Z přidání ezetimibu profitují nejen diabetici

Pokud je diabetikům po akutním koronárním syndromu přidán ke statinu další hypolipidemický přípravek ezetimib, snižuje se u nich riziko další kardiovaskulární příhody o čtrnáct procent. Tak zní závěr jedné z řady subanalýz obrovské studie IMPROVE‑IT. Tyto výsledky byly zveřejněny na nedávném kongresu Evropské kardiologické společnosti v Londýně.

Pokud jde o akutní koronární syndrom, letošní zasedání Evropské kardiologické společnosti nepřineslo nějaký zvrat – většina hodnocených intervencí nepřinášela pacientům prospěch. To platí hlavně pro sdělení zařazená do asi nejsledovanější sekce Hot Lines.

Pozitivní zprávy ale zazněly třeba v sekci věnované aktualizovaným poznatkům z významných studií a registrů. Zde byla zveřejněna například subanalýza již dříve publikované studie IMPROVE‑IT. Ta se týkala jedné z předdefinových podskupin zařazených pacientů – a sice diabetiků. Těch bylo ve studii IMPROVE‑IT 4 933 (27 procent z celkového počtu). Podle této recentní subanalýzy z podání ezetimibu profitovali ještě více než nemocní bez diabetu. V kohortě diabetiků ezetimib přidaný ke statinu snížil koncentraci LDL cholesterolu po jednom roce sledování o 1,1 mmol/l, zatímco u nemocných léčených pouze statinem došlo k poklesu o 0,6 mmol/l. Při léčbě ezetimibem pacienti s diabetem vykazovali čtrnáctiprocentní snížení relativního rizika vzniku některé z příhod zahrnutých v primárním cílovém ukazateli. Největší redukce byla zaznamenána u ischemické cévní mozkové příhody (o 39 procent) a infarktu myokardu (o 24 procent). Aby se zabránilo jedné nežádoucí události, je třeba ezetimibem léčit 18 diabetiků (NNT = 18). Pokud jde o bezpečnostní data, nebyl mezi diabetiky a ostatními pacienty rozdíl.

„Naše výsledky jsou skutečně dobrou zprávou pro diabetiky s ischemickou chorobou srdeční,“ řekl jeden z hlavních investigátorů studie dr. Robert Giugliano, kardiolog z Brigham and Women’s Hospital v Bostonu, a pokračoval: „Ukázalo se, že u diabetiků po nedávném akutním koronárním syndromu ezetimib přidaný ke statinu snižuje LDL cholesterol více než statin samotný. Toto snížení vede k nižšímu riziku opakování kardiovaskulární příhody.“

Studie IMPROVE‑IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial) obnovila důvěru kardiologů v logiku průběhu věcí – v tomto případě danou předpokladem, že snížení koncentrace cholesterolu sníží kardiovaskulární riziko. To přináší jednoduchou praktickou implikaci – totiž že má význam snižovat koncentraci LDL cholesterolu co nejníže. První prezentace závěrů studie byla asi nejsledovanější částí programu loňského zasedání American Heart Association v Chicagu.

Toto klinické hodnocení bylo výjimečné jak svou délkou, tak velikostí souboru Bylo do něj zahrnuto 18 144 pacientů s mediánem doby sledování šest let. Všichni prodělali infarkt myokardu a měli vysoké riziko opakované příhody. Primárním sledovaným ukazatelem byla kombinace úmrtí z kardiovaskulárních příčin, infarktu myokardu, nestabilní anginy pectoris, koronární revaskularizace a cévní mozkové příhody.

Průměrná koncentrace LDL cholesterolu dosažená na konci studie u léčených samotným simvastatinem byla 1,8 mmol/l, u pacientů léčených kombinací 1,38 mmol/l. Toto snížení se transformovalo do snížení kardiovaskulárního rizika. Ezetimib v kombinaci se simvastatinem ve srovnání se simvastatinem samotným snížil riziko primárního cíle o 6,4 procenta. Samotné srdeční příhody byly sníženy o 13 procent a cévní mozkové příhody o 20 procent.

Při započtení všech příhod včetně opakovaných je celkový benefit kombinační léčby podstatně větší – a to více než dvojnásobně (jak vyplynulo z předspecifikované analýzy, recentně publikované na loňském zasedání American College of Cardiology v San Diegu).

Byla provedena také analýza nemocných, kteří studii dokončili na léčbě, a výsledky zde byly ještě přesvědčivější: pokles primárního cíle z 32,4 procenta na 29,8 procenta, což je o 19 procent více než v celém souboru, a NNT pouhých 38 oproti 50 v celém souboru.

Podle prof. Giugliana se tak potvrdilo východisko, že vzhledem k rozdílnému mechanismu účinku dochází při současném podávání ezetimibu se statiny k potenciaci hypolipidemického účinku. Zatímco statiny zvyšují expresi receptoru pro LDL v játrech, ezetimib selektivně inhibuje absorpci cholesterolu v enterocytu a snižuje tak přísun cholesterolu ze střev do jater. Ezetimib selektivně inhibuje intestinální absorpci cholesterolu a příbuzných rostlinných sterolů v enterocytu (inhibicí specifického transportního systému – Niemann‑Pick C1‑like 1 proteinu NPC1L1) a snižuje tak přísun cholesterolu ze střev do jater. Obě lékové skupiny ale sdílejí konečný mechanismus snížení koncentrace LDL‑C, neboť jejich činnost vede k up‑regulaci LDL receptoru v játrech a ke zvýšené clearance LDL‑C z krve.

Zdroj: Medical Tribune