Zajímavá novinka v léčbě hypertenze
Společnost MerckSerono představila koncem března na VII. konferenci ambulantních internistů v Regionálním centru Olomouc důležitou novinku pro klinickou praxi. Možnosti léčby vysokého krevního tlaku pomocí fixní duální kombinace bisoprolol/amlodipin (Concor Combi) zde komentoval prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc., přednosta II. interní kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně.
V současnosti platí celosvětový konsensus týkající se léčby vysokého krevního tlaku (TK) – měla by být zahájena pokaždé, když jsou jeho hodnoty 140/90 mm Hg a vyšší. Existuje pouze jediná výjimka, diabetici‑hypertonici se subklinickým orgánovým postižením, tady by se měl léčit už vysoký normální TK (130 až 139/85 až 89 mm Hg). „Příliš se neví o tom, že v dosahování cílových hodnot TK patří Česká republika k nejlepším v celé Evropě, v posledních výstupech ze studie MONICA jsme dosáhli až k 51 %, a v pohledu na prevenci vzniku mozkových příhod jsme se díky tomu dostali i do skupiny A,“ chválí na úvod M. Souček. Kdy naopak nedosahujeme cílových hodnot?
Kdy a proč se terapie hypertenze nedaří
Především je to způsobeno nedostatečnou compliance nemocných, pouhá polovina z nich totiž užívá předepsaná antihypertenziva pravidelně. Zbývající část pacientů svoje léky bohužel pravidelně nebere, což bylo podle M. Součka opakovaně prokazováno stanovením jejich plazmatických koncentrací. „Není to tím, že bychom neměli k dispozici kvalitní přípravky, anebo že bychom je neuměli předepisovat. Naši nemocní nás opakovaně dostávají do úzkých, protože když už je přesvědčíme, aby svoje léky konečně začali brát, narážíme na další problém, kterým je jejich nedůslednost ve správném užívání lékové kombinace – až 80 % hypertoniků totiž potřebuje kombinační farmakoterapii.“
Chyba bude asi i v komunikaci mezi lékařem a nemocným. Téměř 60 % hypertoniků se nachází v zóně „mírné hypertenze“ (140 až 159/90 až 99 mm Hg), a pokud uslyší od svých lékařů slovo „mírná“, neberou svoje onemocnění vážně a přestávají správně užívat léky. Jak z toho ven? Lékaři musejí se svými pacienty opravdu trpělivě hovořit, musejí jim opakovaně zdůrazňovat, že farmakoterapie není samoúčelná, že je tady skutečně pro jejich dobro. Zároveň je musejí před zahájením léčby pečlivě a pravdivě informovat o vedlejších účincích.
Potřebujeme fixní kombinace léčiv
Proč vlastně kombinovat? Více než 90 % pacientů trpí esenciální hypertenzí, u níž není známa příčinu vzniku, kterou by bylo možné efektivně odstranit. V její léčbě se lékaři stále pokoušejí snižovat aktivitu dvou základních systémů, jež se podílejí na regulaci TK: kaskády renin‑angiotensin‑aldosteron (R‑A‑A) a tonu sympatiku (jeho zvýšení bývá projevem chronického stresu). Kontrola TK je neobyčejně složitý a zatím ne úplně probádaný proces, díky celé řadě receptorů je vnímavost k léčbě u každého nemocného velmi individuální. Snahou lékařů je tedy – díky kombinační terapii – souběžné ovlivnění vícero patofyziologických mechanismů.
Nejsme na tom zatím příliš dobře ani v preskripci fixních kombinací antihypertenziv – na západ od našich hranic se tato léčiva předpisují výrazně více. Je to zřejmě dáno historickou přítomností mýtu, že u tohoto typu léčiv se dají jen obtížně titrovat správné dávky jednotlivých léků. „Naší snahou je u nemocných se stabilní hodnotou TK tyto fixní kombinace výrazně více předepisovat. V posledních letech se soustřeďujeme především na účinné snižování systolického TK (sTK), ukazuje se, že významným problémem, a klíčem k úspěšné prevenci, je výše rozdílu mezi sTK a diastolickým TK (dTK). Bohužel – s narůstajícím věkem se zvyšují hodnoty sTK a my zatím marně hledáme přípravek, který by účinně snížil jen sTK a hodnoty dTK by zůstaly víceméně nedotčeny. Jeho výrazné souběžné snížení by totiž velmi zhoršilo prokrvení koronárního řečiště,“ vysvětluje M. Souček.
Cílem správně vedené terapie by mělo být nejen účinné a optimálně vyvážené snížení hodnot TK, ale také ochrana cílových orgánů (srdce, ledviny, mozek, cévy). V tomto smyslu je kombinační terapie mnohem výhodnější než zvyšování dávek léčiv v monoterapii.
Rezervy tu jsou
Už od roku 2003 je jasné – a je to také obsaženo v doporučeních –, že k dosažení cílových hodnot TK je nutná kombinace nejméně dvou a více antihypertenziv, přičemž současným „průměrem“ je trojkombinace. Kombinační terapie by tedy měla být využívána mnohem výrazněji – v současnosti existují v této oblasti ještě asi 20‑ až 30% rezervy ve smyslu počtu pacientů, kteří by na tento typ léčby měli být zavedeni. „Bylo také prokázáno, že nemocní na fixních kombinacích antihypertenziv mívají mnohem lepší compliance a persistenci (setrvání) na terapii ve srovnání s pacienty užívajícími ‚volné‘ kombinace. Ruku v ruce se zlepšením léčebného efektu jde v tomto případě i snížení výskytu vedlejších účinků,“ vypočítává M. Souček a dále představuje novou fixní antihypertenzní kombinaci, která obsahuje beta‑blokátor (BB) bisoprolol a blokátor vápníkových kanálů (BKK) amlodipin.
Zajímavá novinka
Bisoprolol selektivně blokuje na ß1‑adrenergních receptorech mediátor pro TK noradrenalin – v současnosti je v tomto smyslu nejúčinnějším BB, ovlivňuje díky tomu sTK i dTK, výrazněji však systolickou složku, což je podle M. Součka výhodné pro klinickou praxi. Velmi důležitá je i 24hodinová kontrola TK, bisoprolol dosahoval v klinických studiích v tomto smyslu lepších hodnot než atenolol. Amlodipin účinně a dlouhodobě snižuje hodnoty TK, k dispozici jsou v tomto smyslu pozitivní výsledky dlouhodobých studií. „Je známo, že nejvíce kardiovaskulárních příhod a němých ischémií vzniká hned po ránu, když se organismus probouzí, dochází totiž k ,přepnutí‘ zvýšené parasympatické aktivity na sympatickou. V této době mohou hodnoty TK vyskočit až o 40 mm Hg, což může znamenat velký problém, který je umocněn tím, že jen málokdo je schopen si okamžitě po ránu, hned po probuzení, vzít svoje antihypertenziva. K tomu přispívá i všeobecně zažitá konzumace léků po snídani. Právě amlodipin dlouhodobě snižuje časné ranní hodnoty TK,“ říká M. Souček.
Úspěšný boj na dvou frontách
Je tedy fixní vazba BKK‑BB pro nemocné výhodná? M. Souček míní, že rozhodně ano. Kromě výrazného a dobře načasovaného snižování vysokého TK je zde – díky BB – i aditivní působení na tepovou frekvenci, která je dnes považována za nezávislý rizikový faktor kardiovaskulárních onemocnění. V jejím snižování jsou BB stále vůdčí lékovou skupinou. Podle britských doporučení platí, že hypertonici bez komplikací, mladší 55 let, by měli dostávat spíše BB, a lidé nad touto věkovou hranicí zase BKK, i v tomto smyslu je nová fixní kombinace velmi výhodná. Oba léky zde obsažené jsou také dlouhodobě dobře tolerovány (téměř 90 % nemocných ve studiích hodnotí léčbu příznivě) a vykazují vysokou bezpečnost.
Lipofilní BB rovněž pronikají hemato‑encefalickou bariérou, a mohou tak podle M. Součka snižovat tonus sympatiku i na centrální úrovni. Většina léčiv totiž v této indikaci působí na periferii, a podáním BB tak v tomto případě neléčíme následek, ale příčinu vysokého TK. U zvýšené sympatikotonie navíc nedochází „pouze“ k ovlivnění TK a tepové frekvence, ale i metabolických poruch. Tito lidé bývají paradoxně obézní a mívají i zvýšenou inzulinovou rezistenci a dyslipidémie. Podávání BB tedy ovlivňuje i průběh metabolického syndromu. Amlodipin naopak, díky regulaci systému R‑A‑A, zvyšuje periferní vasodilataci, možnou reakcí organismu by byla v tomto případě reflexní tachykardie, již ale zase účinně tlumí souběžně podané BB. „Dnes už víme, že čím rychleji snižujeme vysoké hodnoty TK (nežádoucí je samozřejmě překotný pokles), tím účinněji zabraňujeme vzniku budoucích orgánových komplikací. I v tomto smyslu si fixní kombinace bisoprolol/amlodipin vede dobře, za 4 týdny jejího podávání už můžeme dosáhnout normotenze. Velmi důležitým faktorem jsou také zmiňované možnosti titrování dávek jednotlivých léčiv. Od výrobce jsou připraveny různé síly – v zásadě je možné použít jakoukoli kombinaci dávek 5 mg a 10 mg u obou účinných látek, přičemž začínat bychom měli spíše nižšími dávkami, samozřejmě podle profilu konkrétního nemocného. Myslím, že tato fixní kombinace nám chyběla a vhodně v klinické praxi doplní další fixní kombinace,“ uzavírá M. Souček.
Medical Tribune red
Zdroj: Medical Tribune