Závislost na tabáku je nemoc
EQUIPP je zkratka pro Europe QUItting: Progress and Pathways. O tomto projektu, v němž jde o snižování počtu lidí závislých na tabáku, a účasti či neúčasti České republiky v něm si MT povídala s MUDr. Alexandrou Kmeťovou z Centra pro závislé na tabáku III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. MUDr. Kmeťová nejen odpovídá na otázky, ale je i autorkou úvodních informací o problematice spojené s abusem tabáku v Evropě.
Užívání tabáku je i nadále nejrozšířenější preventabilní příčinou úmrtí a onemocnění v Evropské unii. Tabák zabíjí až 650 000 Evropanů každý rok – to je více než počet obyvatel Malty nebo Lucemburska.
Kouření způsobuje více zdravotních problémů než například abusus alkoholu, drog, vysoký krevní tlak, obezita nebo zvýšený cholesterol. V EU byly ekonomické náklady, jež společnosti způsobuje kouření, odhadnuty na 98 až 103 miliard eur v roce 2000 neboli kolem 1 % hrubého domácího produktu EU. Kouření představuje ztrátu 12 až 20 let života a způsobuje až 21 % úmrtí dle Světové zdravotnické organizace/ Evropské databáze kontroly tabáku a je hlavní příčinou úmrtí na karcinom, kardiovaskulární a plicní onemocnění. Kouření zabije polovinu celoživotních kuřáků, přičemž polovina z nich umírá ve středním věku (mezi 35 a 69 lety).
Odhadovaná prevalence denního kouření se v EU pohybuje kolem 28,6 % a i malé snížení tohoto čísla by mohlo vést ke snížení počtu kuřáků umírajících předčasně. Prevalence kouření je v tomto regionu obecně stabilizovaná nebo lehce klesá, nicméně mírně roste počet kouřících žen v některých východoevropských členských státech EU.
Kouření mladistvých je také významným problémem v některých evropských zemích a prevalence kuřáctví mezi evropskými školáky (ve věku 13 až 15) je 18 %, což je asi dvojnásobek průměrné globální prevalence v tomto věku. Děti začínají kouřit v mladším věku, a v některých členských státech je dokonce průměrný věk první cigarety odhadován na 11 let. Kouření tak zůstává i nadále hlavním problémem veřejného zdraví v rámci Evropy.
Kouření způsobuje obrovskou ekonomickou zátěž. Globální roční náklady na užívání tabáku odhaduje WHO na 500 miliard amerických dolarů. Tento údaj zahrnuje přímé výdaje na zdravotní péči, náhradu ušlého zisku a snížené produktivity a ostatní náklady. Léčba závislosti na tabáku nebo omezení kouření mají ekonomický i zdravotní přínos pro kuřáky a pozitiva i pro domácnosti kuřáků v důsledku odstranění pasivního kouření. Také legislativní ochrana před pasivním kouřením je spojena se zdravotními výhodami spolupracovníků kuřáků.
Před dvaceti lety bylo kouření považováno čistě za zlozvyk, nyní je WHO dle 10. verze Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN‑10) považuje za nemoc s číslem dg. F17: Poruchy duševní a poruchy chování způsobené užíváním tabáku.
Závislost na nikotinu je uvedena i v Diagnostickém a statistickém manuálu mentálních poruch (DSM‑IV‑TR 305.1020).
Dle odhadů WHO by 75 až 85 % kuřáků rádo přestalo a asi jedna třetina uskuteční nejméně tři vážné pokusy o odvykání. Bohužel méně než polovina z nich uspěje v zanechání kouření trvale před dosažením 60. roku života. Pokud někdo přestane kouřit bez pomoci, je to výborné. Pokud se mu to nedaří, měl by vyhledat pomoc – svou šanci na dlouhodobou abstinenci tak významně zvýší.
Služby pro léčbu závislosti na tabáku, jako jsou krátké intervence, behaviorální terapie, tiskové materiály, poskytování farmakoterapie či kombinovaná terapie jsou ekonomicky výhodné intervence. Léčba závislosti na tabáku pod vedením praktických lékařů je efektivní z hlediska vynaložených finančních prostředků a představuje dobrou „hodnotu“ za danou cenu.
Cenné intervence pro léčbu závislosti na tabáku mohou však poskytovat i ostatní lékaři, lékárníci, zubní lékaři a dentisté, zdravotní sestry, terapeuti. Například intervence u hospitalizovaných pacientů prokazatelně snižují rehospitalizace a celkovou mortalitu.
Paní doktorko, jaké dokumenty týkající se snižování abusu tabáku v rámci Evropy existují?
První mezinárodní smlouva týkající se veřejného zdraví, která přispěla ke změně vnímání veřejnosti ohledně potřeby předpisů na kontrolu škod způsobených tabákem, vstoupila v platnost v únoru 2005 a do října 2010 byla ve 172 zemích ratifikována. Rámcová úmluva o kontrole tabáku (FCTC, Framework Convention on Tobacco Control) vyžaduje, aby signatáři přijali komplexní právní předpisy, směřující mimo jiné k omezení expozice lidí pasivnímu kouření, ke zvýšení daní za tabákové výrobky, k omezení pašování, omezení reklamy na tabákové výrobky a zvýšení zdravotních varování na jejich balení.
Je důležité si uvědomit, že kouření je nemoc, kterou lze úspěšně léčit, a tento fakt by měl být v popředí debat o léčbě závislosti na tabáku. Článek 14 FCTC požaduje dostupnost léčby závislosti na tabáku v rámci zdravotních systémů. Podrobná doporučení, jak to udělat, byla vypracována pracovní skupinou národních expertů v zemích, které se již staly účastníky FCTC (= dohodu ratifikovaly). Zpráva EQUIPP hodnotí připravenost 20 evropských zemí (včetně Švýcarska a Česká republiky, které dosud neratifikovaly FCTC) přijmout potřebné právní předpisy a dle nich postupovat.
Jakým způsobem vznikl tento metodický postup?
Odborníci v každé z 20 zúčastněných zemí byli dotazováni od června do října 2010 a zjištěné informace byly ověřeny příslušnými odkazy (bylo‑li to možné).
Zprávy a doporučení pro jednotlivé země byly čerpány od respondentů a následně schváleny redakční skupinou. Obsahují řadu doporučení ke snížení prevalence kouření, založených na sumaci doporučení pro jednotlivé země, jež poskytli respondenti v kombinaci s doporučeními redakčních partnerů dle vlastních zkušeností a názorů.
Tato zpráva by měla být předmětem zájmu pro:
\\ zákonodárce, zejména v oblasti zdravotní politiky, odpovědné za evropskou, národní či regionální zdravotní péči \\ nevládní organizace (NGO) aktivní v oblasti kontroly tabáku \\ zdravotníky \\ pacientské organizace (např. v oblasti onkologie, kardiologie, plicních nemocí atd.)
\\ Na základě čeho byla vypracována? Na základě rešerší literatury, a to vyhledáváním v databázích PubMed, Cochrane a v dalších internetových zdrojích.
Dále pak byli dotazováni odborníci ve všech zúčastněných zemích, na něž se tato zpráva vztahuje. Rozhovory byly vedeny od června do října 2010 s využitím strukturovaného průvodce rozhovorem, nicméně byly zahrnuty i kvalitativní otázky s širším obsahem. Dotazovaní byli vybráni pro své znalosti a zkušenosti v oblasti odvykání kouření. Pokud to bylo možné, bylo dotazováno více zúčastněných stran, včetně nevládních organizací zapojených do léčby závislosti na tabáku, zdravotníků, zákonodárců a členů lokálních vlád.
Celkem bylo dotázáno 57 odborníků, tzn. průměrně tři v jednotlivé zemi. Věcné informace byly ověřeny včetně odpovídajících referencí, bylo‑li to možné. Každá zpráva specifická pro danou zemi byla prozkoumána a následně odsouhlasena dotazovanými odborníky, proto zahrnuje i jejich stanoviska a názory. Doporučení pro jednotlivé země byla získána z názorů dotazovaných odborníků a byla schválena redakčními partnery. Po redakčním schválení byly do sekce specifické pro jednotlivé země přidány případné změny v důsledku časového odstupu, ve kterém se rozhovor konal (např. byl přijat nový zákon).
Dále pak byli vybráni pro široký rozsah svých znalostí v oblasti kontroly tabáku čtyři redakční partneři, kteří pocházejí z několika geografických oblastí. Jejich úkolem je posoudit a schválit obsah celé zprávy a její doporučení. Stanoviska a doporučení obsažená ve zprávě jsou vypracována redakčním kolektivem a neměla by být připisována společnosti Pfizer, která projekt zahájila a financovala, zároveň pomohla v přemostění mezinárodních bariér za účelem usnadnění příprav zprávy a provádění rozhovorů.
Můžete konkrétně vyjmenovat oblasti, které doporučení přímo vyjmenovává?
Zpráva poskytuje osm hlavních doporučení, týkajících se následujících oblastí:
1. Zvýšení cen tabákových výrobků
Zvyšování cen tabákových výrobků (prostřednictvím zvýšeného zdanění) je podporováno FCTC a bylo prokázáno, že vede ke snížení spotřeby tabáku. Zvýšení cen tabákových výrobků zvyšuje příjmy státního rozpočtu a současně podporuje kuřáky v odvykání a hledání pomoci, čímž klesá poptávka po tabáku.
2. Vymezit čas pro léčbu závislosti na tabáku (poradenství)
Vzhledem k rychlému vzniku závislosti na tabáku je obtížné s kouřením přestat. Úspěšnost zvýší nabídka služeb, jako je behaviorální terapie a dostupná farmakoterapie. Hrazení služeb pro léčbu závislosti na tabáku, jako je odborné poradenství, intervence praktických lékařů a další, významně zvyšují počet těch, kdo se pokusí přestat kouřit, a proto by měly být tyto intervence plně k dispozici a přístupné ve všech evropských zemích. Tím bychom omezili také sociální nerovnosti v oblasti zdravotnictví.
3. Hrazení farmakoterapie pro léčbu závislosti na tabáku
Hrazení léků pro odvykání kouření prokazatelně zvyšuje dostupnost léčby, zvýší počet úspěšně odvykajících kuřáků a také počet těch, kteří využívají tyto služby. Hrazení léků je rentabilní v primární péči, když je spojeno s vyškolením praktických lékařů. Na základě úvah o účinnosti a cenové výhodnosti této léčby by pacienti měli mít přístup k léčbě závislosti na tabáku a měli by léky mít hrazené.
4. Formulace a dodržování národních doporučení léčby
5. Národní koncepce
Národní plán kontroly tabáku by měl mimo jiné zajistit, aby léčba závislosti na tabáku byla dostupná i v místech, kde je nejvíce zapotřebí, a aby standardizovaná péče byla poskytována v celé zemi.
6. Národní klinická doporučení
Tvorba doporučení pro adekvátní léčbu a odpovídající zásady a opatření k omezení propagace tabáku je požadavkem FCTC. Cílem je dodat poskytovatelům intervencí metody založené na důkazech, na jejichž základě budou poskytovány konzistentní služby v celé zemi. Důležitý je také posun v myšlení lékařů primární péče, kteří nepovažují kouření za nemoc nebo rizikový faktor, jejž je potřeba léčit. Edukace spolu s národními doporučeními může být oporou právě pro lékaře primární péče, aby mohli pečovat o své pacienty. Propagace a podpora vnímání kouření jako nemoci a také programů pro léčbu závislosti na tabáku pomůže navázat kontakt s pacienty.
7. Větší zapojení lékařů primární péče do programů léčby závislosti na tabáku
Počet odvykajících kuřáků zvyšuje motivování lékařů k léčbě, jejich vyškolení v identifikaci vhodných pacientů a v poskytování krátké intervence či případně i farmakoterapie či odesílání těchto pacientů do specializovaných center pro závislé na tabáku. Zlepšení odborné přípravy pro všechny zdravotnické pracovníky je důležitou podmínkou.
8. Národně specifická doporučení
Kromě výše uvedených klíčových doporučení poskytuje tato zpráva doporučení týkající se jednotlivých zemí, jako je např. zpřísnění legislativy ohledně pasivního kouření, doporučení pro lékaře v místním jazyce, zlepšení edukace pro širokou veřejnost, aby mohla lépe chápat kouření jako nemoc a využívat dostupných zdrojů k účinné léčbě (např. linka pro odvykání kouření).
Na koho se EQUIPP přímo obrací?
Tato zpráva by měla být předmětem zájmu pro:
\\ zákonodárce, zejména v oblasti zdravotní politiky, odpovědné za evropskou, národní či regionální zdravotní péči
\\ nevládní organizace (NGO) aktivní v oblasti kontroly tabáku
\\ zdravotníky
\\ pacientské organizace (např. v oblasti onkologie, kardiologie, plicních nemocí atd.)
Na základě čeho byla vypracována?
Na základě rešerší literatury, a to vyhledáváním v databázích PubMed, Cochrane a v dalších internetových zdrojích. Dále pak byli dotazováni odborníci ve všech zúčastněných zemích, na něž se tato zpráva vztahuje. Rozhovory
byly vedeny od června do října 2010 s využitím strukturovaného průvodce rozhovorem, nicméně byly zahrnuty i kvalitativní otázky s širším obsahem. Dotazovaní byli vybráni prosvé znalosti a zkušenosti v oblasti odvykání
kouření. Pokud to bylo možné, bylo dotazováno více zúčastněných stran, včetně nevládních organizací zapojených
do léčby závislosti na tabáku, zdravotníků, zákonodárců a členů lokálních vlád. Celkem bylo dotázáno 57 odborníků, tzn. průměrně tři v jednotlivé zemi. Věcné informace byly ověřeny včetně odpovídajících referencí, bylo‑li to možné. Každá zpráva specifická pro danou zemi byla prozkoumána a následně odsouhlasena dotazovanými odborníky, proto zahrnuje i jejich stanoviska a názory.
Doporučení pro jednotlivé země byla získána z názorů dotazovaných odborníků a byla schválena redakčními partnery. Po redakčním schválení byly do sekce specifické pro jednotlivé země přidány případné
změny v důsledku časového odstupu, ve kterém se rozhovor konal (např. byl přijat nový zákon).
Dále pak byli vybráni pro široký rozsah svých znalostí v oblasti kontroly tabáku čtyři redakční partneři, kteří pocházejí
z několika geografických oblastí. Jejich úkolem je posoudit a schválit obsah celé zprávy a její doporučení. Stanoviska
a doporučení obsažená ve zprávě jsou vypracována redakčním kolektivem a neměla by být připisována společnosti
Pfizer, která projekt zahájila a financovala, zároveň pomohla v přemostění mezinárodních bariér za účelem usnadnění příprav zprávy a provádění rozhovorů.
Kterých zemí se zpráva týká?
Jsou to Rakousko, Itálie, Belgie, Lucembursko, Česká republika, Nizozemsko, Dánsko, Norsko, Finsko, Polsko, Francie, Portugalsko, Německo, Španělsko, Řecko, Švédsko, Maďarsko, Švýcarsko, Irsko, Velká Británie. Tyto země byly vybrány na základě kvality a hloubky dostupných údajů z rešerší literatury a poskytují široký přehled poskytovaných služeb pro léčbu závislosti na tabáku v celé Evropě.
Kompletní zpráva je k dispozici v anglickém jazyce na adrese http:// www.ersnet.org/images/stories/weekly/EQUIP_REPORT_COMPLETE.PDF
________________________________________________________________________________________________
Aktuální situace v ČR
Česká republika jako poslední země v EU neratifikovala Rámcovou úmluvu o kontrole tabáku (FCTC, viz níže), nicméně ratifikační proces by měl být v brzké době zahájen. Naprosto nedostatečná jsou preventivní opatření, která by mohla snížit prevalenci kuřáků. Mezi nejúčinnější řadíme vysokou cenu tabákových výrobků formou zvýšeného zdanění a zákaz kouření v restauracích.
Za průměrnou mzdu si mohl kuřák v roce 1991 koupit poloviční počet krabiček cigaret v porovnání s aktuální situací, takže relativní cena cigaret klesla. Přitom kouření zdaleka nepoškozuje jenom aktivní kuřáky, naopak je prokázáno, že po zákazu kouření v restauracích klesl počet infarktů myokardu až o 17 procent! Léčba závislosti na tabáku by alespoň formou krátkého doporučení měla být prováděna každým lékařem.
Bohužel v současné době je psychobehaviorální intervence hrazena ze zdravotního pojištění pouze ve smluvních Centrech pro závislé na tabáku, která nalezneme v různých městech ČR a jichž je kolem 30. V těchto Centrech pacient hradí administrativní poplatek (30 Kč) jako u jakéhokoli jiného ošetření, nicméně léky hrazeny nejsou.
Do května roku 2009 poskytovaly zdravotní pojišťovny příspěvek na léky z fondu prevence, pokud pacient prokázal, že podstupuje léčbu závislosti na tabáku ve specializovaném centru. Tento příspěvek byl však vzhledem k nedostatku finančních prostředků téměř u všech zdravotních pojišťoven zrušen.
Léčba závislosti na tabáku je efektivní a zároveň levná v porovnání s cenou terapie jiných nemocí.
__________________________________________________________________________________________
Zdroj: Medical Tribune