Záchranka je ve svém principu regionální službou

Díky inspektorovi pražské ZZS

Slíbila jsem, že napíšu, a sliby se mají plnit. Proto mi dovolte podělit se o svou zkušenost. Před Vánocemi jsem pospíchala na letiště, protože letadlo, jímž letěl manžel, mělo přistát o 25 minut dříve, tedy právě přistávalo, když jsem vyjížděla. Jak se říká, když pospícháš, tak si sedni: při nájezdu na Jižní spojku jsem vjela prudce na obrubník a prorazila pravou přední pneumatiku. Zastavila jsem už skoro na Jižní spojce. Za mnou jelo zvláštní vozidlo, nebyla to ani záchranka, ani hasiči, ani policie. Byl to anděl‑záchranář, tedy inspektor provozu ZZS Aleš Benda. Rozblikal výstražná světla, zastavil za mnou a přišel se zeptat, zda něco nepotřebuji. Pak mne navlékl do výstražné vesty a během chvilky ochotně vyměnil kolo za rezervu. „Co pro vás mohu udělat na oplátku?“ „Medical Tribune znám, tam píší i kolegové, ale chcete‑li, napište našemu řediteli,“ řekl, počkal, až se rozjedu, a pokračoval ve své okružní jízdě. Řediteli jsem napsala, protože mi inspektor záchranky v tu chvíli opravdu velmi pomohl a jeho chování bylo vysoce profesionální. Ředitel Zdravotnické záchranné služby hl. m. Prahy MUDr. Petr Kolouch, MBA, mi poslal dopis a po krátké komunikaci vznikl tento rozhovor.

Zdravotnická záchranná služba hl. m. Prahy je žhavým tématem již po několik sezón. K určitému zklidnění došlo, když do křesla ředitele usedl MUDr. Petr Kolouch, MBA. Nyní se o záchrankách hovoří v souvislosti s návrhem na jejich centralizaci. Zdravotnická záchranná služba není ustrnulý subjekt, ale dynamicky se vyvíjející obor, který by se stejně jako praktické lékařství rád stal oborem akademickým. O názory na centralizaci a záměry Zdravotnické záchranné služby hl. m. Prahy se její ředitel podělil s MT.

| Ani jsem nevěděla, že zdravotnická záchranná služba má inspektory.

Inspektor provozu je pro nás velmi důležitý. Tuto práci vykonávají zkušení záchranáři, kteří mají pro tuto práci kvalifikaci a prošli výběrovým řízením. Poskytují nám kontrolní činnost a do budoucna pro nás představují interní auditory kvality. Nemocnice již tento statut v rámci akreditace znají a záchranka bude též mít svou akreditaci.

|  Současným tématem je vize jednotné ZSS. Co si pod tím máme představit?

Podle mých dosavadních zkušeností je současný systém regionálního řízení ZZS zcela vyhovující a funkční, a to jak po stránce organizační, tak ekonomické. Na magistrátu je jasně definovaná nám nadřízená osoba, víme, komu reportujeme, víme, s kým vyjednáváme finance. Otázkou je, zda máme být městskou příspěvkovou organizací, nebo zda být orgánem města jako například městská policie. Záchranná služba je integrována v Asociaci zdravotnických záchranných služeb České republiky. To znamená, že se všech čtrnáct ředitelů regionálních ZZS schází, řeší společnou problematiku a informují se. Naše činnost není celorepubliková, ale zásadně regionální. Každá ze čtrnácti regionálních záchranek funguje trochu jinak, což je podmíněno jinými podmínkami geografickými i vyplývajícími z charakteru regionu. Naší denní rutinou není krizový management, ale nemocní a zranění konkrétní oblasti.

|  Jak velké neštěstí, jaká katastrofa by si podle vás vyžádala centrální koordinaci?

Celorepublikové centrální řízení a koordinaci by vyžadoval výjimečný stav, což je zřejmě případ válečného konfliktu, kde však koordinaci pak přebírá armáda. Všechny ostatní události mají regionální dosah. Ostravsko nedávno mělo dvě železniční neštěstí, která si vyžádala větší koordinaci; od začátku století tu byly dvakrát povodně, ale ani ty neměly celorepublikový charakter. Black‑out je vždy regionální. Vypomáhají si hasiči, ale nemám informaci o tom, že by například Praha či Brno potřebovaly výpomoc z jiné oblasti v rámci krizového řízení.

|  Návrh centralizace ZZS, který nyní zpracovává Česká lékařská komora, argumentuje ekonomickou úsporností centrálního řízení a nákupů. Jde o reálný argument?

Jsem přesvědčen, že regionální financování ZZS je výhodou. Víme, kolik potřebujeme na udržení a zlepšení provozu, vypracujeme rozpočet, který pak diskutujeme s radou magistrátu nebo hejtmanstvím. Víme, kolik nám magistrát poskytne, víme, co si můžeme dovolit. Pokud by bylo centrální financování ze systému zdravotní péče, nebude jasné, kolik nakonec záchranka dostane, zda nedostanou přednost nemocniční projekty. Nechtěl bych se dostat do pozice, kdy se bude rozhodovat, zda budou prostředky na dětskou onkologickou léčbu, nebo na novou sanitku. Také jsou velmi těžko porovnatelné náklady na ZZS v Českých Budějovicích, Praze a na obslužnost v okrese Bruntál, tedy v horském a velmi těžko přístupném terénu. Například letecká ZZS pro Prahu a střední Čechy nebude nikdy vykonávat speciální činnosti typu ústecké, liberecké nebo královéhradecké ZZS, které musejí zvládnout vyprošťování z podvěsů lanové dráhy v koordinaci s Horskou záchrannou službou a dalšími speciálními složkami. Praha má specifikum v nočním provozu a transportu závažných diagnóz do center. Takový pacient vyžaduje klidný transport a zajištění přístroji, kterými většina sanitek není vybavena, například invazivní měření krevního tlaku u závažných akutních kardiologických onemocnění. Možná mám nedostatek informací, ale v současných podmínkách význam centrálního řízení postrádám.

|  Shrnu‑li to, tak ředitelé ZZS nemají dostatek informací o tom, co vlastně centralizace znamená.

Ano, je to tak. Asociace ZZS nedostala žádné informace. Nabízí se dokonce úvaha o privatizačních úmyslech. Z mnoha důvodů jsem však rád, že řídím státní – městskou organizaci.

|  V proklamativním návrhu se uvažuje, že by pracovník a lékař ZZS nabyl statutu veřejného činitele. Uvítal byste tuto změnu?

Jistě, velmi bych přál našim pracovníkům, aby se na ně vztahoval zákon o státní službě. Nejsem si jist, zda mezi centralizací ZZS a statutem státního zaměstnance pro záchranáře existuje rovnítko. Statut veřejného činitele by našim zaměstnancům velice pomohl i z právního hlediska.

|  Používá všech čtrnáct regionálních ZZS stejné postupy?

To je úlohou standardizace postupů, kterou naopak velmi vítám, ale ta nesouvisí se zřizovatelem. Standardizace je otázkou profesní a záležitostí odborné Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP, koordinace postupů s centrálními příjmy nemocnic, které by měly zajistit jednotný přístup k přednemocniční péči.

|  Jak funguje řízení záchranné služby ve světě?

Je mnoho modelů fungování, v mnoha zemích vstupují do poskytování záchranné služby soukromé subjekty, dobrovolníci a další uskupení. U nás je otázkou letecká záchranná služba, ale v Praze poskytuje tuto službu policie. Na Slovensku centralizovali dispečink a funguje jako součást integrovaných služeb hasičů, policie a ZZS. Slovensko jako stát provozuje pouze dispečink, ale samotné záchranné služby jsou poskytovány dalšími, převážně soukromými subjekty, a to především privátní společností Falck. V USA je systém založen na hasičské službě, která má složku hasičskou a složku záchranářskou – paramedicínskou. Je to však úplně jiný systém: nalož a jeď. Záchranář může během transportu kontaktovat velmi erudované lékaře. Tento systém může fungovat jen při vybudované sítí kvalitních urgentních příjmů – v Praze je jen jeden ve FN Motol, tři jsou však ve výstavbě. Na urgentním příjmu se rozhoduje, co bude s pacientem dál. V případě devastujících poranění navazuje na příjmovou místnost okamžitě operační sál, jde‑li o jiný typ poškození nebo choroby, dostává se nemocný na vyšetřovnu s možností urgentního vyšetření a konzultací dalších specialistů. Tato transformace většinu českých nemocnic teprve čeká. Zatím však nemám informaci o tom, že by kdekoli v ČR záchranná služba nefungovala nebo měla vážné problémy. Naše výsledky jsou na světové úrovni.

|  Jaká je v současnosti situace s přijímáním akutních pacientů, které přiveze ZZS do nemocnice?

Byl to letitý problém, protože se nemocnice z nejrůznějších důvodů zdráhaly naše pacienty převzít. Nastoupil jsem však do své funkce v době, kdy už diskuse kolem centrálních příjmů proběhla. Záchranky jsou směrovány na centrální příjmová místa. Jsou vytvořena centrální kontaktní spojení. Snažili jsme se mnohé vyřešit přímou komunikací ZZS a nemocnic a přestali si posílat vzkazy přes média. Umíme zprostředkovat plánované uzávěry nemocnic v Praze prostřednictvím portálu. Nyní zastávám svou funkci půl roku, denně máme kolem tří set výjezdů, o nedávných vánočních svátcích více, a za celé svátky jsme zaznamenali jedinou diskusi o vzdálenosti nemocnic – která byla možná blíže. Zvládli jsme i náročnou silvestrovskou noc, za což jsme spolupracujícím nemocnicím poděkovali.

V prázdninových vedrech jsme vedli asi deset diskusí, ale neznamená to, že jsme se nedomluvili. Protože také jezdím jako lékař‑záchranář, tak situaci v nemocnicích vidím. Není snadné vytvořit pro ZZS rezervu akutních lůžek, protože nemocnice musejí sledovat ekonomické parametry, především obložnost, aby v dalším období byly schopné pokrýt své náklady. Jsou‑li větší vzdálenosti mezi nemocnicemi, pak potřebujeme více aut, protože jezdíme déle. Jsou‑li v regionu nemocnice blízko, stačíme zajistit ZZS s méně sanitkami.

|  Někdy se pacienti podivují, že v každé sanitce není lékař. Jak máte zajištěn systém adekvátní péče?

Nikoli, v každé sanitce není lékař. Máme několik stupňů rychlé zdravotnické pomoci. Existuje dvouleté nástavbové specializační studium, jehož absolvování umožňuje rozšířit kompetence dnes již standardně vysokoškolsky vzdělaného záchranáře. Základní složka přednemocniční péče je záchranář‑ ‑řidič, záchranář‑záchranář. Podle zákona o zdravotních službách je lékař přítomen ve voze ve dvou režimech: tříčlenná posádka – řidič‑záchranář, záchranář, lékař, nebo systém RV (rendez‑vous, setkávací systém), kdy řidič‑ ‑záchranář a lékař v malém voze dojíždějí k jednotlivým posádkám podle závažnosti případu. Díky profesionalitě pražského dispečinku a odbornosti dr. Ondřeje Fraňka máme velmi dobře zpracovanou metodiku tzv. dynamické indikace výjezdů RLP, která pro operátorky jasně definuje, na které indikace lékař vyjíždí a kdy nikoli. Navíc se ještě rozlišuje, zda na místě lékař zajistí, ale nedoprovází, nebo zajistí na místě a doprovází. Od tohoto systému bych se nerad odkláněl, protože lékařů máme málo. Nechci získávat lékaře za každou cenu, jde mi o to, aby u nás pracoval odborník, který chce pracovat na ZZS, a aby přinesl záchranářům něco navíc. Může jít jak o režimové řízení události a komunikace v týmu, tak pochopitelně o odbornost.

Jednoznačnou indikací na přítomnost lékaře je extrakce pacienta z vozidla za účasti hasičů a vyprošťovací techniky. V roce 2016 takový pacient nesmí mít bolesti, protože odborník urgentní medicíny může zajistit analgezii. Lékař přináší komfort a bezpečí pro těžce zraněného. Samotná resuscitace je schéma, které záchranář umí. Lékaři často rozhodují, zda po poskytnutí péče ponechají nemocného na místě, nebo zda jeho stav vyžaduje hospitalizaci. Psychotické stavy a poruchy vědomí představují též stavy, u nichž je přítomnost lékaře nutná. Další oblast, kde je přítomnost lékaře velmi žádoucí, jsou dětští pacienti, kterých je naštěstí poměrně málo. Pediatrické základy nám, většině záchranářů, chybějí.

|  Pracují u vás specialisté pediatři?

Ano, pracují a velmi si jich vážíme. Mohu jmenovat například doktora Vladimíra Mixu, dětského anesteziologa, který létá s vrtulníkem letecké záchranné služby a také nás pravidelně proškoluje.

| Takže většinu výjezdů zvládnou záchranáři?

Pracují u nás zkušení, proškolení a ambiciózní záchranáři, kteří mají i svůj kariérní postup, a jediné, co potřebují, je spolupráce s excelentním lékařem. Nutné je, aby neztratili pud sebezáchovy a včas zavolali o pomoc, když je situace vážnější, než se původně jevilo. K tomu by nám měla pomoci telemedicína a konzultant na vzdáleném připojení. To určitě vnese další rozměr a kvalitu do záchranné služby. S vazbou na centrální příjmy se pak péče o tyto pacienty zlepší velmi významně. Tato vize je součástí mé koncepce, kterou jsem při konkursu na ředitele ZZS hl. m. Prahy přednesl.

|  Bývalý ředitel pražské ZZS

MUDr. Zdeněk Schwarz stále pracuje u záchranky? Ano, pracuje a založil odborovou organizaci ZZS, takže tu nyní máme dvě odborové organizace. Kromě toho zavádí již od roku 2012 zcela nový koncept Koroner, který se týká úmrtí na místě. Spolupracuje při tom s Nemocnicí Na Bulovce a jejich lékaři a postgraduálními studenty. Tím nám velmi pomáhá, protože šetří práci lékařské rychlé záchranné služby. Zde rozvíjíme i spolupráci s policií.

|  Zavádíte nějaké novinky v péči poskytované ZZS?

Velmi mi záleží na tom, aby pacienti zbytečně netrpěli bolestí. Proto zavádíme v pilotním projektu od ledna 2016 analgezii jak u dětí, tak u dospělých pacientů entonoxem, což je směs oxidu dusného a kyslíku, tedy plynu známého pod označením rajský plyn. Používáme jej v bezpečné koncentraci, takže s pražskou záchrankou by už převoz neměl bolet. Další novinkou, kterou plánujeme, je intranazální aplikace léků, především antidota, naloxonu. ZZS Praha obsluhuje i komunitu závislých a agresorů, u nichž je užití injekčních přípravků spojeno s jistým rizikem zranění pro všechny zúčastněné. Mnohdy je také problém najít místo vhodné pro žilní vstup.

|  Jak často „obsluhujete“ chronické abuzéry alkoholu?

Je to problém, protože v Praze funguje jediná záchytka v Nemocnici Na Bulovce, jejíž kapacita bývá pravidelně po půlnoci již vyčerpána. F100 je diagnóza, tedy onemocnění, a my se k těmto pacientům musíme a chceme chovat jako k nemocným. Rizika podcenění úrazu v souvislosti s alkoholem jsou nesmírná a jsou noční můrou každého zdravotníka. Rádi bychom na místě odlišili, jakou péči nemocný vlastně potřebuje. Je však málo odborníků, kteří by si troufli odhadnout bez vyšetření CT, zda úraz hlavy v opilosti nehrozí přerůst ve vážné intrakraniální krvácení. Je to velká zátěž, ale je nereálné ponechat tyto pacienty bez další péče. Tito nemocní představují ohromné riziko vyhoření pro náš personál, zejména pro posádky, které obsluhují centrum Prahy. Cirkulace personálu v oblasti Prahy však není zaměstnanci vnímána jako pozitivní změna.

|  Jak často se vyskytuje nadužívání ZZS?

Ze současného pohledu vidím nadužívání jako dvoutřetinový podíl z výjezdů. Zda jde o pozitivní, nebo negativní jev, to si nedovolím posoudit. Jako lékař na urgentním příjmu vidím další hledisko. Statečných a vševědoucích bylo již mnoho. Někteří z nich vysvětlují svůj postup před orgány činnými v trestním řízení. Hodnocení nepřísluší lékaři ZZS, ale spíše by mělo jít o diskusi mezi praktickým lékařem a pacientem na téma chronických potíží, které by se daly vyřešit v rámci kontrol u praktického lékaře chronickou i akutní medikací. Pacient si nás nevolá, protože by chtěl zneužít ZZS, ale protože má strach, chybějí mu informace, co si v dané chvíli se svou chronickou chorobou počít. Někdy tím řeší i svou neschopnost zařídit si dopravu. Vím, že toto nepřísluší ZZS, ale nemocný má potíže, nejčastěji bolest, dušnost. Náš úkol je nemocné obsloužit, nikoli soudit.

Ptají‑li se mne zejména mladší záchranáři na můj názor na nadužívání ZZS, vysvětluji jim svůj přístup. Na záchrance jsem začínal jako medik v prvním ročníku. Následně jsem strávil mnoho času na kardiochirurgických pracovištích, která poskytují velmi náročnou akutní péči, což bylo pro mne výbornou školou. Z tohoto pohledu říkám svým záchranářům: přijedete‑li k případu, který není tak závažný, jak se zpočátku zdálo, buďte rádi. To, že pacienta doprovodíte jenom do sanity, považujte za štěstí. Mohlo také jít o devadesátiminutovou obtížnou resuscitaci s nejasnou prognózou pro nemocného, který může zůstat po zbytek života trvale invalidní. Může se také jednat o případ, kdy není pomoci malému dítěti, a pak jde záchranář s velmi rozpačitými pocity opět do vozu, protože je jeho pomoc nutná na dalším místě. Záchranáři jsou profesionálové, kteří tyto situace musejí zvládnout. Pokud mají šanci, že pouze doprovodí nemocného do vozu, tak to je důvod k radosti! Každá směna jednou končí, to je jedno z nejdůležitějších hesel na emergency, a tímto „jednoduchým“ pacientem je naplněna část směny. Adrenalin, který provází záchranářské práce u těžkých dopravních nehod, při těžkém infarktu a dalších závažných diagnózách, je dobrý sluha, ale zlý pán. Pod vlivem působení adrenalinu nelze odpočívat a relaxovat, což je příčinou chyb při poskytování péče. Ani zvládnutý případ těžkého úrazu, kde úspěšně asistovala ZZS, není zárukou toho, že pacient nebude trvale poškozený a invalidní. Může to narušit jeho rodinné soužití. Vždy jsem rád, když důvod výjezdu nebyl tak závažný, jak se původně zdálo.

Názor k tématu centralizované zdravotnické záchranné služby

Centralizaci ZZS navrhl náš poslanec Brázdil a nechal si to schválit sjezdem ČLK. Z mého hlediska, tak jak mi to bylo vysvětleno, je to velmi dobrá aktivita, protože v současnosti máme čtrnáct samostatných ZZS, které se nedokáží ani v případě potřeby rychle domluvit, protože spojení funguje u každé z nich na jiných frekvencích. Navíc podle mého názoru by to mělo zásadní výhodu pro opravdu rychlou pomoc v době hromadných nehod nebo nutných hromadných zásahů, zvláště pak v hraničních oblastech, a to nemyslím jen hranice mezinárodní, ale hlavně ty regionální. Z ekonomického hlediska, které rovněž není možné opomíjet, pak centrální ZZS bude mít určitě menší režie, náklady na opravy, náklady na investice. Neříkám, že je to celkově jednoduchá záležitost. Jistě se najde i řada organizačních problémů, ale to už se snad dá napravit. Zvláště ta péče o postižené v mimořádných situacích mi však říká, že je to myšlenka dobrá.

Prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc., předseda Výboru pro zdravotnictví PS Parlamentu ČR

Zdroj: