Začít správně a včas se vyplatí

Na letošním 10. kongresu Medicíny pro praxi, který se konal 29. a 30. listopadu v Plzni, zazněla i přednáška MUDr. Milana Plívy z Kardiologického centra AGEL Pardubice, Interní kliniky – Kardiologického oddělení Nemocnice Pardubice a Fakulty zdravotnických studií Univerzity Pardubice, zaměřená na správnou a včasnou léčbu hypertenze ve světle nových evropských doporučení.

Je známo, že ČR patří k zemím s vysokou prevalencí KV onemocnění. Stejně tak již po mnoho desetiletí víme, že vysoký systolický krevní tlak (STK) je nejčastějším modifikovatelným rizikovým faktorem manifestních KV chorob, kterému je celosvětově přičítáno přes 9 milionů úmrtí ročně [1].

Arteriální hypertenze (AH) postihuje v podstatě všechny orgány lidského těla. Negativně ovlivňuje funkci endotelu a zánětlivé parametry. V důsledku pak dochází k orgánovému poškození, které samo o sobě zvyšuje individuální KV riziko. „AH se odráží v řadě tělních systémů – například na očním pozadí poznáte, jestli má pacient hypertenzi, a pokud ano, jak dobře je léčena. Známý vliv má AH na srdeční sval, ať ve formě jeho zbytnění, nebo dilatace a dysfunkce. Hypertenze také nezanedbatelně ovlivňuje rychlost progrese aterosklerotického postižení tepen, neblaze působí na ledviny a obecně postihuje makro‑ i mikrocirkulaci. Zásadní vliv má na mozek. Setkáváme se s pacienty, kteří prodělali klinicky němé ikty, případně manifestní ischemické nebo hemoragické CMP. Právě v případě CMP je korelace s neléčenou AH nejvýznamnější ze všech manifestních KV příhod,“ uvedl MUDr. Plíva [2].

To, že snížení TK redukuje KV riziko, potvrdilo bezpočet studií. Jasně vypovídající je např. metaanalýza intervenčních studií publikovaných v období 1966–2015, zahrnující 123 studií a 613 815 osob [3], která potvrdila, že snížení TK o 10 mm Hg znamená významnou redukci rizika všech zásadních KV endpointů i celkové mortality. „Dnes víme, že snížení TK o 10 mm Hg má stejný význam jak u pacientů s významně nekorigovaným vysokým tlakem, tak u těch, kteří z našeho pohledu mohou mít např. tlak hraniční. Krevní tlak se určitě vyplatí snižovat, čemuž dávají za pravdu i stále klesající doporučené hodnoty cílových TK. Jak ukazují např. výzkumy na Indiánech z amazonského pralesa, tato populace nezatížená průmyslovým způsobem života mívá v dospělosti běžný STK pod 100 mm Hg a její hodnoty LDL cholesterolu se pohybují kolem 1 mmol/l,“ dodal.

Arteriální hypertenze patří v současné době v ČR k nejčastějším onemocněním, která praktičtí lékaři ve svých ordinacích řeší. V dospělosti potká každého druhého muže a jednu ze tří žen. Její prevalence je v ČR poměrně stabilní a samozřejmě narůstá s přibývajícím věkem pacientů. Bohužel již ale neroste podíl pacientů, kteří jsou s AH léčeni. Ještě horší je, že cílových hodnot TK nedosahuje přes 64 procent mužů a 60 procent léčených žen [4].

Příčiny nedostatečné kontroly AH jsou na straně lékaře i pacienta. Na straně lékaře je to zejména terapeutická inercie, chyby v měření TK, neznalost guidelines a nevhodně zvolená léčba. Na straně pacienta je dlouhodobě největším problémem non‑adherence, dále pak asymptomatičnost onemocnění, nedůvěra v účinnost léčby, složitost terapie, nežádoucí účinky, cena léků nebo negativní vliv okolí a médií.

Co přinášejí nová doporučení ESC 2024?

Nejnovější doporučené postupy Evropské kardiologické společnosti (ESC) pro management zvýšeného TK a hypertenzi z roku 2024 se od guidelines Evropské společnosti pro hypertenzi z roku 2023 v několika bodech liší, byť často vycházejí ze stejných studijních podkladů.

Jak MUDr. Plíva přiznal, nevýhodou všech současných guidelines je, že veškerá současná doporučení čítají sto a více stran a není v možnostech jedince se neustále takovým množstvím probírat a hledat drobné odlišnosti, které přinášejí. I proto se ve své přednášce zaměřil především na oblasti, které považuje pro každodenní klinickou praxi za nejdůležitější.

1. Doporučení kladou důraz na vyhledávání hypertoniků. Zde mají PL jedinou možnost, jak to provádět, a to preventivním měřením TK při každé návštěvě pacienta v ordinaci.
2. Na základě naměřených hodnot doporučení rozdělují pacienty do pěti skupin: normální TK < 120/70 mm Hg (s kontrolou 1× za tři roky, bez nutnosti léčby), zvýšený TK 120–139/70–89 mm Hg (kontrola minimálně 1× ročně, u pacientů s TK 130–139/70–89mm Hg a přítomností dalších rizikových faktorů KV onemocnění zahájení nefarmakologické léčby), AH 140–159/90–99 mm Hg a AH 160–179/100–109 mm Hg se zahájením nefarmakologické i farmakologické léčby všech pacientů a AH nad 180/110 mm Hg – hypertenzní krize vyžadující akutní léčbu.
3. Nově je zásadní důraz kladen na to, aby kromě TK v ordinaci, případně tlakového holteru bylo využíváno i domácí měření. „Čím dál více se ukazuje, že z hlediska sledování efektu doporučené léčby jsou důležitější hodnoty TK, které pacient měří v pro sebe přátelském prostředí, což většinou ordinace lékaře bohužel není. Na základě zjištěného TK a jeho potvrzení doporučují guidelines léčbu a cíle. Cíle se od předchozích guidelines posunuly opět o něco níže a srovnaly se s americkými hodnotami. Podle nich by každý léčený hypertonik, který léčbu dobře toleruje, měl dosahovat STK 120–129 mm Hg,“ vysvětluje MUDr. Plíva.
4. Platí, že čím dříve je léčba zahájena, tím lépe. Všichni pacienti se zvýšeným TK nebo AH by měli dodržovat režimová opatření, kam patří pravidelný pohyb, stravovací doporučení a samozřejmě nekuřáctví. Opakovaně bylo potvrzeno, že tato nefarmakologická léčba funguje, bohužel vyžaduje určitou přísnost pro pacienta a obvykle je perzistence k těmto opatřením, speciálně v podmínkách ČR, velmi slabá. Počet pacientů, u kterých je dosaženo zlepšení TK pouze nefarmakologickou léčbou, je bohužel velmi malý.

Podle nových doporučení lze teoreticky u pacientů s TK 130–140 mm Hg vyčkat tři měsíce, a pokud se na základě režimových opatření TK nezlepší, začít s léčbou farmakologickou. U pacientů s TK nad 140 mm Hg je doporučeno zahájit farmakoterapii ihned.

5. Správná léčba by měla začínat fixní dvojkombinací. Důvodem, proč již troje poslední doporučené postupy kladou důraz na vstupní fixní kombinaci, je, že se jasně prokázalo, že fixní kombinační terapie oproti monoterapii nebo volné kombinaci vede k rychlejšímu dosažení cílových hodnot TK, a hlavně k lepší adherenci a perzistenci k léčbě [5].
6. Podle nových doporučení ESC by cílového TK 120–129 mm Hg mělo být dosaženo u všech pacientů, pokud se se zavedenou léčbou cítí dobře. U pacientů se symptomatickou hypotenzí nebo starších 85 let by mělo být zváženo, zda se jejich STK může pohybovat těsně pod 140 mm Hg. Obdobně je tomu u skupin především křehčích starších pacientů nebo tam, kde je životní prognóza kratší než tři roky. „V těchto doporučeních je větší důraz na cílové hodnoty TK u co nejširší populace pacientů. Samozřejmě je žádoucí, abychom cílových hodnot dosahovali co nejdříve, optimálně do tří měsíců od zahájení léčby,“ dodává MUDr. Plíva.

Vlastnosti optimální fixní dvojkombinace

Jak známo, fixní dvojkombinací první volby je inhibitor ACE (ACEI) nebo ARB s blokátorem kalciových kanálů (BKK) nebo diuretikem. Léčba daného pacienta by měla splňovat:

• účinnost – dosažení a udržení cílových hodnot TK a absence variability krevního tlaku,
• bezpečnost – doloženou randomizovanými klinickými studiemi a daty z klinické praxe,
• synergii účinku – léčba ovlivňuje nejen hodnotu TK, ale i dalších faktorů s vlivem na dlouhodobou KV prognózu, především funkce endotelu a ovlivnění zánětu,
• dostupnost – zcela zásadní parametr, je‑li předepsán sebelepší lék, ale nebude‑li pro pacienta snadno dostupný, nebude ho užívat a léčba nebude probíhat.

„To vše je velmi důležité proto, že se k nám stále častěji dostávají signály, že pokud hypertonika léčíme špatně, tak mu ubližujeme více, než kdybychom ho neléčili vůbec, což je pravděpodobně způsobeno variabilitou TK,“ varuje MUDr. Plíva.

Právě variabilita TK je silným prediktorem mortality a zvyšuje riziko závažných KV příhod, především CMP (2,4× vyšší riziko). Při pohledu na základní antihypertenziva v kontextu ovlivnění denní variability TK nejlépe fungují BKK, které snižují variabilitu poměrně zásadně. Naopak ACEI ji mírně zvyšují. Nejvíce pak denní variabilitu TK zvyšují sartany a betablokátory. Z dnes již dobře známé studie ASCOT víme, že kombinace perindopril/amlodipin na rozdíl od kombinace atenolol/bendroflumethiazid rizikové kolísání TK dlouhodobě eliminuje.

Zmíněna již byla souvislost mezi AH, endotelem a zánětem. Faktory jsou oboustranné a tyto choroby spolu souvisejí a vzájemně se potencují – v iniciálních stadiích aterosklerózy zánět vede k endoteliální dysfunkci. ACEI redukují systémový zánět ovlivněním koncentrace angiotensinu II, zatímco sartany nikoli. I to je při volbě terapie potřeba mít na paměti a při léčbě AH se snažit ovlivnit i další vedlejší negativní faktory pro KV prognózu [6].

Fixní dvojkombinací první volby, která je pro praktické lékaře v současných doporučeních preferována, je kombinace ACEI a BKK. Důvodem jsou nejrobustnější data potvrzující, že tato kombinace je příznačná:

• dosažením optimálních hodnot TK u většiny hypertoniků,
• omezením variability TK,
• pozitivním vlivem na zánět a funkci endotelu,
• nejvíce dat máme pro kombinaci perindopril/amlodipin, která prokázala významné snížení rizika CMP o 23 procent, poškození ledvin o 15 procent, koronárních příhod o 13 procent a celkové KV mortality dokonce o 24 procent [7].

„KV onemocnění s námi budou ještě hodně dlouho a bohužel budou představovat nejčastější příčinu úmrtí v naší zemi. AH je nejčastějším ovlivnitelným rizikovým faktorem KV onemocnění, přitom její diagnostika je velmi jednoduchá a snadno dostupná. V současné době se spíše kloníme k možnosti domácího nebo ambulantního měření TK před ordinačním. Obecným cílem léčby AH je nikoli samotné dosažení doporučené číselné hodnoty, ale snížení individuálního KV rizika pacienta. Největším problémem léčby AH stále zůstává špatná adherence k léčbě. Přes 70 procent hypertoniků vyžaduje k dosažení cílových hodnot kombinaci antihypertenziv. Ta by měla být určitě fixní a měly by být voleny přípravky s ověřenou účinností, bezpečností, ale i dostupností. Nejvíce dat v současné době máme pro fixní kombinaci perindopril/amlodipin. Nově bychom měli dle aktuálních doporučení cílit TK mezi 120–129 mm Hg. Přitom každý tolerovaný pokles je pro pacienta benefitní a podle toho je potřeba jednat, protože individualizovaná péče je tím, co pacientům prospívá více než kolonky s čísly,“ shrnul MUDr. Plíva.   

Reference:

Roth GA, Mensah GA, Johnson CO, et al.; GBD‑NHLBI‑JACC Global Burden of Cardiovascular Diseases Writing Group. Global Burden of Cardiovascular Diseases and Risk Factors, 1990–2019: Update From the GBD 2019 Study. J Am Coll Cardiol. 2020;76(25):2982–3021.
McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, et al.; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024;45(38):3912–4018.
Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta‑analysis. Lancet. 2016;387(10022):957–967.
Cífková R, Lánská V, Bruthans J, et al.; EUROASPIRE IV investigators. Blood pressure distribution and control in coronary patients from 24 European countries in the European Society of Cardiology EURoObservational Research Programme European survey of cardiovascular disease prevention and diabetes. EUROASPIRE IV Registry. J Hypertens. 2019;37(10):2015–2023.
Gupta AK, Arshad S, Poulter NR. Compliance, safety, and effectiveness of fixed‑dose combinations of antihypertensive agents: a meta‑analysis. Hypertension. 2010;55(2):399–407.
Wohlfahrt P. Zánět a kardiovaskulární kontinuum. Vnitr Lek 2024;70(6):370–375.
Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, et al.; ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo‑Scandinavian Cardiac Outcomes Trial‑Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT‑BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2005;366(9489):895–906.