Základem je stále dosahování kompenzace

Můžete stručně shrnout základní fakta vyplývající z uvedené analýzy?

Podle údajů VZP je u ní registrováno přibližně půl milionu diabetiků. Důležitější je ovšem fakt, že péče, kterou jim pojišťovna hradí, sleduje trendy nastavené v doporučeních České diabetologické společnosti ČLS JEP, což znamená, že přibývá pacientů, kteří mají komplexní péči, včetně farmakologické, a ubývá těch, jež jsou léčeni pouze nefarmakologicky, konkrétně stoupá počet nemocných, kteří užívají biguanidy, většinou metformin. Podobná situace panuje u zavádění inzulinových analog a obecně dalších nových léků, například inkretinových analog.

Zdá se tedy, že můžete být s úrovní poskytované péče, coby předseda odborné společnosti, spokojen…

Obecně platí, že vždy je co zlepšovat. V tomto případě je však potřeba dodat, že trendy jsou nastaveny správně, ale reálné poměry panující v péči o diabetiky v České republice ještě nejsou zcela uspokojivé, jinými slovy neodpovídají zcela doporučením České diabetologické společnosti ČLS JEP. Z dat VZP například vyplývá, že počet vyšetření glykovaného hemoglobinu je zhruba poloviční, než by měl být. Vzhledem k tomu, že glykovaný hemoglobin je určitým dlouhodobějším markerem úspěšnosti naší léčby, dá se říci, že nemáme přesnou představu, jaký je výsledek našeho terapeutického snažení. V tom spatřuji jisté rezervy zvláště proto, že máme k dispozici farmakoekonomickou studii, která říká, že levnější je samotná léčba diabetu než jeho komplikací. Tato studie, jejímž autorem je MUDr. Tomáš Doležal, jen potvrzuje podobné zahraniční zkušenosti.

Můžete uvést ještě další skutečnosti, které z uvedené studie vyplývají?

Studie například naznačuje, že existuje poměrně velká ,proléčenost‘ diabetiků antihypertenzivy a hypolipidemiky, a v důsledku toho je průměrný systolický krevní tlak diabetiků asi v úrovni 130 mm Hg. Ze studie také vyplývá, že podobně jako v západní Evropě dáváme na léčbu diabetu přibližně 15 až 20 % celkových nákladů na zdravotní péči. Průměrná roční cena léčby jednoho diabetika se pohybuje kolem 26 000 korun, což je ovšem méně než dokládají finanční statistiky Evropské unie a USA. V našich podmínkám stojí za tímto rozdílem především nižší finanční ohodnocení práce diabetologů.

Víte, jak tuto péči vnímají samotní pacienti?

Máme určitá data, která porovnávají reálnou péči o diabetiky s tím, jak ji vnímají sami pacienti, a ta ukazují, že existují značné rezervy v oblasti edukace nemocných. Dozvěděli jsme se například, že pouze malá část diabetiků zná cíle své léčby, to znamená, že vědí, jakou by měli mít hodnoty lačné glykémie, krevního tlaku a glykovaného hemoglobinu. Většina z našich nemocných si také neuvědomuje, že léčbou diabetu se snažíme předcházet vzniku specifických diabetických komplikací nebo jej oddálit. Mimo jiné to potvrzuje známý fakt, že v naší zemi chybí fungující systém diabetické edukace provozovaný samostatnými odbornými sestrami nebo edukátory. Česká diabetologická společnost ČLS JEP se o zavedení tohoto systému do praxe snaží již několik let, leč stále neúspěšně.

Uvedená data jsou však dobrým podkladem při úvahách, jak bychom mohli péči o diabetiky ještě vylepšit.

S potřebou edukace úzce souvisí i potřeba změny poněkud schizoidního postoje společnosti k samotnému onemocnění diabetem…

Máte pravdu, přestože jsou příčiny “epidemie” diabetu 2. typu zřejmé a jeho prevence režimovými opatřeními prokazatelně účinná, je mnohem více úsilí a prostředků věnováno na léčbu následků než na účinnou prevenci, která je mnohem levnější. Pokud se tento stav nezmění, je možné, že se naplní pesimistické předpovědi, podle kterých za 15 let bude právě diabetes a jeho léčba důvodem kolapsu financování zdravotní péče.

Proč je však podle vašeho názoru diabetes tak nákladnou nemocí? Nestojí za narůstajícími náklady poptávka uměle vytvářená farmaceutickými firmami?

Myslím, že je to určitá daň za úspěchy medicíny. Intervence, které máme k dispozici, významně prodlužují život pacientů s diabetem, a ti se tak dožijí svých komplikací diabetu. To však neznamená, že by se zdravotníci neměli snažit o prodloužení života nemocných a také o zlepšení jeho kvality. Samotné akutní komplikace jsme se naučili zvládat, ale hlavní problém tkví v předcházení chronickým komplikacím, které k této nemoci patří, nebo k jejich oddálení. Možná by bylo v této souvislosti vhodnější používat termín pozdní příznaky diabetu, protože to lépe vystihuje skutečnost, že bez adekvátní kompenzace diabetu se už za pět let expozice hyperglykémii rozvíjejí první specifické komplikace diabetu – typicky retinopatie a neuropatie. Riziko vzniku je jistě zčásti individuální, ale platí, že při dostatečně dlouhé době života s hyperglykémií se objeví komplikace téměř u každého.

V praxi si však lidé za diagnózou diabetes mellitus většinou vybaví jen stavy spojené s vyšší glykémií, která sama o sobě nebolí ani je jinak neobtěžuje. Kolik je vlastně v České republice diabetiků se specifickými komplikacemi?

Údaje z roku 2005 hovoří o tom, že téměř 22 000 diabetiků trpělo renální insuficiencí, 41 300 pacientů mělo syndrom diabetické nohy, z toho 7 800 s amputací, u 20 300 nemocných s diabetem byla diagnostikována těžká forma proliferativní retinopatie a téměř 2 500 diabetiků ztratilo v důsledku této nemoci zrak. Podstatné je, aby si pacienti uvědomili, že riziko mikrovaskulárních komplikací s sebou přináší i tzv. asymptomatická hyperglykémie, tedy hyperglykémie bez příznaků typické klinické dekompenzace – polyurie, polydipsie –, protože jinak nemocné, a bohužel často také ani jejich ošetřující lékaře, nic nenutí k tomu, aby se snažili dosáhnout normálních hodnot glykémie.

Z toho, co jste uvedl, vyplývá, že za těmito neblahými statistikami stojí dlouhodobá expozice hyperglykémii. V souvislosti s výsledky studie ACCORD se však zdá, že paradigma, podle kterého je pro diabetika snižování hyperglykémie až k současným cílovým hodnotám prospěšné, neplatí…

Platnost jedné ze základních hypotéz moderní diabetologie, podle které hyperglykémie hraje ústřední roli v etiopatogenezi pozdních komplikací, potvrzují epidemiologické i intervenční studie. Pokud by hyperglykémie nebyla nositelkou rizika, stačilo by ovlivnit ostatní rizikové faktory – dyslipidémii, hypertenzi, inzulinovou rezistenci atd. – a mortalita i morbidita diabetické populace by byla shodná s tou nediabetickou. Stávající data ze studií tuto hypotézu nepotvrzují.

Kompenzace hyperglykémie je jedinou cestou, jak snížit riziko těžkých specifických komplikací diabetu, a jedna z cest, jak snížit riziko kardiovaskulárních příhod. Jsem přesvědčen, že studie ACCORD vyvrací toto paradigma pouze zdánlivě. V intenzivně léčené větvi, která byla právě pro zvýšený počet úmrtí zastavena, dosáhla polovina pacientů hodnoty HbA_1c pod 6,4 %, což znamená, že desítky procent pacientů v této podskupině musely být opakovaně v hypoglykémii. Samotní autoři studie udávají, že případů těžké hypoglykémie bylo více právě ve skupině intenzivně léčených. Podle mého soudu je třeba interpretovat výsledky studie ACCORD tak, že rizikem není normální glykémie, ale naše ,nedokonalá‘ hrubá léčba, kterou se snažíme normoglykémie dosáhnout. Jsem přesvědčen, že terapie, která povede k normalizaci glykémie bez nebezpečí hypoglykémie, bude skutečně prospěšná a nebude zvyšovat riziko pro pacienty. Myslím, že primární pozornost musí být soustředěna na limity stávající běžné terapie diabetu. Jistou nadějí jsou nová farmaka, která jsou zaváděna do léčby – analoga inzulinu a terapie založená na inkretinech, např. exenatid, sitagliptin apod. Přesvědčení, že dosahování “normálních” hodnot glykémie má nějaký smysl, by nemělo být zpochybňováno. Vždyť kdyby nebylo pro organismus výhodné udržovat glykémii právě v  rozmezí, které mají mladé a zdravé osoby, tak by asi neplýtval tolik energií na její přísnou a přesnou regulaci. Uzavřít na základě prvního, ne podrobně analyzovaného výsledku studie ACCORD, že netřeba intenzivně snižovat glykémii, je nebezpečné zjednodušení.

Kromě názoru na potřebu dosahování normoglykémie se odborná veřejnost liší i v názorech na to, zdali je či není rosiglitazon bezpečný. Jaký je váš názor?

Přímý důkaz o tom, že rosiglitazon poškozuje nemocné významně vyšším rizikem úmrtí z důvodu závažné koronární příhody, není k dispozici. Také přímý důkaz o zvýšení rizika akutního infarktu myokardu při léčbě rosiglitazonem není k dispozici. Jsou zde možná jisté indicie, že v některých rizikových skupinách nemocných by tomu tak mohlo být. Přesto FDA na základě pečlivé analýzy dat týkajících se rosiglitazonu míní, že přínos pro léčbu diabetu převyšuje významně rizika vyplývající z jeho užívání, a doporučila jej ponechat dále na trhu.

Také interim analýza studie RECORD i při omezenosti výpovědi, která je dána konstrukcí studie a předčasným vyhodnocením dat, neprokázala zvýšení rizika infarktu myokardu ani zvýšeného rizika úmrtí u osob léčených rosiglitazonem. Ve skupině 2 220 pacientů léčených rosiglitazonem zemřelo z kardiovaskulárních příčin 29 osob, akutní infarkt myokardu mělo 43 osob, v kontrolní skupině, v níž 2 227 nemocných užívalo sulfonylureu a metformin, zemřelo 35 osob, infarkt myokardu dostalo 37 osob. V této analýze nebyl nalezen žádný rozdíl ani v klasickém kombinovaném ukazateli – akutní infarkt myokardu, cévní mozkové příhody, úmrtí z kardiovaskulárních příčin.

Myslím, že rosiglitazon je třeba vnímat jako antidiabetikum, které při správné indikaci snižuje účinně hyperglykémii. To považuji za skutečně důležité, dobře indikovaná léčba rosiglitazonem vede k poklesu glykovaného hemoglobinu o 1,5 až 2 % absolutní hodnoty. Cíle léčby diabetu – glykémie blízké hodnotám zdravého člověka – se nedosahuje vůbec snadno. Můj současný názor je takový, že pokud jej lze dosáhnout kombinovanou léčbou s rosiglitazonem při respektování rizik vyplývajících z této léčby, pak u konkrétního pacienta přínos takovéto léčby převažuje nad možnými riziky. Zlehčovat přínos terapie hyperglykémie pro prevenci komplikací neodpovídá současnému poznání na úrovni důkazů. Směšovat vliv rosiglitazonu na diskutované projevy makroangiopatické s jeho vlivem na specifické mikroangiopatické komplikace není korektní.

***************tuto část bych použil do připravované zprávy o samotném kongresu v Luhačovicích**************

Profesor Škrha na kongresu prezentoval první výsledky průzkumu úrovně péče o pacienty v diabetologických ordinacích iniciovaného Českou diabetologickou společností ČLS JEP, který navazoval na podobný dotazníkový průzkum provedený před čtyřmi lety. “Z těchto výsledků vyplývá, že za čtyři roky od posledního průzkumu se u nemocných zlepšily hodnoty krevního tlaku a krevních lipidů. Úroveň kompenzace samotného diabetu zůstala stejná a odpovídá přibližně šesti procentům HbA_1c, což je v souladu s podobnými údaji ze zahraničí,” připomíná prof. Kvapil. Navzdory tomuto zlepšení však stále platí, že všech doporučovaných cílových hodnot – kompenzace diabetu, krevního tlaku a dyslipidémie – dosahují pouze tři procenta diabetiků 2. typu. “Také tyto výsledky ukazují na velké rezervy stávajících možností v péči o diabetiky. Na jedné straně se to týká zintenzivnění farmakoterapie, na druhé straně je třeba dosáhnout zlepšení v edukaci nemocných. V této souvislosti je potřeba si uvědomit, že se nejedná o dva samostatné přístupy, ale o spojené nádoby. Aby totiž intenzivnější terapie byla u diabetika efektivní, musí se provádět u dobře edukovaného pacienta. Nedostatek uvědomělé spolupráce pacienta je bohužel jedním z hlavních limitů našich terapeutických snažení,” upozorňuje na složitost léčby diabetu prof. Kvapil.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 15/2008, strana C3

Zdroj: