézy prostaglandinů, zvláště inhibitory cyklooxygenázy, např. indometacin. Podmínkou úspěchu je včasné zahájení léčby, nejlépe alespoň dva dny před začátkem krvácení. Sekundární dysmenorea bývá častěji spíše důsledek jiného onemocnění, např. endometriózy, myomatózy, děložní hypoplazie. U některých žen může pokles koncentrace cirkulujících estrogenů indukovat tzv. menstruační migrénu.

Poměrně nesourodou skupinu příznaků tvoří tzv. premenstruační syndrom. Potíže spojené s PMS se vyskytují dle různých studií zhruba u 40–80 % žen, objevují se v druhé polovině cyklu, tedy po ovulaci, a trvají různě dlouhou dobu, obvykle 4–5 dní, ve výjimečných případech i 14 dní. V angloamerické literatuře bývá soubor příznaků rozdělen do čtyř skupin. Skupina A (anxiety – úzkost) zahrnuje úzkost, podrážděnost a nervové napětí. Do skupiny C (carbohydrate craving – chuť na sladké) patří neodolatelná chuť na sladkosti, zvýšená chuť k jídlu, bolesti hlavy, únava, případně i mdloby a závratě. Skupina H (hyperhydratace) se projevuje zadržováním vody v těle (otoky končetin, hmotnostní přírůstek, citlivost a napětí v prsech a v podbřišku, zvýšená plynatost atd.). Poslední skupina D (deprese) se vyznačuje nespavostí, zapomnětlivostí, sklonem k pláči, depresivní náladou a zmateností. Etiologie příznaků je nejasná, některé teorie zvažují souvislost s ustávající funkcí žlutého tělíska, jiné za příčinu pokládají zvýšenou premenstruační hladinu prolaktinu, změny v tvorbě prostaglandinů, subklinickou hypotyreózu, nedostatek vitaminu A a zinku aj.

Všechny výše uvedené poruchy cyklu lze léčit nebo alespoň zmírnit medikamentózně (např. kombinovanou hormonální antikoncepcí), bohužel ne vždy kauzálně, ale jen symptomaticky, případně chirurgicky (myom, endometrióza), dále za pomoci psychoterapie, fyzioterapie, užíváním doplňků stravy s obsahem vitaminů, stopových prvků, rostlinných extraktů aj. (magnesium, zinek, selen, vitamin B6, kalcium, isofl avony, brusinkový extrakt, mateří kašička apod.). Zvláště dysmenoreu a PMS lze zmírnit i vhodnou životosprávou a stravou (omezením alkoholu a kofeinu, především ve druhé polovině cyklu, aerobním cvičením atd.), popř. redukcí hmotnosti se změnou poměru tukové tkáně a svalů, nikoli však tzv. hladovými dietami, při kterých dochází i k redukci aktivní svalové hmoty.

Fyziologické změny v průběhu menstruačního cyklu mohou někdy vyvolávat dojem určitých patologií. Tak například pokud žena není uživatelkou hormonální antikoncepce a dochází k pravidelným změnám hormonálních hladin, projevuje se to navenek i změnou kvality poševní sliznice a poševního sekretu. Mnohé ženy po vysazení hormonální antikoncepce přicházejí do ordinace s podezřením na zánět či vaginální infekci z důvodu výtoku z pochvy. Jde však o jev naprosto fyziologický, kdy se v první polovině cyklu pod vlivem narůstající hladiny estrogenů mění hlen děložního hrdla z bělavého, netažného a hustšího do tažného, řídkého, až konzistence vaječného bílku či olejovité tekutiny. Tato změna je přitom pouze příznakem, že vše je tak, jak má být, že hormonální funkce vaječníků je správná a dochází k dozrávání vajíčka. V poovulačním období se s poklesem produkce estrogenů a pod vlivem progesteronu hlen opět stává vazký, netažný a hustý, někdy až jako by zcela vymizí. Poševní sliznice a její bakteriální mikrofl óra je rovněž závislá na přítomnosti estrogenů. Pod jejich vlivem je sliznice vícevrstvá, odolnější, je podněcována k tvorbě a ukládání zásob glykogenu, který slouží jako substrát pro laktobacily, chránící sliznici před osídlením patogenními mikroorganismy. V případě hypoestrinních (kojení, dlouhodobé užívání gestagenní antikoncepce, menopauza atd.) či jiných stavů narušujících její integritu (opakované a časté antibiotické kúry, chemoterapie, diabetes mellitus atd.) se sliznice stává křehčí a zranitelnější, mění se její pH a poševní prostředí se stává nepříznivým pro udržení a růst kolonií probiotických (zdraví člověka prospěšných) bakteriálních kmenů.

KLIMAKTERIUM, MENOPAUZA A SENIUM

Klimakterium neboli přechod je obdobím přechodu z reprodukčního období do fáze reprodukčního klidu. Vyčerpáním zásoby vajíček schopných dozrávání se žena dostává do stavu poměrně drastických, náhlých změn hormonálních hladin. Již z výše uvedeného je patrno, že prakticky veškerá steroidogenní produkce probíhá v buňkách zrajících folikulů a následně ve žlutém tělísku. Ženský organismus na to reaguje různě. Blížící se menopauza, tj. poslední menstruace v životě ženy, která v našich podmínkách obvykle nastává mezi 49. až 51. rokem života, se většinou ohlašuje dopředu, nejdříve nepravidelnostmi v menstruačním krvácení. Zpočátku dochází spíše k selhávání funkce corpus luteum a zkracování cyklu, především na úkor luteální fáze, následovaném prodlužováním cyklu s anovulací a oligomenoreou až k nástupu amenorey. Na pokles estrogenní produkce ovariem reaguje hypofýza zvýšeným výdejem FSH, často doprovázeným návaly horka a potu. Tímto mechanismem se někdy podaří ovarium ještě probudit k činnosti a produkce hormonů se opět na kratší či delší dobu objeví. Jestliže se ale od poslední menstruace do jednoho roku žádná další již nedostaví, lze říci, že šlo o poslední menstruaci v životě ženy. Toto datum označujeme pojmem menopauza. Jedná se o jev zcela fyziologický. Samotné klimakterium tedy není nemoc, i když změny s ním spojené mohou někdy vyvolat značné obtíže a být i příčinou onemocnění.

Ženský organismus reaguje na změny spojené s klimakteriem odlišně. Asi jedna třetina žen téměř nepozná, že se něco změnilo, pouze ustane menstruační cyklus. U další třetiny se objevují doprovodné příznaky mírného a u poslední třetiny vážnějšího charakteru. Jako první se ohlašují tzv. akutní klimakterické příznaky, tj. vegetativní klimakterický syndrom, projevující se navenek návaly horka a potu, paresteziemi, nervozitou, zvýšenou únavou, nespavostí, náladovostí, psychickou labilitou apod. Tyto příznaky se mohou projevovat již několik let před menopauzou a přetrvávají rovněž několik let po ní. Při dlouhodobějším nedostatku estrogenů, většinou několik týdnů až měsíců i let po menopauze, se objevují tzv. subakutní klimakterické potíže, tzv. organický syndrom. Zde si můžeme velice dobře uvědomit, které tkáně a orgány jsou závislé na účinku ženských pohlavních hormonů, zvláště estrogenů. Jejich nedostatek se projevuje například atrofi zací poševní sliznice, která se tak stává křehčí, zranitelnější, sušší, se sníženou lubrikací. Estrogenové receptory se ale nacházejí i v mnoha extragenitálních tkáních. Pokles estrogenní produkce se tak projevuje rovněž atrofi zací tkání dutiny nosní, ústní, oka, močové trubice a trigona močového měchýře, kůže a kožních adnex. Kůže například ztrácí pružnost, je málo hydratovaná, zvýšeně se tvoří vrásky, vypadávají vlasy a objevuje se lomivost nehtů; sliznice nosu, oka a dutiny ústní vysychají, může docházet k pálení očí až k pocitu jako by písku v oku, či k projevům atrofi cké rinitidy apod. Při ještě dlouhodobějším chybění estrogenů se objevuje tzv. chronický, jinak též nazývaný metabolický klimakterický syndrom. Zatímco projevy akutního klimakterického syndromu jsou většinou jasně patrny a zdánlivě mohou vypadat nebezpečně, většinou život spíše jen komplikují a doopravdy větší nebezpečí nepředstavují. Největším rizikem pro zdraví jsou právě chronické změny, které jsou na první pohled nejméně patrny. Jedná se o zvýšené riziko osteo porózy, aterosklerózy, infarktu myokardu a centrální mozkové příhody. Estrogeny totiž aktivně zasahují do metabolismu kosti a vápníku, metabolismu cholesterolu atd.

Klimakterická medicína se tak stává multioborovou záležitostí. Zde je důležité uvědomit si spojitost s ženskými pohlavními steroidy a nebát se včas aplikovat patřičnou a adekvátní léčbu. K dispozici máme celou řadu přípravků určených k hormonální substituční léčbě, jakož i přípravků z kategorie doplňků stravy s obsahem mateří kašičky, fytoestrogenů, minerálů a jiných přírodních látek, napomáhajících zvládnutí obtíží spojených s klimakteriem.

V postmenopauze dochází k výraznému poklesu koncentrace estradiolu a estronu, i když určitá minimální produkce v ovariu nadále přetrvává. Je to například patrno na koncentracích estradiolu u žen v postmenopauze s ovarii in situ, dosahujících hodnoty kolem 15 pg/ml, zatímco u žen po bilaterální ovarektomii bývají koncentrace obvykle < 10 pg/ml. V dřívějších dobách se předpokládalo, že ovaria v postmenopauze a v seniu jsou pro ženu již zcela zbytečná a nebyly ojedinělé případy preventivně ovarektomovaných žen v souvislosti s jiným operačním zákrokem, např. s hysterektomií. Postupné zjištění určité ovariální aktivity v postmenopauze přineslo spíše odklon od této metody, ovarektomie je čím dál častěji prováděna pouze za určitých podmínek zvýšeného rizika, zvl. karcinomu ovaria.

ZÁVĚR

Hormonální změny provázejí ženu od počátku nitroděložního života až do smrti. Účinky pohlavních ženských steroidů zdaleka přesahují pouze reprodukční systém a dotýkají se celého organismu včetně psychiky. Správná souhra regulačních mechanismů a hormonálních hladin je proto pro fungování organismu ženy velice významná. Uvedený přehledový článek neumožňuje svým pojetím věnovat širší prostor jednotlivým obdobím či patologiím, věříme však, že i jejich nástin čtenáři umožnil získat alespoň stručný náhled na tuto složitou problematiku.

LITERATURA

1. Zvěřina J. Sexuologie nejen pro lékaře. Brno: CERM, 2003, 287 s.

2. Stárka L, Zamrazil V, et al. Základy klinické endokrinologie. 2.vyd. Praha: Maxdorf, 2010, 384 s.

3. Weiss P, et al. Sexuologie. Praha: Grada, 2010, 744 s.

4. Lisá L, et al. Poruchy sexuální diferenciace. Praha: Maxdorf, 2001, 281 s.

5. Citterbart K. Gynekologie. Praha: Galén, 2001, 277 s.

6. Roztočil A. Moderní gynekologie. Praha: Grada, 2011, 508 s.

7. Martius G, Novotny A. Gynekologie, Geburtshilfe und Neonatologie: Lehrbuch für Pfl egeberufe. Stuttgart: Kohlhammer W, 2006, 302 s.

8. Hořejší J. Rozdělení dětského věku. Reprodukční soustava u dětí a dospívajících. Vyšetřování v dětské gynekologii. Mod Gynek Porod 2001;10:399–405.

9. Skřenková J. Tělesné změny v dospívání. In: Šulová L, Fait T, Weiss P, et al. Výchova k sexuálně reprodukčnímu zdraví. Praha: Maxdorf, 2011:91–100.

10. Teslík L. Krvácení z rodidel v klidovém období. Mod Gynek Porod 2001;10:426–428.

11. Ferin M, Jewelewicz R, Warren M. Menstruační cyklus. Praha: Grada, 1997, 283 s..

12. Acharya SV, Gopal RA, Menon PS, et al. A rare case of central precocious puberty due to hypothalamic hamartoma diagnosed in utero. Endocrine Practice 2009;15:1–23.

13. Kakarla N, Bradshaw KD. Disorders of puberta development: precocious puberty. Semin Reprod Med 2003;21: 339–352.

14. Perry RJ, Farquharson C, Ahmed SF. The role of sex steroids in controlling pubertal growth. Clin Endocrinol 2008;68:4–15.

15. Welt CK. Primary ovarian insuffi ciency: a more accurate term for premature ovarian failure. Clin Endocrinol 2008;68:499–509.

16. Hynková M, Hynek K. Menstruační cyklus a jeho poruchy u dívek. Mod Gynek Porod 2001;10:419–423.

17. Hoffman ER, Zerwas SC, Bulik CM. Reproductive issues in anorexia nervosa. Expert Rev Obstet Gynecol 2011;6:403–414.

18. Tsilchorozidou T, Overton C, Conway GS. The pathophysiology of polycystic ovary syndrome. Clin Endocrinol 2004;60:1–17.

19. Fraser IS, Critchley HOD, Broder M, Munro MG. The FIGO recommendations on terminologies and definitions for normal and abnormal sterine bleeding. Semin Reprod Med 2011;29:383–390.

20. Ely JW, Kennedy CM, Clark EC, Bowdler NC. Abnormal uterine bleeding: a management algorithm. J Am Board Fam Med 2006;19:590–602.

21. Kolařík D, Halaška M, Feyereisl J. Repetitorium – Gynekologie. 2. aktual. vyd. Praha: Maxdorf, 2011, 1068 s.

22. Fait T. Klimakterická medicína. Praha: Maxdorf, 2006, 103 s.

23. Quint EH, Smith YR. Abnormal uterine bleeding in adolescents. J Midwifery Wom Health 2003;48:186–191.

24. Young SL, Lessey BA. Progesterone function in human endometrium: clinical oerspectives. Semin Reprod Med 2010; 28:5–16.

25. Koryntová D, Čepický P. Luteální insufi cience a LUF. Mod Gynek Porod 2002;11:531–533.

26. Čepický P, Líbalová Z. „Menstruační“ bagately. Mod Gynek Porod 2007;16:268–275.

27. French L. Dysmenorrhea. Am Pham Physician 2005;71: 285–291.

28. Kolářová M. Bolestivá menstruace I. Praha: Triton, 2003, 96 s.

29. Pray WS. Menstrual discomfort. In: Nonprescription Product Therapeutics. 1st ed. Baltimore, Md: Lippincott Williams & Wilkins; 1999.

30. Kaur G, Gonsalves L, Thacker HL. Premenstrual dysphoric disorder: a review for the treating practicioner. Clev Clin J Med 2004;71:303–318.

31. Shannon MM. Plodnost, cykly, výživa. Bratislava: LPP, 1998:148 s.; www.lpp.sk.

32. Bertone-Johnson ER, Hankinson SE, Bendich A, et al. Calcium and vitamin D intake and risk of incident premenstrual syndrome. Arch Intern Med 2005;104:1246–1252.

33. Turčan P. Včelí produkty. In: Fait T, Slíva J, et al. Volně prodejné přípravky v gynekologii. Podrobný průvodce pro lékaře a farmaceuty. Praha: Maxdorf, 2011:36–45.

34. Unzeitig V. Vulvovaginální diskomfort. In: Fait T, Dvořák V, Skřivánek A, et al. Almanach ambulantní gynekologie. Praha: Maxdorf, 2009:84–90.

35. Turčan P. Vaginální dysmikrobie. In: Fait T, Slíva J, et al. Volně prodejné přípravky v gynekologii. Praha: Maxdorf, 2011:58–71.

36. Mašata J, Jedličková A, et al. Infekce v gynekologii. Praha: Maxdorf, 2006, 154 s.

37. Turčan P. Nové možnosti v léčbě bakteriální vaginózy a vaginálního dyskomfortu. Prakt Lékaren 2011;7:208–211.

38. Donát J. Perimenopauza. Praha: DoMeNa, 2001, 160 s.

39. Rapkin AJ, Winer SA. Premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder: quality of life and burden of illnes. Expert Rev Pharmacoeconom Outcom Res 2009;9:157–170.

40. Donát J. Postemopauza. Estrogenní deficit v klinické praxi. Praha: DoMeNa, 2003, 184 s.

41. Turčan P. Včelí produkty a jejich místo v klimakterické medicíně. Klimakter Med 2011;16:14–18.

42. Barclay L. Isofl avones may reduce insomnia symptoms in postmenopausal women. Menopause 2011;18:178–184.

43. Slíva J. Fytoestrogeny – sója, jetel. In: Fait T, Slíva J, et al. Volně prodejné přípravky v gynekologii. Praha: Maxdorf, 2011:12–27.

Zdroj: Medicína po promoci