Z Orlanda potřetí o karcinomu prostaty

Otázka časného nebo pozdního zahájení systémové léčby u pacientů s rostoucím PSA po definitivní léčbě má vždy svoje obhájce i odpůrce a je stále kontroverzní a nezodpovězená. Shrnout současný stav poznání se pokusil Derek Raghavan z Cleveland Clinic Taussig Cancer Center (Cleveland, USA). Nepochybně je důležité zbytečně neléčit indolentní nádor a nevystavovat pacienta zbytečné toxicitě léčby, ale ani nepodcenit léčbu u agresivního karcinomu prostaty (KP) s potenciálními letálními následky. Autor ve své přednášce shrnul nejdůležitější publikace a studie podporující obě strany a uzavírá, že můžeme dosáhnout benefitu v přežití aplikací systémové léčby (hormonální terapie, chemoterapie, kombinovaná léčba či imunomodulace). Je však třeba si uvědomit, že klinické souvislosti časné a agresivní léčby lokálně pokročilého onemocnění jsou velmi odlišné od situace s narůstajícím PSA po ukončené definitivní lokální léčbě a doposud není vhodné je aplikovat do rutinní klinické praxe. Pacienti s rostoucím PSA po definitivní léčbě by však měli být zařazováni do odpovídajících klinických studií, které jediné mohou nakonec přinést definitivní odpověď na stále současně existující dilema.

Markery selhání léčby

Profesor E. David Crawford z University of Colorado at Denver and Health Sciences Center (Denver, USA) je znám jako velký zastánce časně nasazené hormonální léčby pokročilého KP. I když tuto pozici principiálně nezměnil, ve světle nových poznatků ji musel více specifikovat a stratifikovat. Narůstající PSA po definitivní léčbě představuje nemalou výzvu. Po radikální prostatektomii by měla jeho hodnota zůstat nedetekovatelná, na druhou stranu ne všichni pacienti s minimální elevací jsou ohroženi progresí KP a úmrtím na toto onemocnění. Stále se vedou diskuse o hranici PSA reprezentující selhání léčby (dnes > 0,2 až 0,4 ng/ml) a ještě více kontroverzní zůstává jeho hodnota po ozáření s kurativním záměrem (PSA obvykle neklesá k nedetekovatelným hodnotám, nejnižší hodnoty dosahuje za 18 i více měsíců po ozáření, během kterých může docházet i k přechodnému vzestupu). Dnes již byla definována velká řada rizikových faktorů ukazujících na možné selhání léčby (věk, rasa, obezita, rodinná anamnéza, PSA, nadir PSA, kinetika PSA, podíl volného PSA, PSA denzita, velikost prostaty, počet a rozsah postižení bioptických vzorků, Gleason skóre, perineurální invaze, stadium nádoru a jeho objem, lymfovaskulární invaze, invaze semenných váčků, pozitivní chirurgické okraje, postižení lymfatických uzlin, multifokalita nádoru a postižení přechodové zóny prostaty…) a byly sestaveny do různých nomogramů. Jako nejvýznamnější z nich zůstávají Gleason skóre, počáteční PSA a klinické stadium. Bylo prokázáno, že přirozená progrese biochemického selhání je v průměru dlouhá (8 let do vzniku metastáz a 5 dalších do úmrtí), v současné době zavedení „doubling time“ PSA (DT PSA) pomáhá identifikovat pacienty s vysokým rizikem úmrtí na KP, problém je, že zatím nemáme standardizovanou metodu jeho měření. Obecně lze říci, že ti s DT PSA kratším než jeden rok mají vyšší riziko diseminace onemocnění a úmrtí na KP. V případě biochemické recidivy je zásadní zjištění, zda se jedná o stále kurabilní lokální recidivu, nebo o diseminaci. Navzdory mnoha možným diagnostickým metodám žádná není neomylná. V současné době doslova až zuří velký nesoulad mezi zastánci a odpůrci časného nasazení hormonální terapie a potažmo i nových forem léčby jako chemoterapie i imunoterapie. Prokazatelné studie však zatím chybějí. Korelace vytvářené ve prospěch časné léčby na základě paralel s karcinomem mamy jsou sice do určitě míry racionální, nicméně karcinom prostaty není karcinom prsu, který nemá ani podobný marker, jako je PSA, a tak celá řada autorů tuto podobnost neakceptuje.

U koho časně nasadit hormonální terapii

Profesor Urs Studer z University Hospital of Bern (Curych, Švýcarsko) je naopak znám velmi rezervovaným přístupem k časnému nasazení hormonální léčby KP. Ve své přednášce citoval výsledky studie EORTC 30891, na kterých ukázal na problematičnost aspektů interpretace výsledků ve prospěch časné léčby. Pokusil se definovat ty podskupiny pacientů s KP s vysokým rizikem mortality, které z časně nasazené léčby mohou dnes profitovat. Jedná se o muže s počáteční hodnotou PSA > 50 ng/ml (bez ohledu na věk) nebo o ty mladší 70 let s hodnotou PSA > 20 ng/ml. Rovněž pacienti s DT PSA kratším než 12 měsíců jsou ve vyšším riziku úmrtí na KP a časná androgenní deprivační léčba u nich může být opodstatněná.

Hledání nových prognostických faktorů

Rhoda Molife se spolupracovníky z Institute of Cancer Research and Royal Mardsen Hospital (Velká Británie) se zaměřili na novou generaci léčebných možností hormonálně refrakterního KP, které se začínají objevovat na horizontu, a kladou si tedy otázku, které pacienty do těchto výzkumných studií zařadit. Nová agens rovněž poskytují hlubší pohled do molekulární patogeneze onemocnění a mohou také přispět ke zlepšení kvality života i přežití, na rozdíl od limitovaných možností současně dostupné léčby. Významným faktorem je právě identifikace nových významných faktorů pro hodnocení přežívání a výsledku léčby u pacientů s onemocněním v tomto stadiu, protože PSA jím rozhodně není. Dnes jsou dostupné nové technologie umožňující izolaci, kvantifikaci a molekulární charakteristiku cirkulujících nádorových buněk a tyto technologie mohou přispět nejenom k prognostickému hodnocení, ale i farmakodynamickým studiím a výběru pacientů.

Podobné studie dnes již ukončily nábor pacientů a nám nezbývá než čekat na jejich výsledky. Rovněž zdokonalení zobrazovacích modalit (pozitronová emisní tomografie, NMR) může významně přispět.

Pozor na vliv diabetu a KVO

U pacientů s pokročilým KP léčených agonisty gonadotropinreleasing hormonu (GnRH) doporučuje Matthew R. Smith z Massachusetts General Hospital Cancer Center (Boston, USA) zaměřit se na diabetes a kardiovaskulární choroby (KVO), protože bylo zjištěno, že právě tato onemocnění jsou hlavní nenádorovou příčinou úmrtí u pacientů léčených agonisty GnRH a přežívajících s KP, a to daleko více než v běžné populaci. Současné studie prokázaly, že metabolické změny, ke kterým dochází u pacientů s KP léčených agonisty GnRH, jsou velmi podobné tzv. syndromu inzulinové rezistence, který je nezávislým rizikovým faktorem kardiovaskulárních onemocnění a je spojen s mnoha kardiovaskulárními rizikovými faktory. Tato rizika je tedy při léčbě agonisty GnRH třeba velmi vážně zvažovat a pacienty adekvátně informovat.

Při intervencích brát ohled i na partnerku

Laurel Northouse z University of Michigan, Wayne State University, Beth Izrael Deaconess Medical Center a Yale University (Ann Arbor, Detroit, Boston, New Haven, USA) se ve své přednášce zaměřil na téma, které doposud stálo spíše v pozadí, a sice téma kvality života nemocných mužů a také vlivu onemocnění na jejich partnerky. Přes evidentní značný vliv se této problematice věnovalo pouze málo studií a intervenčních programů. Autor přednesl zkušenosti z longitudinální randomizované klinické studie zaměřené tímto směrem, podle kterých by se do programu péče o pacienta měla zahrnout i jeho partnerka a patřičné intervence indikovat podle individuálních rizik nemocného.

Moderní doba řešení KP umožňuje, ale i vyžaduje onkologickou kontrolu onemocnění při maximálním zachování sexuálních funkcí. Současné možnosti zdokonalených léčebných technik i optimalizaci dalších možných dnes dostupných léčebných strategií (medikamentózní, intrakavernózní, mechanické, protetické) shrnul ve své přednášce Artur L. Burnett z James Buchanan Brady Urological Institute (Baltimore, USA). Šel ale ještě dále a ukázal novátorské strategie rehabilitace erekce a neurobiologické možnosti léčby odvozené od dnešních narůstajících vědeckých poznatků získávaných o fyziologii erekce. Snahou je maximálně zachovat integritu struktur podílejících se na erekci a restaurovat jejich biologickou funkci. Je uskutečňován aktivní přístup na klinické, ale i preklinické úrovni, který umožní vývoj dalších léčebných možností s lepším efektem, který lze očekávat v blízké budoucnosti.

Prostatektomie vs. fokusovaná aplikace energie

Přesun nálezů karcinomu prostaty v době diagnózy ke stále časnějším stadiím a objevování nových méně invazivních technologií léčby (založených především na fokusované aplikaci energie s cílem likvidovat pouze část tkáně s nádorem) vede ke stále vyššímu – a někdy nekritickému – zájmu o tyto terapeutické možnosti. Shrnul je ve své přednášce Joseph A. Smith, Jr., z Vanderbilt University School of Medicine (Nashville, USA). Chirurgická léčba si však stále udržuje hlavní roli při léčbě KP lokalizovaného na prostatickou žlázu. U muže s klinicky signifikantním KP v tomto stadiu je kompletní chirurgické odstranění prostaty v současné době stále preferovaným přístupem. Léčba zaměřující se pouze na její část by měla být dále zkoumána v klinických studiích, ale zatím by neměla být považována ani prezentována jako prověřená léčebná alternativa.

Juanita Crook z Princess Margaret Hospital (Toronto, Canada) zdůraznila obrovský pokrok a zdokonalení, které za posledních 20 let prodělala radioterapie KP. Jsou založeny především na zdokonalení zobrazovacích modalit umožňujících přesné zaměření nejenom celé prostatické žlázy, ale i jejích částí. To umožnilo léčebný pokrok aplikací vyšší dávky při lepším zacílení, tedy zlepšit kurabilní potenciál při snížení nežádoucích účinků. Určitým paradoxem současnosti však je, že většina terapeutických plánování je prováděna pomocí CT zaměření, které je ze všech modalit nejméně precizní. Hlavním cílem radioterapeutů posledních 20 let podle Crookové bylo dosáhnout výsledků srovnatelných se „zlatým standardem“ (radikální prostatektomií), tedy aplikovat bezpečně takovou dávku záření, která povede k nedetekovatelným hodnotám PSA. Toho bylo dle ní již dosaženo, a tak nezbývá než posunout svoje cíle dál – po aplikaci střední dávky se zaměřit na intraprostatické léze.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 11/2007, strana A15

Zdroj: