Závislosti v ordinaci praktického lékaře

Pacienti se závislostí na návykových látkách se často ocitají v ordinaci praktického lékaře. Strategie přístupu k nim a ke kuřákům tabáku v primární péči je pak integrální součástí péče praktika o tyto pacienty.

Praktičtí lékaři prokazují vysokou senzibilitu k suspekci či detekci různých závislostí, které jsou v MKN‑10 obsaženy pod diagnózami F10–19. Vychází to samozřejmě z úzkého vztahu lékař–pacient, četnějších kontaktů s pacientem či případně členy rodiny v průběhu roku, a tedy i potenciálně nejefektivnějšího monitorování změn v chování pacienta.

Již při první suspekci na závislosti je vhodný následující management vyšetření:

anamnéza obecná + zaměřená na závislosti, aktuální somatický a psychický stav,

laboratorní vyšetření (biochemické, sérologické, hematologické, popř. toxikologické),

zhodnocení momentální sociální situace a její změny v čase,

podle potřeby následné konsiliární vyšetření či specializovaná péče.

Zvýšenou pozornost ve farmakologické anamnéze věnujeme lékům s potenciálem k závislosti – tedy lékům s obsahem opioidů (analgetika, antitusika – např. kodein), sedativ a hypnotik či stimulancií (např. efedrin nebo pseudoefedrin). Kromě těchto látek bývají zneužívány i jiné léky, ale v tom případě mluvíme o „zneužívání látek nevyvolávajících závislost“. Empirie klinické praxe ukazuje, že často dochází ke kombinování zneužívání léků (např. ze skupiny benzodiazepinů) a alkoholu nebo jiných drog. To pak vede k netypickým obrazům a komplikovaným odvykacím stavům.

Při všech protidrogových intervencích uplatníme následující principy:

neztratit kontakt s problémovým uživatelem drog či jeho příbuznými (ne však za cenu udržování, či dokonce podpory jeho chování);

vyhnout se konfrontačnímu postoji k problémovému uživateli drog – proces změny může trvat i několik let;

osobám blízkým pacientovi pomáháme znovu zaujmout důležité místo v působení na jeho problémové chování;

pomáháme rodičům pacienta od pocitů viny (např. „hodně v tom hraje roli genetika a okolnosti, které nemůžeme zcela ovlivnit“);

odsuzující postoj lékaře k drogám pacient vycítí, a to může vyvolávat ještě větší odpor vůči řešení problémů.

U pacientů závislých na opioidech je vhodné aplikovat i substituční léčbu, která má tyto indikace a kontraindikace:

Indikace pro substituční léčbu pro diagnózy F11 dle MKN‑10.

K případům podporujícím přednostní zařazení do substituční léčby počítáme graviditu, HIV pozitivitu, akutní nebo chronickou formu některého typu virové hepatitidy.

Ke kontraindikacím substituční léčby patří akutní intoxikace alkoholem nebo probíhající léčba inhibitory MAO a období 14 dnů po jejím ukončení.

Relativní kontraindikace substituční léčby hodnotíme individuálně:

převažující závislost jiného než opioidového typu,

zneužívání substitučního programu v anamnéze (např. prodej substituční látky na nelegálním trhu, distribuce návykových látek klientům substitučního programu atd.),

neschopnost přestat užívat nelegální opioidy navzdory dostatečně vysoké dávce substituční látky,

závažná respirační insuficience nebo závažná hepatální onemocnění s nekompenzovanou poruchou hepatálních funkcí, či závažná renální onemocnění. ´

U každého pacienta při suspekci užívání omamných látek aplikujeme krátkou intervenci:

u pacienta experimentujícího s drogami – zdůrazníme, že drogy nejsou na hraní – v zásadě jde o rizikové chování s možným nebezpečným vývojem. V případě výskytu závislosti v rodině upozorňujeme na genetická rizika a vyšší pravděpodobnost rozvoje závislosti:

varujeme před nebezpečím jednorázového užití drogy – skákání z okna, pod auto apod.

upozorňujeme na rozvoj nevýhodného zájmu a pravděpodobný rozvoj konkrétních problémů souvisejících s braním drogy – nabídneme kontrolní návštěvu jako projev důvěry a empatie, kdy je možné případně požádat i o odběr vzorků na zjištění přítomnosti metabolitů drog

u pacienta problémově užívajícího drogy – toto jednání je často již zjevné při prvním kontaktu a pacient lékaři sám problém přiznává nebo se lékař o problému dovídá od příbuzných pacienta. Problémové užívání drog vyžaduje specializovanou léčbu. Praktický lékař může k léčbě motivovat, odesílat a pacienta v jeho úsilí podporovat. Pokud pacient zaujme odmítavý postoj, nenecháme se odradit – nerozhodnost je u pacientů častá. Krátká intervence na pacienta působí, i když nemusí pozitivně reagovat okamžitě – při opakovaném působení se možná rozhodne pro změnu. Rekapitulujeme jeho zjištěné problémy a dáváme je do souvislosti s drogou, pomáháme pacientovi, aby si tuto souvislost uvědomil: „Z toho, co o vás vím, jasně vyplývá, že máte problémy, které souvisejí s vaším braním drog. Vnímáte tuto přímou souvislost?“ (Když ne, odpovídáme jasně a poukazujeme na jednotlivé symptomy.)

u pacienta závislého na drogách – odesíláme přímo do specializované péče. Pacient má splňovat diagnostická kritéria pro závislost podle MKN‑10 (přítomnost alespoň 3 symptomů z následujících v průběhu posledního 1 roku):

silná touha nebo puzení užívat látku

potíže v kontrole užívání látky, a to ať jde o začátek, ukončení nebo množství látky

somatický odvykací stav, ke kterému dochází při vysazení látky a po opakovaném nebo nadměrném užívání vysokých dávek této látky

tolerance jako vyžadování vyšších dávek látky za účelem dosažení účinků původně vyvolaných nižšími dávkami

zanedbávání jiných potěšení a zájmů ve prospěch užívané látky; zároveň zvýšené množství času k získání, užívání látky a zotavení se z jejích účinků

pokračování v užívání přes prokazatelné škodlivé následky (fyzické, psychické i sociální)

Strategie přístupu ke kuřákům tabáku v primární péči

Obecným základním přístupem k pacientovi je kvalitní anamnéza (viz schéma).

Závislost na tabáku zahrnuje jednak psychosociální a behaviorální závislost (spojení kouření s určitými podněty) a jednak biologickou závislost na nikotinu, která se vyskytuje u cca 70 % kuřáků tabáku. Neexistuje však přesná hranice oddělující tyto dvě složky závislosti. Psychosociální a behaviorální se v různé míře projevuje prakticky u všech kuřáků.

Pro rychlou diagnostiku biologické závislosti na nikotinu může sloužit šest otázek „Fagerströmova testu závislosti na nikotinu“ nebo postačí i klíčová otázka: „Jak brzy po probuzení máte potřebu si cigaretu zapálit?“ V případě, že do hodiny, je kuřák nepochybně na nikotinu závislý. Nikotin má totiž poločas rozpadu cca 2 hodiny, a tedy kuřák závislý na nikotinu kouří denně většinou 10 a více cigaret.

Psychobehaviorální intervence spočívá ve snaze vést kuřáka tak, aby si předem připravil pro jednotlivé situace náhradní řešení. Nejčastější doba relapsů totiž bývá v průběhu prvních 3 měsíců, kdy by se měl kuřák vyhnout problematickým situacím, např. nepít kávu, nechodit do zakouřené restaurace, výrazně omezit alkohol. Na situace, jimž se vyhnout nemůže, by se měl také připravit: např. naučit se relaxovat jinak než s cigaretou, vypít sklenici vody nebo sníst ovoce, nosit s sebou kartáček na zuby a vyčistit si zuby po jídle místo cigarety.

Kuřák by měl pochopit, že aktivní změna životního stylu či prožívání dne je to, co každý do léčby musí vložit sám. Farmakoterapie především zabrání abstinenčním příznakům, ale nemůže nikoho odradit, aby sáhl po cigaretě – to bude vždy záležet na každém osobně. Nejefektivnější způsob léčby vzhledem k vynaloženému času a nákladům je strukturovaná krátká intervence – „metoda 5 P“(podle začátečních písmen). Je možné ji provádět v časovém rámci 3 až 5 minut podle pěti bodů: a) Ptát se – na kuřácký návyk při každé návštěvě, b) Poradit – jasně doporučit přestat kouřit tabák, c) Posoudit – ochotu přestat, d) Pomoci – s odvykáním kouření, e) Plánovat kontroly – ke zvyšování motivace či monitoring odvykání.

Zahájení farmakoterapie by mělo předcházet vysvětlení principu působení nikotinu formou vyplavení dopaminu v centru „libosti“ (nucleus accumbens) v mozku. Tím si kuřák uvědomí, že s každým potažením z cigarety, kterých za život absolvoval někdy i několik milionů, svůj mozek masivně ovlivňoval. To následně vede k porozumění vhodnosti nasazení účinné farmakoterapie. V současnosti máme k dispozici níže uvedené léky první linie – nejefektivnější vareniklin, dále nikotin a bupropion.

Vareniklin (Champix) – na recept, pojištovna nehradí.

Vareniklin je nový, vysoce selektivní parciální agonista acetylcholin‑nikotinových receptorů typu α4β2. Poskytuje nízkou až střední dopaminovou stimulaci, která snižuje abstinenční příznaky (agonistický účinek, částečně „imituje“ účinky cigarety a snižuje potřebu kouřit). Tato koncentrace je méně návyková než vysoké náhlé vyplavování dopaminu po inhalovaném nikotinu. Antagonistický vliv blokuje pocit odměny po nikotinu (vykouřená cigareta „tolik nechutná“) a je prevencí případného relapsu. Vareniklin je v současnosti nejefektivnějším lékem při odvykání kouření a zhruba ztrojnásobuje úspěšnost oproti placebu. Nejčastějším nežádoucím účinkem je mírná až střední nausea po spolknutí tablety. Vyskytuje se u 20 až 30 % pacientů a většinou spontánně odezní (může však trvat i několik týdnů). Pro její snížení je vhodné užívat vareniklin po jídle a zapít tablety alespoň 2 dcl vody. Právě kvůli nausee má vareniklin „startovní“ balení, kdy jsou pro 1. týden určeny slabší tablety (0,5 mg první 3 dny jen ráno, další 4 dny ráno a večer) a teprve ve 2. týdnu se užívá plná dávka, tedy 1 mg 2× denně. Dále se v malé míře vyskytují bolest hlavy, nespavost, deprese a neobvyklé sny. Vareniklin prakticky nemá lékové interakce – kolem 90 % se vylučuje v nezměněné podobě močí (kontraindikací by bylo těžké selhání ledvin) a nesouvisí s cytochromem P450. Kontraindikací je jedině hypersenzitivita na léčivou látku. Podávání v těhotenství se nedoporučuje. Náhradní terapie nikotinem – NTN (Nicorette, Niquitin) – volně prodejná bez receptu.

V ČR máme k dispozici žvýkačky, inhalátor a náplast. NTN zdvojnásobuje úspěšnost ve srovnání s placebem, účinnost jednotlivých forem se významně neliší, je tedy možná volba individuálně dle pacienta. Rozdíl je jen ve způsobu vstřebávání nikotinu: náplast uvolňuje nikotin kontinuálně, ale pomaleji než ostatní formy, které umožňují vnímat „peaky“ a moderování dávek podle okamžité potřeby. U silných kuřáků se doporučuje právě kombinace náplastí s některou z ostatních rychlých orálních forem. Terapie by měla trvat v plné dávce minimálně 8, spíše však 12 i více týdnů (kratší léčba než 8 týdnů už neznamená zdvojnásobení úspěšnosti). NTN lze doporučit při odvykání kouření u těhotných, nedospělých nebo pacientů s kardiovaskulárním onemocněním. Pro stanovení dávky substituce vycházíme ze skutečnosti, že se při kouření cigarety vstřebá kolem 1 až 3 mg nikotinu, bez ohledu na údaj o obsahu nikotinu na krabičce.

Bupropion SR (Zyban: pojištovna nehradí, Wellbutrin: částečně hradní pojištovna) – na recept.

Antidepresivum bupropion působí v mozku obdobným mechanismem jako nikotin – zvyšuje koncentraci noradrenalinu a dopaminu v synapsích. Obdobně jako u NTN zdvojnásobuje úspěšnost ve srovnání s placebem. Efektivita se příliš neliší podle míry závislosti kuřáka, historie jeho deprese nebo alkoholismu. Léčba trvá rovněž nejméně 8, spíše však 12 či více týdnů. Bupropion je u silných kuřáků vhodné kombinovat s některou z forem NTN, čímž se zvyšuje i efektivita. Kontraindikací jsou křečové stavy typu epilepsie, anorexie, bulimie či užívání některé psychiatrické medikace.

Seznamy poraden a center pro závislosti na tabáku jsou k dispozici na stránkách www.odvykanikoureni.cz nebo www.slzt.cz.

Zdroj: Medical Tribune