Za stejné peníze můžeme léčit stejný počet lidí lépe

V terapii hemofilie dnes jednoznačně dominuje důraz na preventivní přístup. Profylaktické podávání chybějících koagulačních faktorů nemocným s těžkou formou onemocnění se (zatím alespoň u dětí) stalo normou, i když jde o nákladnou terapii. Nyní se čím dál více hovoří o tom, že tato léčba by měla být řízena i na základě individuální farmakokinetické odezvy pacienta. Z tohoto přístupu přitom mohou profitovat jak pacienti, tak plátci zdravotní péče, uvádí v rozhovoru pro Medical Tribune MUDr. Jan Blatný, Ph.D., primář Oddělení dětské hematologie FN Brno.

Jak velká je variabilita mezi jednotlivými pacienty, pokud jde o farmakokinetiku koncentrátů substitučních faktorů?

Je zcela zásadní. Při stejném dávkování se doba, za kterou klesne koncentrace léku pod kritickou hodnotu, může lišit o dva až dva a půl dne. Rozdíl v poločase může být i dvě stě procent. Přitom po celou dobu, kdy máme tuto léčbu k dispozici, tedy od šedesátých let, se při dávkování vycházelo pouze z tělesné hmotnosti a klinického obrazu. Farmakokinetika je užitečná zejména pro profylaxi, i když nejenom pro ni. Profylaktická terapie se dává jednou za dva až tři dny a rozdíl v individuální farmakokinetické odezvě může být rovněž dva až tři dny. Už z toho je zřejmé, proč se tím zabývat.

K čemu vede, když se farmakokinetické faktory nezohledňují? Jaký to má dopad na pacienta?

Zjednodušeně se dá říci, že cílem profylaktické léčby je z těžkého hemofilika udělat hemofilika středního, tedy takového, který nemá spontánní krvácení nebo je má jen minimálně. Tím eliminujeme většinu komplikací, které nenávratně poškozují klouby, vedou k trvalému bolestivému postižení a zkracují život. V současnosti je úzus, že by koncentrace faktoru neměla klesnout pod jedno procento, případně pod dvě procenta. Čím déle se člověk nachází pod touto hladinou, tím horší výsledek léčby je, i když tato korelace není úplně lineární. Pokud koncentrace faktoru klesne pod jedno procento, pacient v podstatě není chráněn. Když léčíme jen podle hmotnosti, je nezanedbatelná část pacientů léčena nedostatečně, právě proto, že mají poločas krátký – jejich farmakokinetický profil je nepříznivý. Část nemocných je léčena příliš. Ani jedno není nákladově efektivní. Když je pacient podléčen, vede to ke krvácení, která musíme složitě a draze léčit, a samozřejmě se zhoršuje jeho celkový stav. Ti na druhém pólu vlastně „zbytečně“ dostávají drahé léky. Farmakokinetika nám pomáhá oddělit ty nemocné, kteří potřebují lék ve vyšší dávce, případně častěji, od těch, kterým stačí nižší dávky a/nebo méně frekventní dávkování. Nabízí se třeba paralela s diabetem, tam také nedáváme „všem trošku inzulinu“, ale přesně tolik, kolik pacient potřebuje, aby bylo jeho onemocnění pod kontrolou.

Pokud se léčba farmakokineticky optimalizuje, vede to k vyšší, nebo nižší spotřebě faktorů?

Primárně to není cesta k úspoře finančních prostředků, ale k jejich lepšímu využití. Léky můžeme vzít těm, kteří je nepotřebují, a dát je nemocným, kteří z nich budou profitovat. Tím pádem můžeme optimalizovat celý program – za stejné peníze můžeme léčit stejný počet lidí lépe. Není to tedy nějaká „hračka pro doktory“. V České republice je zhruba tisíc lidí s hemofilií. Pravidelnou intenzivní léčbu faktory potřebují asi čtyři stovky z nich, ostatní s lehkým nebo středním typem onemocnění jsou léčeni méně často – a na tuto léčbu se spotřebuje zhruba tři čtvrtě miliardy korun ročně. Je tedy důvod udělat vše pro to, aby tyto finance byly vynaloženy co nejefektivněji.

Jaké zkušenosti s farmakokineticky řízenou léčbou máte vy?

Před rokem a půl jsme takto vyšetřili všechny naše dětské pacienty s těžkou hemofilií. Všichni jsou na profylaxi. Tam, kde bylo potřeba, jsme podle individuální farmakokinetiky léčbu upravili. Jde už o desítky dětí. Stejně tak postupujeme, když měníme lék, protože každý přípravek může mít farmakokinetiku poněkud odlišnou. Farmakokinetické vyšetření používáme k tomu, abychom si byli jisti, že nemocnému nedáváme nic horšího. Před výměnou tedy uděláme farmakokinetický profil na starém i novém léku. Zvláště u dětí se farmakokinetika mění v čase, mimo jiné i kvůli tomu, jak se mění jejich distribuční objem. Má tedy význam toto vyšetření opakovat přibližně po dvou letech, byť i to může být individuálně odlišné.

Jak nyní vypadá vyšetření farmakokinetického profilu pacienta? Kolik je nutných odběrů a v jakých intervalech?

Pro stanovení úplné farmakokinetické křivky je podle doporučených postupů u dospělých potřeba jedenáct až dvanáct odběrů v rozmezí 48 až 72 hodin. Toto číslo je ale pouze optimálním doporučením. Lze provést odběrů i méně. Obecně lze uvést, že čím více provedeme odběrů, tím přesnější farmakokinetické údaje získáme. U dětí se uvádí, že by odběrů mělo být pět, maximálně šest. Obvykle to zvládáme bez hospitalizace – i díky tomu, že kromě prvního dne není potřeba dělat více odběrů za den.

Je to drahé?

Provedení farmakokinetiky nijak zásadně systém zdravotního pojištění nezatěžuje. V rámci celkových nákladů na léčbu hemofilie představuje kapku v moři. Nestojí to ani tolik jako jedna dávka léku. Navíc se teď vyvíjejí metody založené na populační statistice (metoda dle T. Bayese), založené na sofistikovaném statistickém vyhodnocení velkého souboru pacientů. Zde stačí dva tři odběry kdykoli v průběhu času a zbytek se dopočítá. Je to odhad, ale velmi přesný.

Jaké sdělení farmakokinetický profil dává pacientovi? Měl by se o to zajímat?

Podle mého názoru je farmakokinetika především pro pacienty, i proto se snažíme, aby naši nemocní a jejich rodiny měli o tomto přístupu relevantní a srozumitelné informace. Pro lékaře je to něco, o co se může opřít, důkaz, že léčí dobře. Pacient s tím ale může pracovat každý den. Najednou má srozumitelnou informaci o tom, za jak dlouho poklesne koncentrace faktoru na nějaké kritické hodnoty, kdy už by neměl dělat rizikové činnosti, případně kdy by už vůbec nebyl chráněný.

Nejenom že dostane několik takových časových bodů, ale dostane i vlastní farmakokinetickou křivku, takže přesně ví, jak je v tom kterém časovém okamžiku po podání léku chráněn. Hemofilik by měl sportovat, jsme rádi, když děti chodí na tréninky. To, že se vyvine adekvátní pohybový aparát kolem kloubů, je chrání před krvácením lépe než cokoli jiného. Rodiče mohou tyto pohybové aktivity naplánovat do doby, kdy je dítě léčbou optimálně chráněno, případně mohou aplikaci dávky třeba i o několik hodin přizpůsobit činnosti, kterou má dítě v plánu. Je nesmysl, když si hemofilik lék aplikuje např. v noci, protože zaspí dobu, kdy přípravek funguje nejlépe. Křivka je logaritmická, zvláště v první fázi. Informovaný pacient, který zná svou farmakokinetiku a řídí se jí, získává z léčby maximum.

Využívají to pacienti?

Naši pacienti to skutečně dělají a komunikují o tom i v rámci své komunity. Když jsme s tím začínali, tak nás jednu dobu oslovili i nemocní, kteří se léčí jinde, s prosbou, jestli bychom jim farmakokinetický profil neudělali. To je nesmysl. Tuto službu jim stejně kvalitně poskytnou i v „jejich“ centru. V České republice existuje síť hemofilických center, která poskytují srovnatelně kvalitní péči. Proto jsme se v rámci Českého národního hemofilického programu dohodli, že tento přístup rozvineme ve všech centrech. Vždy je lepší, když se nemocný obrací na svého lékaře, který ho zná a ke kterému má důvěru. Zatím je zájem takto vyšetřit těžké hemofiliky na profylaxi bez ohledu na věk. Od letošního roku se zadávají farmakokinetické údaje i do registru. Interpretovatelná data z toho budou nejdříve za rok. Systém vyšetření i informace, která se dostane pacientům, je sjednocená. Nejrozšířenější je to samozřejmě u dětí, kde se připojila centra ve FN Motol, FN Olomouc, FN Ostrava i FN Hradec Králové, u dospělých se takto pacienti vyšetřují minimálně v ÚHKT a ve FN Brno, ostatní centra se rychle přidávají.

Myslíte, že podobný individualizovaný přístup založený na vyšetření farmakokinetických parametrů má smysl i jinde v medicíně?

V principu má význam zejména u léků s dlouhodobým poločasem a s velkou interindividuální variabilitou. Ostatně dost často to děláme, i když nepřímo. Extrémní interindividuální variabilita je například u antikoagulační léčby warfarinem, kde je navíc velmi úzké terapeutické okno – a test INR nám dává určitý náhled na farmakokinetickou odpověď u konkrétního nemocného.

Zdroj: Medical Tribune