Zájem o problematiku hypertenze je trvalý a roste
Počátkem dubna se v historických prostorách pražské Novoměstské radnice sešli již tradičně kardiologové, internisté, praktičtí lékaři a další odborníci věnující se léčbě nemocných s vysokým krevním tlakem na dalším ročníku akce Symposium arteriální hypertenze: Současné klinické trendy. Letos se konal již desátý ročník setkání, jež tradičně pořádá Centrum pro výzkum, diagnostiku a léčbu hypertenze III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze a Česká společnost pro hypertenzi. S hlavním organizátorem odborného programu prof. MUDr. Jiřím Widimským jr., CSc., MT hovořila nejen o zajímavostech, které v rámci konference zazněly.
Letošní ročník se opět těšil velkému zájmu posluchačů, jichž se registrovalo více než tři sta padesát. K nim je nutné ještě připočíst pracovníky Centra pro hypertenzi a studenty 1. LF UK v Praze, kteří měli vstup na symposium zdarma. Toto číslo svědčí o vysoké úrovni symposia, opírajícího se o pečlivý výběr důležitých a aktuálních témat, která jsou přednášena uznávanými odborníky na probírané otázky; svědčí rovněž o pevném postavení, jež v kalendáři odborných konferencí a kongresů získalo.
„Když jsme před deseti lety přišli s myšlenkou uspořádat tuto akci poprvé, netušili jsme, že o ni bude tak velký zájem. Že je takový a zároveň trvalý, je potěšitelné, ale vnímáme jej také jako příležitost zvyšovat zájem o problematiku arteriální hypertenze v širokém spektru specializací. Proto jsme se při sestavování odborného programu pro letošní jubilejní ročník opět snažili v jednotlivých přednáškách reflektovat multioborovou problematiku arteriální hypertenze jako nejčastějšího kardiovaskulárního onemocnění, které má v současné době v ČR 35% prevalenci v populaci dospělých. Snahou organizátorů bylo, aby zvolená témata co nejvíce odpovídala každodenní praxi, v níž se s hypertoniky setkávají odborníci mnoha různých odborností, a nejen dominantně praktičtí lékaři,“ říká prof. Widimský.
Odborný program se ve třech sekcích postupně věnoval souvislostem mezi hypertenzí a dalšími metabolickými poruchami, všímal si vztahu hypertenze a některých nových perorálních antidiabetik, padlo téma bariatrické chirurgie a diskutovalo se i o problematice rezistentní hypertenze a její léčbě pomocí renální denervace. Jedná se o novou metodu, která ve světě zažívá bouřlivý vývoj a od loňského roku je dostupná také v České republice, i když zatím přináší poměrně rozporuplné výsledky (více viz samostatný rámeček). Symposium se věnovalo také onemocnění nadledvin a jeho vztahu k rozvoji hypertenze a řeč byla rovněž o aktuálních otázkách ve farmakoterapii. „V této části jsme se snažili vyzdvihnout některé nové poznatky, ať už se jednalo o podávání beta‑blokátorů či některých diuretik, postavení sartanů nebo přímého inhibitoru reninu v léčbě hypertenze,“ doplňuje prof. Widimský. Z pestré nabídky vybíráme několik nejzajímavějších sdělení.
Význam bariatrické chirurgie u hypertoniků
O vlivu bariatrické chirurgie na incidenci kardiovaskulárních chorob hovořil ve své přednášce MUDr. Petr Sucharda, CSc., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Připomněl, že obezita a klinicky závažná nadváha představují jeden z nejzávažnějších zdravotních problémů 21. století. Závažné jsou nejen důsledky a komplikace obezity, které postihují prakticky všechny systémy lidského těla (od diabetu a hypertenze přes projevy aterosklerózy až po onemocnění pohybového aparátu a nádory), ale také stále se zvyšující prevalence a posun k vyšším stupňům obezity. V ČR v současné době trpí 34 % osob nadváhou a 22 % je obézních. I když tuzemská sledování hovoří o stagnaci počtů pacientů v posledních letech, údaje ze srovnatelných evropských zemí svědčí o trvalém nárůstu tělesné hmotnosti populace. To může být alarmující s ohledem na vývoj kardiovaskulární morbidity a mortality, v nichž obezita sehrává významnou roli.
Jednoznačně nejúčinnější terapeutický přístup u těžké obezity a obezity s metabolickými komplikacemi představuje chirurgická léčba. Její mimořádně příznivý účinek byl prokázán v řadě studií, jež dokladovaly dramatické snížení celkové úmrtnosti i kardiovaskulární morbidity u těžce obézních po bariatrickém výkonu ve srovnání se skupinou osob bez této intervence. Např. ve studii Adamse a spol. (téměř 8 000 pacientů s žaludečním bypassem) došlo v intervenované skupině k poklesu celkové úmrtnosti o 40 %, mortality na ICHS o 56 %, a úmrtnosti na komplikace diabetu dokonce o 92 procent.
„Zdá se, že bariatrické výkony vedou u těžce obézních k ústupu diabetu, ale hodnoty krevního tlaku se nijak dramaticky nemění. V prvních měsících po provedení výkonu sice klesají, ale z dlouhodobého pohledu nejsou tyto změny tak významné, jak jsme očekávali. Zajímavé je také, že některá nová antidiabetika ze skupiny inkretinů vedou k poměrně významnému poklesu krevního tlaku, což může být částečně zprostředkováno poklesem tělesné hmotnosti,“ doplňuje prof. Widimský.
Která diuretika používat
V bloku věnovaném farmakologické léčbě zazněla mj. přednáška prof. MUDr. Jana Filipovského, CSc., z II. interní kliniky LF UK a FN Plzeň, jenž upozornil na potenciální rozdíly mezi jednotlivými diuretiky nejčastěji používanými v léčbě hypertenze. „Zdá se, že hydrochlorthiazid má z thiazidových diuretik nejslabší antihypertenzní působení, naopak nejvýznamnější antihypertenzní efekt byl zaznamenán u chlorthalidonu, který má navíc také podstatně delší biologický poločas, přičemž rozdíly jsou nejmarkantnější v nočních hodinách a mohou dosahovat až 11 mm Hg u systolického a 5 mm Hg u diastolického tlaku. Proto v současnosti panuje názor, že by z diuretik měl být upřednostňován právě chlorthalidon, popř. indapamid, který navíc neovlivňuje negativně glycidový či lipidový metabolismus. Oproti tomu hydrochlorthiazid by se měl používat co nejméně. Tento názor zastávají i nová britská doporučení léčby hypertenze, jež navíc upozorňují i na fakt, že hydrochlorthiazid v doporučených běžně používaných dávkách, 12,5 mg až 25 mg, nemá téměř žádná mortalitní data, protože ta existují pro dávky vyšší. Naopak chlorthalidon má celou řadu příznivých mortalitních studií,“ podotýká prof. Widimský.
Řada klinických dat, např. z projektu MRFIT či srovnávacích studií, svědčí ve prospěch chlorthalidonu. Pacienti léčení chlorthalidonem ve studii MRFIT měli v tomto projektu o 21 % nižší riziko vzniku kardiovaskulární příhody než při podání hydrochlorthiazidu. „Přestože thiazidová a jim příbuzná diuretika mají svá známá negativa, stále patří mezi základní třídy antihypertenziv. K jejich nepochybným přednostem patří vhodnost do dvoj‑ a vícekombinační léčby, dobrý účinek u starších hypertoniků, u pacientů po CMP, s izolovanou systolickou hypertenzí a při chronickém srdečním selhání, ale také schopnost snižovat variabilitu krevního tlaku,“ doplňuje prof. Filipovský.
Jak měřit krevní tlak
Na symposiu se také hovořilo o nových britských guidelines pro léčbu hypertenze. Tomuto tématu se věnoval prof. MUDr. Jiří Widimský sr., DrSc. Jednou z novinek, již nová britská guidelines přinášejí, je velký důraz na používání denního ambulatorního monitorování krevního tlaku (ABPM) v diagnostice hypertenze u pacientů s hodnotami tlaku 140/90 mm Hg a vyššími. Podle tohoto doporučení by mělo být ABPM používáno prakticky u všech pacientů a diagnóza hypertenze (tlak 135/85 mm Hg a vyšší) stanovena z průměru minimálně ze 14 měření, která probíhají od 8 do 22 h vždy alespoň dvakrát během hodiny. Je ovšem otázka, zda je toto doporučení z ekonomických důvodů akceptovatelné v praxi s ohledem na velký počet hypertoniků. Čtyřiadvacetihodinové monitorování má zase oproti domácímu měření výhodu v možnosti nočního měření.
„V této souvislosti se však kvůli velkému množství hypertoniků spíše přikláním k preferenci domácího měření krevního tlaku osvědčenými validizovanými tlakoměry a měřením TK v ordinaci. ABPM a 24hodinové monitorování pravděpodobně nedozná s ohledem na ekonomické aspekty tak velkého rozmachu, jak britští odborníci předpokládají,“ míní prof. Widimský jr. Podle něj by mohlo být rozumnou alternativou opakované automatické měření krevního tlaku během návštěvy u lékaře (odborná společnost doporučuje vždy měřit tlak v ordinaci minimálně třikrát) a tlak vypočítávat z průměru druhého a třetího měření. Je totiž známo, že až 38 % pacientů trpí fenoménem bílého pláště, a proto by se první měření nemělo brát vůbec v úvahu. Bohužel měření TK 3× během jedné návštěvy není často realizováno.
Diskuse o postavení aliskirenu nekončí
Dalším kontroverzním tématem je postavení aliskirenu, přímého inhibitoru reninu, v léčbě hypertenze. Antihypertenzní účinky aliskirenu jsou minimálně srovnatelné s řadou dalších antihypertenziv. Bohužel první velká mortalitní studie s aliskirenem u vysoce rizikových pacientů s diabetem 2. typu, kteří byli léčeni také inhibitory ACE nebo AT1 blokátory, studie ALTITUDE, nedopadla pro aliskiren příliš příznivě. Byla předčasně ukončena na základě nezávislé kontrolní komise kvůli zvýšenému riziku nefatálních CMP, renálních komplikací, hyperkalémie a hypotenze v intervenované větvi, na základě čehož Evropská léková agentura doporučuje nepodávat aliskiren u pacientů s diabetem a také u nemocných s mírným až závažným poškozením ledvin, kteří současně užívají inhibitory ACE nebo AT1 blokátory. „Výsledky studie ALTITUDE, kde nemocní užívali aliskiren v kombinaci s dalším blokátorem RAAS, se daly do jisté míry očekávat, uvážíme‑li, jak dopadla studie ONTARGET. K tomu je třeba vzít v úvahu, že pacienti zařazení do studie ALTITUDE mnohdy nesplňovali kritéria pro diagnózu hypertenze, protože průměrný krevní tlak byl 134,7/74,3 mm Hg, takže řada pacientů musela být normotenzních a vůbec by nebyli indikováni k antihypertenzní terapii. Poslední názory se totiž přiklánějí k tomu, nesnižovat krevní tlak pod hranici 130/80 mm Hg. Naproti tomu má aliskiren u nemocných s těžkou rezistentní hypertenzí podle dosavadních studií slibný potenciál, nicméně jeho uplatnění v praxi je zatím nejasné,“ upozorňuje prof. Widimský. Diskuse o postavení aliskirenu ještě není uzavřena, další analýzy výsledků studie ALTITUDE probíhají a budou zveřejněny v průběhu roku 2012. Stejně tak se očekávají výsledky dalších studií s aliskirenem u starších nemocných s izolovanou systolickou hypertenzí či u pacientů s chronickým srdečním selháním, které předčasně zastaveny nebyly.
Fixní kombinace je alternativou při zahajování terapie
Prof. Widimský jr. se nejen podílel na přípravě symposia jako hlavní organizátor odborného programu, ale sám v jeho průběhu přednesl dvě přednášky. V první se věnoval rizikovým faktorům vzniku rezistence na farmakologickou léčbu hypertenze, ve druhé prezentaci se zabýval otázkou, zda jsou přípravky obsahující fixní kombinaci antihypertenziv vhodné již pro zahajovací terapii hypertenze. Je známo, že fixní kombinace dvou antihypertenziv vede k významnému zlepšení compliance, adherence a persistence u léčby hypertoniků, a proto je za předpokladu použití dvou látek s déletrvajícím účinkem a možností podání jednou denně vhodnou terapeutickou alternativou. Fixní kombinaci dvou antihypertenziv v nízkých až středních dávkách je tak podle prof. Widimského dle současných doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi možné zvažovat při zahajování farmakologické léčby bez ohledu na stupeň hypertenze. „V léčbě nemocných s těžšími formami hypertenze představují další vhodnou alternativu fixní trojkombinace, které se rovněž začínají používat v klinické praxi,“ uzavírá prof. Widimský.
Medical Tribune ton
Zdroj: Medical Tribune
