Za „zimní“ alergií byl souběh roztočů a astmatu

Alergie na roztoče je druhou nejčastější inhalační alergií hned po pylové. Některé studie uvádějí u astmatiků výskyt senzibilizace na roztoče až v 50 procentech. Spolehlivým diagnostickým průkazem přecitlivělosti na roztoče je pozitivita kožních prick testů a výskyt specifických IgE protilátek, ale už samotná anamnéza může s vysokou pravděpodobností nasměrovat k této diagnóze. Prezentovaná kasuistika upozorňuje na některé anamnestické údaje typické právě pro přecitlivělost na roztoče.

Mladá žena J. L., ročník narození 1974, pracující v administrativě, se k prvnímu alergologickému vyšetření dostavila v lednu roku 2002. V té době trpěla výraznými obtížemi očními (pálení, svědění, zarudnutí) a nosními (obturace nosu, záchvaty kýchání). Stěžovala si také na dráždivý kašel. Maximum obtíží udávala vždy ráno v posteli. Poprvé tyto obtíže měla před rokem (po prvním těhotenství a porodu), začaly ve stejném období a trvaly až do jara.

Do té doby nijak vážněji nestonala, v dospělosti ani v dětství neměla žádné projevy atopie. Její otec trpí dlouhodobě polinózou, u matky se po padesátce objevila přecitlivělost na med. Syn (nar. 2000) má také polinózu a trpí recidivujícími laryngitidami.

Kožní prick testy ukázaly silnou pozitivitu na směsný roztočový alergen (15/20) a břízovité (15/15). Reakce na ostatní testované alergeny byla negativní. Ordinován byln Zyrtec tbl. (1‑0‑0), Spersalerg oční kapky, Atrovent nosní sprej. Při kontrole v březnu 2002 byly oční a nosní příznaky mírnější, pacientka navíc udávala dušnost s dráždivým kašlem v ranních hodinách, objevovala se občas i přes den, zejména při námaze. Provedená spirometrie byla bez známek obstrukční poruchy, bronchodilatační test byl negativní. Přidán byl Ventolin sprej dle potřeby.

Při další kontrole o měsíc později občasná dušnost při medikaci Ventolinem ustoupila, ale pacientka si opět stěžovala na pálení v nose s výraznou obturací, na záchvaty kýchání v sériích a na svědění a pálení očí po celý den, nejvíce večer a v noci, a to i při užívání Zyrtecu. Ten byl ponechán dále (1‑0‑0) a přechodně přidán Dithiaden tbl. (0‑0‑1). Místo Atroventu ordinován Alergodil nosní sprej.

V letním i podzimním období byla pacientka bez obtíží, bez medikace. Obtíže se znovu objevily v zimě – při kontrole v lednu 2003 si opět stěžovala na kýchání v sériích (až 15× za sebou) a obturaci nosu hlavně ráno v posteli. Spala v lůžkovinách z dutých vláken. Bylo jí doporučeno používat dvojí povlečení a poskytnuta informace o protiroztočových režimových opatřeních a speciálním bariérovém povlečení Pristine. Zyrtec byl změněn za Zodac tbl. (1‑0‑0), ordinován Spersalerg oční kapky a Nasonex nosní sprej, Ventolin dle potřeby.

Při odběrech v říjnu 2003 celkové IgE 413 IU/l (norma 2 až 150 IU/l). Od listopadu 2003 byla zahájena SIT (specifická alergenová imunoterapie) proti roztočům – Phostal s.c. dle návodu výrobce.

Sezónnost obtíží se nezměnila

V dalších dvou letech se obtíže objevovaly se stejnou sezónností – počátek na přelomu konce a začátku kalendářního roku, trvání po celý první kvartál a ještě obvykle v dubnu. Antihistaminika potíže tlumila, ale nikdy nevymizely úplně. Výrazně se zhoršovaly s nástupem pylu břízovitých, kdy se měnily z pouze ranních v celodenní, pacientku nejvíce obtěžovala trvalá obturace nosu. V tomto období bylo nutné přidávat na noc ještě Dithiaden tbl., někdy i v injekční aplikaci. Kombinovaly se oční kapky a nosní spreje ke zmírnění projevů rhinokonjunktivitidy. Po zbytek roku však pacientka bývala zcela bez obtíží, žádnou úlevovou medikaci nepotřebovala, pokračovalo se stále v aplikaci Phostalu.

V lednu 2006 se opět dostavily typické obtíže nosní a oční, tentokrát i s dušností a dráždivým kašlem. Celkové IgE 237 IU/l, ECP 69,4 ng/ml (norma do 24 ng/ml). Ordinován Ecobec 250 mcg 2× 1 vdech, Zodac tbl. 1‑0‑0, Spersalerg, Nasonex, Ventolin dle potřeby. Pacientce navrženo užívat jako podpůrnou léčbu Wobenzym 3× 5 drg. Vzhledem k tomu, že měla s podáváním Wobenzymu dobrou zkušenost u svého syna, kde pomohl omezit ataky recidivující laryngitidy, rozhodla se vyzkoušet jej také.Při kontrole 27. 2. 2006 byla pacientka již zlepšena, ustoupila obturace nosu, nekašle. Obvyklou sezónu pak zvládla bez svých typických obtíží, bez nutnosti navyšovat dávku antihistaminik. Wobenzym užívala celkem čtyři měsíce. Dále pokračovala v SIT, v září 2006 bylo podávání Phostalu přerušeno na žádost pacientky pro graviditu. V jejím průběhu se typické obtíže neobjevily. Porod zdravého chlapce proběhl 11. března 2007. Po porodu měla pacientka pouze krátkou ataku rhinokonjunktivitidy, ordinován Alergocrom combi, Zodac.

Rok po porodu byla bez obtíží, dostavila se až v únoru 2009, kdy udávala kromě rhinokonjunktivitidy výrazné dechové obtíže – dušnost, dráždivý kašel v ranních hodinách. Bylo provedeno vyšetření kysličníku dusnatého (NO) ve vydechovaném vzduchu (FENO 73 ppb). Zvýšená hodnota svědčila pro eosinofilní zánět v dýchacích cestách. Ordinován byl Pulmicort 400 2× 1 vdech, Zodac 1‑0‑0, Avamys, Ventolin podle potřeby, opět doporučen Wobenzym 2× 7 drg na 3 měsíce. 4. března – výrazně zlepšena, bez obtíží, pokles FENO na 27 ppb (norma). FENO dále: 22. 4. – 22 ppb, 14. 5. – 19 ppb. Pacientka byla v průběhu sezóny zcela bez svých typických očních a nosních obtíží, bez dušnosti i záchvatů kašle, Pulmicort užívala do května. Hodnoty FENO rovněž svědčily pro významné zmírnění eosinofilního zánětu. Září 2009 – spirometrie bpn, bez obtíží, mírný vzestup FENO 33, v té době byla pět měsíců bez Wobenzymu.

Citliví na roztoče bývají astmatici

U prezentované pacientky s intermitentním sezónním astmatem s přecitlivělostí na roztoče a břízovité se atopie objevila ve věku 27 let, po prvním porodu. Pro alergii na roztoče byly typické anamnestické údaje kombinace očních a nosních obtíží, dobou jejich počátku byla zima, tedy plná topná sezóna, a místem maximálních obtíží ráno v posteli. Roztoči potřebují ke své reprodukci teplo a vlhko – optimální teplota je kolem 25 °C a relativní vlhkost vzduchu 55 až 75 procent. Toto prostředí ideálně zajišťují lůžka. Senzibilizace na roztoče je velmi častá u astmatu, jež se u pacientky později plně rozvinulo a potvrdilo je i vyšetření kysličníku dusnatého (NO) ve vydechovaném vzduchu (FENO).

Oční a nosní alergické obtíže byly u pacientky obtížně zvládnutelné obligátní medikací. Opakovaně k jejich významnému omezení přispělo zařazení podpůrné léčby Wobenzymem (lék na bázi kombinace enzymů s protizánětlivými a protiotokovými účinky). Možnost kombinace Wobenzymu s antihistaminiky u obdobných případů popsal již dříve Hubáček (Choroby hlavy a krku, 1997). Monitorování intenzity eosinofilního zánětu pomocí vyšetřování FENO u některých astmatiků svědčí pro podpůrný protizánětlivý efekt Wobenzymu při zařazení do komplexní léčby astmatu.

Zdroj: Medical Tribune