Záněty vedlejších dutin nosních

Úvod

Záněty paranasálních dutin jsou jednou z nejčastějších chorob, se kterými se ve své ambulanci setkává jak praktický lékař a pediatr, tak otorinolaryngolog. Podle publikovaných statistik sinusitidou v různé formě trpí nebo se s ní v životě setká až třetina populace. Americké prameny uvádějí, že 16 % populace prodělá sinusitidu jedenkrát ročně, ve střední Evropě pak až 5 % veškeré populace trpí sinusitidou chronickou. Sinusitidou rozumíme zánět slizniční výstelky vedlejších dutin nosních. Sliznice v paranasálních dutinách plynule navazuje na sliznici dutiny nosní; zánět této sliznice nebývá izolovaný od zánětu sliznice nosní, proto by bylo terminologicky správnější stav označovat jako rinosinusitidu. Stav, při kterém pak dochází k tvorbě a retenci hnisavého exsudátu v jednotlivých sinech, bychom pak mohli označit jako sinusitidu purulentní nebo bakteriální.

Existuje mnoho klasifikací zánětů paranasálních dutin – podle počtu zasažených dutin, přítomnosti polypů atd., ale nejužitečnější a nejužívanější je dělení dle délky trvání zánětu. Jako akutní označujeme záněty trvající do čtyř týdnů, subakutní od čtyř do dvanácti týdnů a jako chronické ty, které pacienta sužují déle než dvanáct týdnů. Dle frekvence jednotlivých epizod zánětu pak označujeme sinusitidu za rekurentní, pokud dospělý pacient prodělá 2–4 epizody choroby za rok nebo dítě 4–6 epizod. Nejčastěji postiženými dutinami jsou čichové sklípky u dětí a čelistní dutina u dospělých. Vzhledem k postupnému postnatálnímu vývoji dutin se se zánětem klínové dutiny nesetkáváme před pátým rokem života dítěte a s frontální sinusitidou většinou ne před desátým rokem.

Patogeneze a etiologie

Vedlejší dutiny nosní jsou poměrně prostorné a jsou spojeny s nosní dutinou relativně úzkými vývody (o průměru cca 1–3 mm). Tyto vývody – ostia jsou uloženy ve středním (čelistní dutina, čelní dutina a přední část čichových sklípků) a v horním nosním průduchu (zadní čichové sklípky a klínová dutina). Klinicky významnější je průduch střední, s vývody nejčastěji postižených dutin. Jejich ostia jsou umístěna na relativně malém prostoru a toto místo je označováno jako ostiomeatální jednotka. Průchodnost ostií je základní podmínkou pro dobré fungování dutiny – pro zajištění její ventilace a drenáže. Blokáda ostia vede k rozvoji zánětlivých změn. Tehdy dochází ke spuštění řetězce metabolických pochodů, které ve svém důsledku umocňují obstrukci ostia a mění celý pochod v začarovaný kruh. Na začátku tohoto řetězce, hned po zablokování vývodu dutiny, začíná resorpce vzduchu sliznicí dutiny, což se projeví bolestmi a zvyšuje pravděpodobnost pomnožení bakterií.

Obstrukce vývodu paranasální dutiny nastává při vlastním zánětlivém onemocnění (v důsledku prosáknutí a zesílení sliznice) a její vznik je usnadněn přítomností anatomických variací v dutině nosní (např. zúžení středního průduchu na podkladě deviace nosní přepážky), patologických stavů (např. přítomnost chronických slizničních změn při alergii) a vlivy zevního prostředí. Nejvýznamnější predisponující faktory jsou uvedeny. Většina akutních rinosinusitid je virového původu. Nedojde-li k restauraci normálních anatomických poměrů v oblasti vývodů a vzniká-li bakteriální sinusitida, nacházíme v kultivačních materiálech nejčastěji kmeny Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae nebo Moraxella catarrhalis – stejné mikroorganismy, které jsou přítomny v normální flóře a které nacházíme například i u otitis media acuta. Méně často jsou pak kultivovány Streptococcus pyogenes a Staphylococcus aureus. Pneumokoka nacházíme asi u třetiny nemocných, hemofila a moraxellu asi v pětině až čtvrtině případů. Akutní bakteriální sinusitida je většinou způsobena jediným bakteriálním kmenem, nicméně až ve 30 % případů je vykultivována smíšená bakteriální flóra. U dětí jsou patogeny způsobující akutní sinusitidu obdobné jako u dospělých. Anaerobní flóra se objevuje u chronických sinusitid nebo u zánětů dentálního původu (až 10 % maxilárních sinusitid). Příčinou akutní sinusitidy u nemocných imunosuprimovaných nebo u diabetiků může být mykotická flóra (hlavně kmen Aspergillus). Mykotická infekce byla dříve považována za vzácnou, nicméně v dnešní době je některými autory považována za hlavní infekci u chronických sinusitid.

Klinický obraz

Diagnóza se dnes stanovuje především na základě anamnézy a klinického obrazu onemocnění. Zobrazovací metody, případně laboratorní vyšetření jsou považována za doplňková k upřesnění diagnózy nebo k terapeutickému rozhodnutí u ne zcela jasných stavů.

Akutní rinosinusitida

Akutní onemocnění, jak již bylo výše řečeno, je nejčastěji virového původu. U nemocného pozorujeme příznaky virové rinosinusitidy – obstrukci nosní, sekreci, která je zprvu vodnatá, později hlenovitá až hnisavá, pocit plnosti nebo napětí v obličeji, celkově únavnost, nesoustředěnost, někdy subfebrilní teploty. Pokud se tyto příznaky infektu horních cest dýchacích po 5–7 dnech nezlepší nebo po zlepšení nastane opět fáze zhoršení, stav nejspíše progredoval do stadia rozvinuté bakteriální sinusitidy. Objevují se bolesti hlavy v typických oblastech podle postižené dutiny, zhoršující se při předklonu nebo pohybu hlavou. Bolesti pocházející z čelistní dutiny, jsou infraorbitálně a směrem k lícní kosti, z frontální dutiny nad vnitřním očním koutkem a směrem na temeno hlavy, bolesti z čichových sklípků jsou kolem kořene nosu a z klínové dutiny se promítají na temeno nebo do týla. Při postižení čelní nebo čelistní dutiny jsou palpačně bolestivé výstupy větví trojklaného nervu. Sekrece z nosu je hnisavá, bývá přední i zadní (zatékání do nosohltanu) a bývá na jedné straně výraznější. Teploty u nekomplikovaných sinusitid nepřesahují 38 °C. U dětí mohou být příznaky rozmanitější, zahrnují pocit tlaku ve tvářích, huhňavost, kašel, zápach z úst, výraznou zadní sekreci v důsledku zánětlivého prosáknutí a zvětšení adenoidní vegetace.

Chronická rinosinusitida

Příznaky chronického zánětu jsou podobné jako u akutního, ale méně vyjádřené. Dominuje většinou jeden, např. jednostranná obstrukce nebo sekrece z nosu nebo častěji do nosohltanu, mírná, opakovaná bolest hlavy atd. Zároveň se ale také objevují příznaky další, vznikající ovlivněním okolních orgánů. Nemocní popisují zhoršení sluchu (v důsledku poruchy funkce Eustachovy tuby), bolesti v krku, kašel, zápach z úst a nosu, z celkových symptomů pak letargii, nesoustředěnost atd. Velkou roli v diagnostice hraje důkladná anamnéza. Při takové šíři symptomů se může stát, že dokud není sinusitida zvažována jako možný původ onemocnění, zůstane nepoznána.

Diagnostika

Pro určení správné diagnózy jsou stěžejní důkladná anamnéza a fyzikální vyšetření. Zobrazovací metody slouží k doplnění diagnózy u akutních sinusitid a určení rozsahu choroby a plánování eventuálního chirurgického zákroku u chronických sinusitid. Celkový obraz ještě můžeme doplnit punkcí čelistní dutiny a kultivací mikrobiální flóry.

Anamnéza

Kromě subjektivních stesků pacienta se u podezření na akutní bakteriální sinusitidu zaměřujeme na časovou souvislost s možným probíhajícím akutním virovým infektem horních cest dýchacích – typický je údaj o přechodném zlepšení stavu s ústupem obtíží nebo o celkové délce subjektivně zhoršeného stavu přesahující jeden týden. V anamnéze se dále zaměřujeme na zjištění možných predisponujících faktorů, především alergií, na přítomnost celkových chorob suspektně vedoucích k obstrukci ostiomeatální jednotky, na chirurgické zákroky a úrazy nosu, případně stomatologické problémy v oblasti horních zubů, především druhého premoláru a prvního moláru, které mají úzkou souvislost s čelistní dutinou.

Rinoskopie

Aspekční vyšetření nosní dutiny pomocí nosního spekula (přední rinoskopie) nebo endoskopu (rinoendoskopie) nás informuje o stavu sliznice nosní dutiny. U akutního zánětu je zarudlá, prosáklá a ve středním průduchu můžeme nalézt proužek hnisu vytékající z ostiomeatální jednotky na dolní skořepu a dále do nosohltanu. Všímáme si dále anatomických variací nosních struktur, přítomnosti polypů, tumorů, cizích těles, u dětí pak v nosohltanu adenoidní vegetace. Endoskopické vyšetření nám dává nepoměrně podrobnější informace o celkové situaci. Lze je provést pomocí flexibilního nebo rigidního endoskopu, většinou po lokální anestezii a anemizaci nosní sliznice; nahrazuje nám dříve prováděnou zadní rinoskopii nebo palpační vyšetření nosohltanu.

Diafanoskopie

Tato zobrazovací metoda je dnes používána velmi zřídka vzhledem k nízké spolehlivosti. Umožňuje nám orientačně posoudit stav čelistních a čelních dutin, s relativně větší přesností u čelistních, protože u čelních nacházíme velice časté vývojové anomálie ve smyslu hypoplazie nebo aplazie dutiny.
...

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci Suppl. 1/2007, strana 8

Zdroj: