Závažné duševní poruchy ovlivňuje kumulace vnějších vlivů
S prvními průběžnými výsledky studie Vliv faktorů zevního prostředí na rozvoj duševních poruch, která probíhá na Psychiatrické klinice LF UK a FN Hradec Králové a Psychiatrické klinice LF UP a FN Olomouc, seznámil zájemce o tuto problematiku prof. MUDr. Ladislav Hosák, Ph.D., přednosta Psychiatrické kliniky LF UK a FN Hradec Králové ve své přednášce, která zazněla 16. března v rámci každoročního festivalu Akademie věd ČR Týden mozku. Ten letos probíhá virtuálně od 15. do 21. března 2021.
Do jaké míry se na vzniku duševních poruch podílí genetika a do jaké environmentální faktory? Na tuto otázku hledá odpověď probíhající studie, jejímž hlavním cílem je hledání příčin duševních poruch v oblasti rizikových a ochranných faktorů zevního prostředí. Jak uvedl prof. Hosák, u nemocí, jako je např. schizofrenie, hrají environmentální faktory vliv i u člověka se silnou genetickou predispozicí. Zde nepropukne nemoc okamžitě, tedy v okamžiku narození, ale většinou v období dospívání nebo ve 20 až 25 letech věku, kdy začne působit určitá zátěž prostředí (studium, začátek zaměstnání, nárůst zodpovědnosti sám za sebe, případně za rodinu atd.). Jsou ale i duševní poruchy, u nichž žádné vlivy prostředí nepůsobí, jde např. o dětský autismus, kde geny hrají roli až z 90 procent a samy o sobě k rozvoji dětského autismu stačí. Oproti tomu u některých duševních poruch žádné genetické faktory být přítomny nemusí, např. po těžkém úrazu hlavy a mozku může dojít k rozvoji poúrazové demence zcela nezávisle na genetické zátěži dotyčného. „Až na výjimky ale téměř všechny duševní poruchy mají ve své etiologii jak významný genetický podíl, tak vyvolávající faktory prostředí. V naprosté většině případů je příčina duševních poruch dána kombinací genetických faktorů a faktorů prostředí,“ zdůraznil prof. Hosák.
Důvodů, proč pátrat po příčinách duševních poruch, je podle něho hned několik. Jedním z nich je četnost, některé z duševních onemocnění se totiž během života vyskytne zhruba u jedné třetiny populace a často se jedná o chronická, celoživotní onemocnění. S výjimkou sebevražd nebo mentální anorexie sice obvykle nevedou přímo k úmrtí, avšak výrazně snižují kvalitu života nemocného a přináší značnou ekonomickou zátěž pro společnost. Přitom ani přes veškerý dosažený pokrok není léčba duševních poruch stále uspokojivá, řadu onemocnění lékaři sice dokáží úspěšně léčit, málokdy se však podaří někoho zcela trvale vyléčit. Jedním z důvodů je, že dosud nejsou známy přesné příčiny duševních poruch, takže léčba a prevence nemohou být kauzální a zůstávají pouze v symptomatické rovině.
Výzkum GWEIS
V dané oblasti proto probíhala řada výzkumů, avšak v naprosté většině jsou genetické a zevní faktory zkoumány izolovaně, což výsledky výzkumů zkresluje. Řešením je tedy podle prof. Hosáka studovat genetiku i environmentální příčiny duševních poruch komplexně a ve vzájemných souvislostech. Moderní přístup, který takovýto postup umožňuje, jsou celogenomové asociační studie genu a prostředí GWEIS (genome-wide environment interaction study), kde se hodnotí kompletní genom vyšetřovaných osob (GWAS – genome-wide association study) a současně i tzv. exposom, což jsou významné faktory prostředí, které mohly rozvoj dané duševních poruch ovlivnit. Stejně tak, jako se dnes již hodnotí souhrnně genomové faktory, začínají se hodnotit souhrnně i faktory prostředí (poly-environmental score). Tyto studie pak mají vyšší hodnotu než ty, které se zabývají pouze genetikou nebo pouze environmentálními faktory.
Pro studie GWEIS je typické, že nehodnotí diagnózy odděleně, ale dochází ke sdružování obdobných diagnóz do jedné skupiny. Jako jeden celek se tedy hodnotí např. poruchy nálady, úzkostné poruchy nebo poruchy vyvolané návykovými látkami. Důvodů je více:
- diagnóza duševně nemocného se během let často mění,
- některé současné diagnostické kategorie jsou málo validní,
- většina nalezených genetických polymorfismů je nespecifických a projevuje se u několika duševních faktorů současně,
- řada environmentálních faktorů je nespecifická,
- různé vyvolávající faktory prostředí mohou vést ke stejné duševní poruše, např. schizofrenie.
Genetický přesah mezi duševními poruchami
Genetické výzkumy ukazují, že duševní poruchy se navzájem překrývají. Zatímco některé geny jsou pro jednotlivé duševní poruchy specifické, jiné geny jsou pleiotropní a působí tedy např. jak u schizofrenie, tak u úzkosti nebo bipolární afektivní poruchy.
Působení environmentálních faktorů bylo považováno za nespecifické. To, co vyvolá některou duševní poruchu, může být dáno jejich kombinací a načasováním, např. ztráta zaměstnání, ekonomické problémy a současně rodinné problémy ve věku např. 30 let bývají často spouštěčem deprese nebo např. úzkostné poruchy, zatímco ve vyšším věku tyto faktory mohou vyvolat poruchy jiné.
Další novinkou studií typu GWEIS je hodnocení protektivních genetických a environmentálních faktorů. „Dosud bylo zvykem hodnotit faktory, které ke vzniku duševní poruchy přispívají, ale ukazuje se, že některé faktory naopak proti duševním poruchám chrání, jedná se např. o dobré rodinné zázemí, podporu blízkými osobami nebo zdravý životní styl. Výhodou je, že u těchto studií není potřeba předem stanovovat hypotézu, vyšetříme velké soubory zdravých a velké soubory duševně nemocných a následně porovnáme faktory prostředí a genetické faktory a zjišťujeme, co onemocnění způsobilo,“ popisuje prof. Hosák s tím, že interakce jsou velmi komplikované a složité. Nejde jen o interakce genů a prostředí, ale i o interakce různých genů navzájem a různých faktorů prostředí navzájem.
Význam genetiky ve vztahu k prostředí se projevuje zejména v tom, že genetické faktory senzitizují člověka k různým vlivům prostředí. Na stejný podnět tak každý reaguje jinak, o čemž rozhodují mimo jiné právě genetické faktory, které konkrétního jedince chrání, nebo naopak předurčují k rozvoji určité duševní poruchy, pokud daný zevní faktor působí. Studie již prokázaly, že např. týrání v dětství obecně zvyšuje citlivost na stres tohoto jedince v dospělosti. Ukazuje se také, že reaktivita na stresové zážitky se dědí přes generace, a dokonce přes dvě generace. Děje se tak na základě tzv. epigenetických mechanismů, které upravují činnost genetických faktorů a určují, zda určité geny působí, či nikoli.
Problémem studií GWEIS je, že ukazují na statistickou souvislost určitých jevů, ale neříkají nic o patogenezi a neurobiologických souvislostech, tedy např. o tom, k jakým změnám dochází v mozku atd. Na tento statistický výzkum by tedy měl navazovat neurobiologický výzkum hledající molekulárně-biologické souvislosti.
Výsledky vlastního výzkumu
V této souvislosti prezentoval prof. Hosák průběžná data z vlastního probíhajícího výzkumu GWEIS, kde za spolupráce dr. Hosákové, prof. Látalové a doc. Končelíkové jsou hodnoceny faktory prostředí u velkých skupin duševních poruch a zároveň je zde i plánováno vyhodnocovat genetické faktory těchto poruch. Uvedení vědci zde srovnávají skupinu vážných duševních poruch (SMI – schizofrenní a afektivní duševní poruchy) se skupinu úzkostných poruch (ANX - fobie, poruchy přizpůsobení, panická porucha, obsedantně-kompulzivní porucha). „Bohužel, zatím nemáme finance na to, abychom analyzovali DNA a prováděli genetické a epigenetické rozbory. Dosavadní výsledky se tedy zatím týkají pouze faktorů prostředí,“ vysvětlil prof. Hosák.
Pro získávání dat o stresujících a jiných negativních faktorech působících během života používají vědci rozšířený dotazník z mezinárodní studie EU-GEI, která zjišťovala nepříznivé životní faktory u schizofrenie. Dotazník pokrývá otázky již od doby před narozením, např. komplikace matky v těhotenství či při porodu, sezónu narození, věk otce při narození sledovaného jedince, přes období dětství a dospívání, např. kde dotyčný strávil dětství, zda byl zneužíván, až po současnost, kde je hodnocena např. pracovní zátěž, osobní a rodinné problémy, onemocněné během života. Hodnotí se i protektivní faktory, např. zdravá dieta, zdravý životní styl a dobré sociální zázemí. Součástí výzkumu je i odběr krve na genetické a epigenetické vyšetření.
Prezentované výsledky zatím zahrnují skupiny o velikosti cca 50 osob (k 16. 3. 2021 již v každé skupině bylo okolo sta osob). „Zkoumali jsme, jak se tyto skupiny pacientů od sebe vzájemně liší. Pokud jde o pohlaví, věk a vzdělání, rozdíl zde není, pokud jde o tělesnou hmotnost nebo život s partnerem, rozdíly již byly na hranici statistické významnosti. Statisticky významné rozdíly se ukázaly v případě absence dítěte nebo pobírání invalidního důchodu. Logicky vidíme, že pacienti, kteří mají těžkou duševní poruchu, mají méně často vlastní děti a častěji pobírají invalidní důchod,“ popisuje prof. Hosák s tím, že nejvýznamnějším výsledkem studie je skutečnost, že u vážných duševních poruch (SMI) je zvýšená kumulace všech nepříznivých faktorů prostředí. Pokud se všechny tyto faktory sečtou, vyskytují se více právě ve skupině SMI než ANX. „Tento výsledek mění dosavadní pohled na příčiny duševních poruch, zejména schizofrenie“ dodává.
„Dosud panoval názor, že zevní vyvolávající faktory jsou specifické pro jednotlivé duševní poruchy, ale náš výzkum ukazuje, že příčiny mohou být i globální, navzájem se sčítají a negativně působí celkový součet všech faktorů dohromady. U deprese a u sebevražedného jednání toto již prokázáno bylo, ale u schizofrenie nikoli,“ hodnotí první výsledky výzkumu prof. Hosák. Jak dodává, studie má i své limity, mezi něž např. patří subjektivní uvádění stresujících událostí. Výzkum stále probíhá a předpokládá se, že postupně skupiny budou zahrnovat stovky pacientů a výsledky se mohou měnit. Čeká se také, co napoví analýzy genetických a epigenetických nálezů, případně mikrobiomu, který zde také hraje roli. „Pokud se ptáme, zda budou odhaleny příčiny duševních poruch, náš výzkumný tým doufá, že ano a na základě výsledků bude možná lepší léčba i lepší prevence duševních poruch,“ shrnuje výsledky prof. Hosák.
Jak uvedl v odpovědích na četné otázky týkající se i současné situace ve společnosti a protiepidemických opatření, pokud jsou společenské změny prudké a zásadní, projeví se to na psychickém zdraví společnosti rychle, pokud jsou pozvolné, nenápadné, jejich vliv se neprojevuje tak viditelně, ale plíživě. „Nikdy nepamatuji tolik hospitalizovaných na uzavřených psychiatrických odděleních, jako bezprostředně po Sametové revoluci... Příznivá situace není ani nyní, kdy z krátkodobého hlediska je zřejmý vztah současných protiepidemických opatření a nárůstu duševních poruch, zejména úzkostí a depresí. Osobně jsem zažil několik pacientů, kteří v rámci současných opatření onemocněli duševní poruchou nebo se jejich zdravotní stav již léčeného psychického onemocnění zhoršil. Omezení pohybu, mezilidských kontaktů, samota, narušení zaběhlého životního rytmu, to vše může u některých osob vyvolat duševní poruchu,“ říká prof. Hosák. Jak však uzavírá, psychiatrie může studovat příčiny duševních poruch, ale psychiatři v žádném případě nemají moc, aby tyto příčiny změnili a odstranili je. Nedokáží zlepšit vzájemné chování lidí, zastavit války nebo chudobu, mohou na toto vše poukázat, ale je pak na samotných lidech a na společnosti, nakolik jejich varování a rady vezme vážně.
Zdroj: MT