Zájmy pacienta v ohrožení života by měly být prioritou

V minulém čísle Medical Tribune se redakce rozsáhle věnovala otázce odmítání akutních pacientů pražskými nemocnicemi, které jim přiveze záchranná služba. Na konkrétních příkladech jsme dokladovali, že pražské nemocnice skutečně odmítají pacienty v přímém ohrožení života. Zatímco dříve k těmto případům docházelo podle slov ředitele pražské záchranné služby opakovaně, poté, co věc začala řešit média, problém dočasně ustal. „Poslední dva týdny nemáme hlášený žádný případ odmítnutí akutního pacienta ze strany nemocnic,“ uvedl pro MT Zdeněk Schwarz.

Nemocnice se dostávají do velkého tlaku. Zákon o záchranných službách jasně definuje, že nemocnice nesmí odmítnout pacienta v přímém ohrožení života. Na druhou stranu kvůli redukci akutních lůžek a nedostatku personálu ve službě jsou nuceni přesměrovat záchrannou službu do jiného zdravotnického zařízení. Tak se například opakovaně stalo, že pacient po kardiopulmonální resuscitaci (KPR) či pacient v bezvědomí „cestoval“ po Praze několik desítek minut až hodinu poté, co na místo dorazila záchranná služba.

Na obecnou otázku, zda nemocnice odmítají pacienta v ohrožení života, odpověděly tyto nejprve shodně, že v žádném případě k takovým situacím nedochází. Poté, co redakce MT předložila konkrétní důkazy o tom, že se to tak skutečně děje, byly nemocnice nuceny situaci vysvětlit.

Fakultní Thomayerova nemocnice, která odmítla pacienta po KPR, zdůvodňuje rozhodnutí takto: „Jednalo se o stav probíhající KPR pomocí přístroje pro mechanickou srdeční masáž. Lékařem ARK TN bylo v tomto případě doporučeno směrování pacienta do zdravotnického zařízení s oddělením intervenční kardiologie. Pro případ obnovení krevního oběhu bylo lůžko pro pacienta nabídnuto,“ uvedla mluvčí nemocnice Martina Štanclová.

K odmítnutí pacienta po KPR došlo také v Nemocnici Na Bulovce. „Oddělení ARO disponující dvanácti lůžky mělo v daném čase všech dvanáct lůžek obsazených. Proto nebylo možné daného pacienta přijmout,“ vysvětluje mluvčí Martin Šalek. Další případ, kdy nemocnice odmítla pacienta s podezřením na centrální mozkovou příhodu, vysvětluje mluvčí tím, že šlo o „nerajonního“ pacienta: „Oddělení neurologie bylo v daném čase také zcela plné, to byl jeden z důvodů, ale druhým důvodem též bylo, že podle vyhlášky 10/2012 (Iktová rajonizace) musejí být pacienti s podezřením na CMP převáženi na nejbližší iktové centrum, a jelikož Nemocnice Na Bulovce není iktovým centrem (v Praze jsou iktová centra ve FN Motol, TN Krč, Nemocnici Na Homolce, ÚVN Střešovice a VFN), měla záchranka kontaktovat právě nejbližší iktové centrum,“ uzavírá mluvčí.

Na interpretaci problému se FN Motol a ZZS neshodnou

Mluvčí FN Motol Pavlína Daňková ke konkrétním informacím o odmítání pacientů v přímém ohrožení života odpovídá: „V daném okamžiku jsme neměli k dispozici volná lůžka ani lékařské kapacity vzhledem k tomu, že máme jeden z největších spádů. Kromě Prahy i Středočeský kraj a jiné oblasti (turisty, služební cesty atd.). Všichni se neuspokojivou situaci snažíme řešit jednáním se zástupci pražské záchranné služby i MZ. Připravujeme také rekonstrukci urgentního příjmu.“ K situaci se v diskusním fóru v posledním vydání MT vyjádřil rovněž primář urgentního příjmu FN Motol, MUDr. Jiří Zika. „V médiích v této souvislosti slýcháme především ředitele pražské zdravotnické záchranné služby MUDr. Schwarze. Ten poukazuje jen na jednu složku systému – nemocnice a jejich příjmová místa –, ale problém je daleko komplexnější – i proto se jej stále nedaří posunout. Pravými důvody jsou špatně nastavený systém nemocniční péče v Praze a systém úhrady, kdy za pacientem a jeho léčbou nejdou nemocnici peníze. Personál nemocnic je po nové úhradové vyhlášce vyzýván, aby ‚léčil méně‘, protože nemocnice dostane jen 95 % peněz z předchozích let. Pacient ‚nad limit‘ je tedy léčen z prostředků nemocnice, nikoli z prostředků své zdravotní pojišťovny. Akutní těžce nemocný pacient patří mezi ty nejnákladnější,“ uvedl primář Zika a dodal: „Nevidím jinou nápravu než to, aby ZZS HMP jezdila ‚spravedlivě‘ tak, jak jí určuje vyhláška – do nejbližšího zdravotnického zařízení podle místa zásahu, anebo přísně dodržovala stále nejasně platnou ‚rajonizaci‘.“ Tím by se podle MUDr. Ziky jednotlivé nemocnice dělily o akutní příjmy rovnoměrně. (Ostatní příspěvky odborníků z rubriky Fórum najdete v posledním čísle MT nebo na stránce: http://www.tribune.cz/clanek/ 29779‑proc‑se‑zachranari‑prou‑s‑ ‑urgentnimi‑prijmy.)

Situace z pohledu záchranářů

Ředitel pražské záchranné služby Zdeněk Schwarz se domnívá, že se primář Zika v mnoha ohledech ve svém komentáři velmi mýlí. „Problémy s předáváním pacientů nemá jen pražská ZZS, ale stejné řeší i ZZS Středočeského kraje, která to také opakovaně a veřejně deklarovala. Zdravotník, který pacienta odmítne, by měl vědět, že se tím dopouští trestného činu. Podle vyjádření právníka je takové odmítnutí u konkrétního zdravotníka trestným činem neposkytnutí pomoci podle § 227 odst. 2). Tvrzení prim. Ziky, že peníze nejdou za pacientem a jeho léčbou, pokulhává. Tím vlastně tvrdí, že on a jeho lidé dělají jen za peníze, a jinak na pacienty neberou ohled? Vždyť příjem FN Motol od pojišťoven je v řádu mnoha miliard ročně! Je otázkou, zda management FN Motol a jednotlivé primariáty s těmito prostředky dobře hospodaří a spravedlivě je rozdělují. Tvrzení, že ZZS HMP nejezdí ‚spravedlivě‘ – přesněji že máme jezdit spravedlivě –, je jen dalším důkazem neznalosti. Právě proto, že dodržujeme metodiku a legislativu, máme mnohé problémy s návazností péče. A to, že musíme transportovat a předávat do vzdálenějších nemocnic, není naše chyba, ale právě problém nemocnic, které nás odmítají a pacienty nechtějí… Představa o rovnoměrném dělení pacientů mezi nemocnicemi je zcela mimo platné předpisy i mimo realitu života. Pacienti a nemoci se tímto neřídí! Mnohokrát jsme mapovali jednotlivá onemocnění a případy na mapu Prahy a vyplynulo z toho, že jednotlivé případy si žijí vlastním životem a neustále mění místo a shlukování svého výskytu, tzn. že jednou máme všechny infarkty třeba v oblasti Jižního Města, jindy na Proseku apod., takže logicky při dodržení platných předpisů i jednoho z názorů pana primáře, že máme pacienty předávat dle spádu do nejbližší nemocnice, by byla Thomayerova nemocnice v prvním případě zavalena a nezvládala situaci, a ostatní nemocnice bez případu… A pokud takové případy rozvezeme po všech nemocnicích ‚rovnoměrně‘, tak nadávají, že jim takový pacient nepatří. Kromě toho se ještě vystavujeme riziku, že pokud by nám pacient zemřel, tak bychom mohli být i trestně zodpovědní za jeho smrt, protože kdybychom ho předali v nejbližší nemocnici, mohl by třeba být zachráněn atd.

Další tvrzení a nápady kolem avíza vycházejí zcela mimo praxi. Všechny pacienty v ohrožení života více než 10 let nemocnicím avizujeme. Bohužel i avizovaný pacient není v nemocnici často nikým očekáván a naše posádky čekají u zamčených dveří. Není neobvyklé, že s takovým avizovaným pacientem čekáme deset i více minut. A v případě primariátu MUDr. Ziky jsme ve FN Motol během vánočních svátků čekali s takovým pacientem dokonce přes 80 minut,“ poznamenává ředitel ZZS HMP Zdeněk Schwarz.

MZ v roli zřizovatele zatím selhává

Na jedné věci se záchranáři a nemocniční lékaři přeci jen shodují – situaci by měl řešit zřizovatel nemocnic, tedy ministerstvo zdravotnictví. Na dotaz Medical Tribune však ministerstvo zdravotnictví konkrétně neodpovědělo: „Systém předávání dat mezi kontaktními místy cílových poskytovatelů a zdravotnickými operačními středisky poskytovatelů ZZS musí být organizován tak, aby zdravotnické operační středisko ZZS bylo schopné při operačním řízení vycházet z aktuálních dat informujících o lůžkové kapacitě cílových poskytovatelů,“ sdělila mluvčí MZ a dodala: „Informace, které od 1. 4. 2013 získá ZZS HMP prostřednictvím kontaktních míst poskytovatelů akutní lůžkové péče, zcela jistě napomohou transparentně identifikovat ‚problémové‘ poskytovatele zdravotních služeb, již odmítají, a to z různých důvodů, opakovaně převzít pacienty od ZZS, kteří nejsou v přímém ohrožení života.“

Záchranářům práce přibývá, příjmy nikoli

Zdravotnická záchranná služba v úterý zveřejnila statistiky výjezdů a ošetřených případů za minulý rok. Prezentovala také vývoj případů za posledních pět let. Z čísel vyplývá, že počet ošetřených pacientů roste a loni poprvé přesáhl stotisícovou hranici. Ze statistik je také patrné, že roste počet pacientů s infarktem myokardu – za pět let činí tento nárůst téměř 200 případů. Snižuje se přitom věk těchto pacientů. „Zasahovali jsme i u 25letého pacienta s infarktem myokardu. Svůj díl viny na tomto vývoji nese současný životní styl, včetně přecházení chřipkových či jiných onemocnění,“ říká ředitel ZZS HMP Zdeněk Schwarz. Naopak počet pacientů s centrální mozkovou příhodou mírně poklesl. Zatímco před pěti lety evidovali pražští záchranáři přes 3 060 pacientů s CMP, loni to bylo 2 950 pacientů. Za posledních pět let se v Praze výrazně zvýšil i počet zásahů u intoxikovaných pacientů. Zatímco v roce 2008 vyjeli záchranáři ke zhruba 4 000 případů, loni ošetřili téměř 4 700 intoxikovaných. Vzhledem k celkovému počtu ošetřených zůstává procento zásahů u „opilců a narkomanů“ velmi nízké, takže častý argument, s nímž se lze setkat při odmítání pacientů nemocnicemi, že se jedná o problémové (intoxikované) pacienty, neodpovídá zcela realitě.

„Přestože roste počet ošetřených pacientů, úhrada činnosti ZZS zůstává, podobně jako u ostatních zdravotnických zařízení, na úrovni roku 2009! Z čeho máme kompenzovat nárůsty platů, cen pohonných hmot, léků a materiálu i veškeré vstupy – energie, voda, teplo…? A pro letošní rok byly všem příspěvkovým organizacím Hlavního města Prahy kráceny rozpočty o 5 %! Konkrétně u ZZS HMP to je přesně o 8,7 %! V této souvislosti se sluší podotknout, že našim zaměstnancům nebyly zvýšeny platy jako ostatním lékařům na základě memoranda MZ. Jinými slovy, jsme na tom hůře než nemocnice, včetně FN Motol, ale přesto neodmítáme pacienty a neděláme svou práci hůře a nepácháme cíleně a vědomě trestné činy vůči pacientům,“ uzavírá MUDr. Schwarz.

Zdroj: Medical Tribune