Zdraví a ekonomický růst

Hospodářská komora ČR a Advance Healthcare Management Institute uspořádaly 25. dubna 2022 konferenci Zdraví a ekonomický růst. Z obsáhlého programu, který vyplnil téměř celé odpoledne, vybíráme podstatné informace a prezentace.

Hledisko Hospodářské komory

Konferenci a důvod jejího pořádání uvedl prezident Hospodářské komory ČR Ing. Vladimír Dlouhý. „Dlouhodobé financování zdravotní péče Hospodářskou komoru, všechny její členy a podnikatele, mimořádně zajímá. Jsme zemí, která není extrémně daňově zatížena, ale v rámci zemí OECD je na třetím až čtvrtém místě, co se týče relativní výše odvodu na zdravotní a sociální pojištění,“ řekl Ing. Dlouhý. Konkrétně 75 % finančního objemu přichází od zaměstnavatelů, proto by měli být více zapojeni do diskuse o prioritách a směřování českého zdravotnictví. Do rozpočtu na zdravotní péči před pandemií směřovalo 7,5 % hrubého domácího produktu (HDP), průměr EU činí kolem 10 %. V pandemii se rozdíly mezi ČR a EU zmírnily, ale nelze očekávat, že půjde o setrvalý stav. V budoucnosti se bude prohlubovat propast mezi příjmy a výdaji zdravotního systému. Podle dat ÚZIS by tento rozdíl mohl v roce 2030 činit 90 miliard korun v cenách roku 2018, což při současné inflaci nedává předpoklad jakékoli aproximativní predikce.

Zdravá pracovní síla

Na trhu práce je velmi napjatá situace. V České republice chybí práceschopná populace. Existují studie, podle nichž by se při dobré zdravotní péči a správném životním stylu mohli šedesátníci cítit jako lidé v padesáti letech. V nejbližší době bude nutné řešit otázku věku při odchodu do starobního důchodu. Prodlužování produktivního věku se nemůže týkat všech profesí. Pozdější odchod do důchodu je však podmíněn dobrým zdravotním stavem. Náklady na zdravotní péči seniorů jsou obrovské a stále porostou. Investice do zdraví je tak jednou z nejlepších příležitostí k investování, protože multiplikační efekt a návratnost patří k nejvyšším. Zdravotní péče je v České republice na vysoké úrovni, ale prevence je dlouhodobě podceňována a podfinancována. Je nutné rozvíjet preventivní programy, které splňují požadavky na nákladovou efektivitu a přinášejí dokumentovatelné výsledky. Nemocnost v ČR spotřebuje podle odhadů WHO až 14 % HDP. Práceschopnost by měla být důležitým indikátorem kvality života a úspěšnosti zdravotního systému, uzavřel Vladimír Dlouhý.

Recept na prosperitu

Thomas London (McKinsey Global Institute) vyčíslil, jak výhodná je investice do zdraví/prevence, kterou nazval receptem na prosperitu. Za posledních 80 let se naděje na dožití prodloužila o 20 let. Delší věk však neznamená žít déle ve zdraví. Češi oproti průměru EU žijí téměř o tři roky déle v neuspokojivém zdravotním stavu, přičemž v posledních letech (před pandemií) se průměrná doba dožití obyvatel ČR (79 let) přiblížila evropskému průměru. V Česku připadá většina (62 %) ztracených let života v důsledku špatného zdraví na populaci v produktivním věku, což má za následek ztrátu hospodářského výkonu zhruba ve výši 700 miliard korun (podle roku 2017). Celkem 72 % příležitostí ke zlepšení zdravotního stavu spočívá ve známých intervencích zaměřených na prevenci a změnu životosprávy. Potenciální nárůst HDP by byl v ČR obzvláště výrazný: 840 miliard, tj. 0,7 % dodatečného nárůstu. Každá koruna investovaná do zlepšení zdravotního stavu má ekonomický přínos 1,7 Kč. Nejvýznamněji by přispěla větší účast populace na pracovním trhu. Potenciální HDP by mohl být v roce 2040 o 14 % vyšší. Změna si však vyžádá posun v přemýšlení o zdraví v kontextu zdravotní péče, a to jak na kolektivní, tak na individuální úrovni. Společnost by měla usilovat například o zlepšení životního prostředí, ochranu zdraví při práci, jednotliví lidé by měli mít zodpovědnější přístup ke svému zdraví.

K postupným krokům bude patřit ujasnění priorit, subjektů zodpovědných za konkrétní intervence a informačních zdrojů. Na příkladu obezity ve Velké Británii Thomas London ukázal, že nejefektivnějším opatřením je snížení velikosti porcí a významnou roli hrají školy, nejdražším oborem na snížení DALY (ztracených let života v důsledku nemoci) je pak zdravotnictví.

Prioritní roli ve zlepšení zdravotního stavu obyvatelstva má primární péče. Úspěšné systémy zdravotní péče pak mají tyto znaky:

• konsolidace primární péče do multidisciplinárních skupinových praxí,
• zavedení a monitorování postupů péče založené na faktech a důkazech,
• důraz na vysoce rizikové pacienty,
• vypracování a realizace plánu péče,
• aktivní řízení přechodu pacienta mezi poskytovateli,
• zlepšování a diverzifikace přístupu ke zdravotní péči, využívání telemedicíny,
• investice do vzdělávání pacientů a sebeřízení,
• kombinace několika motivačních mechanismů financování,
• odpovědnost obyvatelstva,
• výsledky – klinické a zkušenosti,
• efektivita napříč jednotlivými cestami péče.

Zlepšení zdravotního stavu českého obyvatelstva z ekonomického pohledu

Doktor Pavel Hroboň (Advance HealthCare Management Institute) pak zasadil fakta z předchozí prezentace do české reality. „Zdravotnictví není jen nákladovou položkou, zlepšení zdravotního stavu dokáže být významným tahounem růstu ekonomiky,“ řekl Hroboň. Tento fakt je obzvláště důležitý pro Českou republiku v situaci nedostatku pracovní síly, který bude prohlouben stárnutím obyvatelstva. Cílem by mělo být prodloužit dobu práceschopnosti.

Zdravotní stav obyvatelstva můžeme zlepšit:

• významně větší pozorností věnovanou životnímu stylu,
• posílením prevence v rámci zdravotního systému,
• investicemi do moderních technologií a organizace péče.

Nákladová efektivita investice do zdraví

V současnosti se započítávají náklady a úspory v systému veřejného zdravotního pojištění a dopad léčby/prevence na zdravotní stav. Výsledkem je cena za získaný rok života v plném zdraví.

Bohužel se do nákladové efektivity nezapočítávají náklady a úspory dalších veřejných rozpočtů, zejména v sociální oblasti, a náklady na neformální pečovatele a ztracenou produkci nemocných i pečujících, přestože většina ztracených let kvalitního života připadá na obyvatele v produktivním věku.

„Nemáme tedy ideální data, a ta nebudeme mít do té doby, než tato kritéria začneme používat,“ dodal Pavel Hroboň.

Pro zlepšení zdravotního stavu je důležitá změna životního stylu

Ke zlepšení přispěje využívání smysluplných regulací, pro něž již existují příklady v zahraničí nebo nákladové studie. Nedílnou součástí je zvýšení zdravotní gramotnosti. Byla provedena studie, která srovnávala osm evropských zemí, a Česko zůstalo na předposlední příčce. Zde hraje podstatnou roli nejen edukace ve zdravotnictví, ale také ve školství. Obě odvětví mají vzdělávání ke zdravému životnímu stylu „v popisu práce“, ale zdravotnictví je zahlceno i mnoha nemedicínskými agendami, takže na smysluplnou informovanost času nezbývá.

Jak vyplynulo z následné diskuse, řešením by mohli být profesionální zdravotničtí edukátoři, s nimiž jsou již v blízkém zahraničí dobré zkušenosti. Bohužel, školské osnovy výchovy ke zdraví neprocházejí oponenturou lékařů, natož odborných společností.

K podpoře změny názoru většiny společnosti by bylo vhodné využít poznatků behaviorální ekonomie. Mimořádně významná je role zaměstnavatelů.

Role zdravotnictví v prevenci

Česká republika je poměrně úspěšná v onkologických screeningových programech. V dalších oblastech by významně pomohlo vyšší propojení poskytování zdravotní léčebné péče s prevencí. Efektivní by byla úhrada nákladově efektivních intervencí (například odvykání od kouření) zdravotními pojišťovnami. Problémem je počet poskytovatelů, kteří mají kapacitu se této problematice věnovat.

Jak můžeme efektivněji léčit?

Komplexní a důsledná péče o pacienty s významnými rizikovými faktory a/nebo již počínajícími chronickými nemocemi je efektivnější než léčba rozvinutých stadií. Zdravotní pojišťovny by měly zohlednit integraci péče, správné postupy a dobrý léčebný/preventivní výsledek.

V nedávné době byl investován značný objem finančních prostředků do zdravotnictví, a to nejen na zvládání pandemie covidu‑19, ale i v předpandemické době, což bylo umožněno ekonomickým růstem v ČR. V blízké budoucnosti nelze takovou situaci očekávat, ale bylo by chybou zastavit příliv nákladově efektivních technologií do zdravotnictví.

Zdravotní pojišťovny by měly sledovat zdravotní stav obyvatelstva a jeho zdravotní rizika a podporovat projekty ke zlepšení, a to nejen v horizontu roku či dvou let, ale z dlouhodobého hlediska. Teprve v řádu desítek let se pojišťovnám jejich investice do lepší péče/prevence se zúročením vrátí.

Inovativní léky a technologie ve zlepšování zdravotního stavu obyvatel ČR

Profesor Michal Vrablík, předseda České společnosti pro aterosklerózu, upozornil, že i přes značné pokroky v kardiovaskulární prevenci a pokles úmrtnosti na kardiovaskulární onemocnění (KVO) jsou tato onemocnění nejčastější příčinou úmrtí v ČR. Na KVO umírá 43 % českých mužů a více než 55 % žen. Česko má dvojnásobnou kardiovaskulární mortalitu než (některé) západoevropské země (European Heart Journal, 2021).

Délka života se sice prodlužuje – současní čeští muži se dožívají průměrně 76,1 roku a ženy 81,9 roku (ÚZIS, 2018), ale délka života v nemoci je v ČR výrazně delší než ve srovnatelných zemích (čtvrtina života v nemoci).

Historicky je prokázáno, že snížení koncentrací cholesterolu vede ke zlepšení zdraví celé populace, ale více než 80 % české dospělé populace má vyšší než optimální koncentraci cholesterolu, která je stratifikována podle kardiovaskulárního rizika. U pacientů po infarktu myokardu má optimální koncentraci LDL‑cholesterolu méně než 15 % nemocných. Moderní kombinační terapie může většinu nemocných k optimálním (cílovým) hodnotám přivést, ale stále trvají limitace úhrady, distribuce moderních terapií v centrech není z populačního pohledu optimální.

Významnou bariéru představují podmínky úhrady inhibitorů PCSK9 (proprotein konvertáza subtilisin/kexin typu 9), jimiž lze dosáhnout cílových parametrů (v kombinaci se statiny, resp. ezetimibem) u naprosté většiny pacientů.

Vstup inovací na trh

Daniel Hodyc rozebral význam inovativních technologií pro rozvoj zdravotnictví.

Nové technologie vstupující do existujícího klasifikačního systému hospitalizovaných pacientů DRG způsobí poskytovatelům často finanční ztrátu. V některých případech vyšší náklady kompenzuje úspora v délce hospitalizace nebo operace, což není příliš časté, a posouzení přínosu vyžaduje standardizaci péče. Častěji než úsporu přinášejí nové technologie vyšší kvalitu péče a méně komplikací, což se poskytovatelům vyplatí jen v případě, že komplikace nejsou v systému DRG kompenzovány; ve stávajícím úhradovém systému tomu tak spíše není.

Dodatečným výnosem může být bonifikace zohledňující výsledky měření kvality péče (nižší mortalita, lepší pooperační průběh apod.).

Prokázat efekt však vyžaduje čas a řešením může být dočasná úhrada inovativní technologie.

Co je potřeba pro zajištění dlouhodobě udržitelného vstupu inovací v akutní lůžkové péči?

• Především urychlit proces registrace, zohlednění v klasifikaci a číselnících, za což je zodpovědné Ministerstvo zdravotnictví.
• Umožnit novým technologiím v rámci hospitalizačního případu realizovat svůj potenciál, tedy standardizace a klinické protokoly (úkol pro nemocnice).
• Vytvořit nástroje, které umožní prokázání dopadu nové technologie na (Kancelář zdravotního pojištění).
• Vytvářet inovativní kontrakty, které zainteresují nemocnice na posthospitalizační péči (zdravotní pojišťovny).
• Implementovat po vzoru okolních zemí systém dočasných plateb za inovativní technologie (MZČR).
• Kontinuálně vyvíjet DRG systém tak, aby dobře zohledňoval změny v praxi (ÚZIS).

Diskuse

Bouřlivé diskuse se zúčastnili panelisté: ministr zdravotnictví Vlastimil Válek, předseda výboru pro zdravotnictví Senátu ČR Roman Kraus, předseda Sdružení praktických lékařů Petr Šonka, ředitel VZP Zdeněk Kabátek, člen zdravotní sekce SZP Václav Janalík, Pavel Hroboň.

Hlavním tématem debaty byla prevence a její dostupnost. Nejdůležitější roli ve správně fungující prevenci mají praktičtí lékaři, proto se k této problematice vyjádřil Petr Šonka: „Praktici si jsou vědomi toho, že prevence je – nebo by měla být – vedle kurativy jejich hlavní pracovní náplní. Nikdo, ani ekonomové, ani odbory však neřeší, že praktický lékař se až polovinu své pracovní doby nevěnuje medicíně. V současné době jednáme s ministerstvem, abychom neprováděli vstupní a výstupní zaměstnanecké prohlídky u méně rizikových profesí, tedy u kategorie I a II. Tím bychom získali čas pro prevenci. Kromě standardních preventivních programů se věnujeme onkologické prevenci. V současnosti provádíme kolorektální screening, rozbíhá se screening karcinomu plic. Věnujeme se časnému záchytu demence a jednáme o osteoporóze – jejímu časnému záchytu a péči o pacienty s ostroporózou. Přestože za sebou máme dva kovidové roky, kdy byla péče významně ovlivněna pandemií, propad preventivních prohlídek nebyl významný, a jakmile to situace dovolila, praktičtí lékaři se snažili co nejdříve prevenci dohnat. Při dohodovacím řízení žádali praktičtí lékaři navýšení úhrad u screeningů. Problém máme s počtem praktických lékařů, potřebujeme navýšit počet rezidenčních míst, abychom mohli vyškolit více zájemců o praktické lékařství.“

Všichni účastníci diskuse se shodli, že prevence s cílem zlepšit zdravotní stav populace je jediným schůdným způsobem udržitelnosti financování nejen českého zdravotnictví, ale i chodu ekonomiky České republiky.