Z Orlanda podruhé o karcinomu prostaty

Součástí odborného programu byly také diskuse o tom, u kterých pacientů zahájit léčbu a u kterých vystačit pouze s aktivním sledováním. Peter T. Scardino z Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (New York, USA) se v této diskusi pokusil odpovědět na otázku, kteří muži léčbu potřebují. Zdůraznil, že v souvislosti s narůstajícím zájmem o vyčkávací strategii je třeba zabezpečit, aby ti muži, kteří aktivní léčbu potřebují, ji také skutečně dostali. K tomu je v první řadě třeba identifikovat pacienty s vysokým rizikem, k čemuž nám dnes slouží moderní prediktivní modely, z nichž P. Scardino doporučuje především nomogram vytvořený Kattanem. Ten je třeba použít v souvislosti s preferencí pacienta a očekávanou dobou zbytku života. Některé faktory podporují potřebu vysoké obezřetnosti při doporučování strategie aktivního sledování. Patří sem především skutečnost, že biopsie podhodnocuje Gleason skóre v definitivním preparátu u 27 až 35 % pacientů, dále že asi třetina pacientů, kteří zemřeli na karcinom prostaty (KP), měla Gleason skóre 6, a konečně skutečnost, že životní exspektace u mladých mužů může být 20 až 30 let a během této doby může i KP, který se původně zdál být „nízkorizikovým“, představovat významné ohrožení.

P. Scardino prezentoval vlastní sledovací kritéria i bodovací systém M. I. Patela, jež při aktivní intervenci a následném podezření na progresi stále přinášejí velmi uspokojivé výsledky definitivní léčby. Kritiku si z tohoto pohledu naopak vysloužila „měkká“ kritéria L. Klotze. Za naprosto nedostatečné sledování považuje P. Scardino sledování s pomocí PSA a naopak považuje za naprosto nezbytné provádění pravidelných biopsií. Zobrazovací vyšetření zatím nepřinášejí v této oblasti žádný benefit.

Snaha zastavit progresi při aktivním sledování

Přístup k tzv. terciární prevenci, jejíž šance před námi vyvstává především v souvislosti s aplikací aktivního sledování, prezentoval Neil Fleshner z University of Toronto (Toronto, Kanada). Jedná se o snahu zastavit progresi onemocnění u aktivně sledovaných pacientů s KP. I když bývá někdy tato snaha u KP s nízkým rizikem označována jako paliativní opatření, může vést k významnému zlepšení výsledků specifických pro toto onemocnění. Jedná se především o modifikaci opatření životního stylu, jako jsou fyzická aktivita, dietetická opatření a minimalizace negativních zdravotních faktorů jako kouření, hypercholesterolémie a hypertenze.

Řada epidemiologických studií popisuje benefit látek jako lykopen, vitamin E, selen či extrakt ze zeleného čaje. I když byly především aplikovány u mužů v preneoplastickém stadiu nebo u těch s vyšším rizikem KP, zdá se, že by mohly být prospěšné i u mužů v časné fázi nízce rizikového onemocnění. Další možností v terciální prevenci je modulace rizika onemocnění s použitím inhibitorů 5‑alfa reduktázy, které mají benefit i na zmírnění LUTS (Low Urinary Tract Syndrom – příznaky dolních cest močových). V současné době jsou prověřovány ve studii REDEEM s dutasteridem a její výsledky budou k dispozici během tří let.

Radikální prostatektomie, nebo ozáření?

Jaký má dnes vliv radikální operační řešení KP lokalizovaného na prostatickou žlázu na kvalitu života? Odpovědi na tuto otázku se pokusil shrnout David F. Penson z Keck School of Medicine, University of Southern California (Los Angeles, USA). Otázka výběru terapie na kvalitu života může totiž hrát velmi zásadní roli při rozhodování o léčbě, protože z pohledu celkového přežití mezi odborníky nepanuje jednoznačná preference mezi radikální prostatektomií a ozářením s kurativním záměrem. I když v krátkodobém pooperačním průběhu (do jednoho roku) operace přináší zhoršení celkového stavu kvality života, při déletrvajícím sledování (dva až pět let) se rozdíly mezi operací a ozářením stírají. Radikální operace přináší relativně častější riziko vzniku močové inkontinence a narušení erekce.

Operace na druhou stranu přináší příznivý efekt ve snížení výskytu obstrukčních mikčních symptomů. Příznivý vliv technik šetření nervově cévních svazků se zcela nepochybně odrazil ve sníženém výskytu poruch erekce. Laparoskopické a robotické techniky radikální prostatektomie bývají někdy spojovány s nekritickým očekáváním lepších výsledků ve srovnání s otevřenou operací. Je třeba podtrhnout, že zatím nebyly prokázány žádné zásadní rozdíly mezi jednotlivými technikami. Závěrem Penson konstatoval, že radikální operace má poměrně malý dlouhodobý vliv na celkovou kvalitu života pacientů s KP lokalizovaným na prostatickou žlázu. Inkontinence a impotence představují závažný potenciální problém, ale se zdokonalením operační techniky jsou dnes méně časté. Společně s dostupnou perorální léčbou erektilní dysfunkce a novými chirurgickými technikami řešení stresové inkontinence může být tento negativní efekt operace korigován.

Možnosti ozařovacích technik

Jaký vliv na kvalitu života má ozáření KP ve stejném stadiu? Nad tím se zamýšlel J. Michalski z Washington University (St. Louis, USA). Konformní techniky ozáření a dále potom ozáření s modulovanou intenzitou (IMRT) umožnily zvýšit dávku, zlepšit kurabilitu a přitom dokonce snížit nežádoucí účinky zevního ozáření. Permanentní brachyterapie je dnes považována za populární, aktuální a přijatelnou alternativu. U vysoce rizikového onemocnění má například jednoznačně prokázaný benefit androgenní deprivace ve spojení s léčbou ozářením. Vzhledem k významným nežádoucím účinkům hormonální léčby je třeba velmi pečlivě vážit její indikaci. Prospektivní multiinstitucionální studie Prostate Cancer Outcomes and Satisfaction with Treatment Quality Assessment (PROST‑QA) shromažďuje velké množství demografických údajů i poznatků o léčbě. Kvalita života je potom poměřována pomocí Expanded Prostate Cancer Index (EPIC) a na základě sledování. Takovým způsobem jsou získávána data od téměř 1 800 pacientů a jejich partnerek. Předpokládá se, že výsledky přinesou v blízké budoucnosti velmi významné informace z této oblasti.

Prognostické faktory po radikální prostatektomii

Narůstající indikace užití adjuvantní léčby po radikální prostatektomii činí z rizikových faktorů progrese významný parametr. Ve své přednášce se faktory založené na lokální progresi onemocnění pokusil z patologického hlediska shrnout David Grignon z Wayne State University (Detroit, USA). Patří sem především otázka extraprostatického šíření nádoru a stavu pozitivních chirurgických okrajů. Bylo prokázáno, že je rozdíl mezi tím, zda je rozsah pozitivních chirurgických okrajů pouze fokální, nebo rozsáhlejší (pT3a). Invaze svaloviny semenných váčků (pT3b) je dalším nepříznivým prognostickým faktorem zvyšujícím riziko selhání léčby po radikální operaci, i když i zde byla definována příznivá podskupina pacientů (nízké Gleason skóre, absence pozitivních chirurgických okrajů), která má stále nižší riziko recidivy. Potenciální nebezpečnost infiltrace hrdla močového měchýře (pT4) je rovněž závislá na rozsahu této infiltrace. Lokální rozsah onemocnění představuje významný prognostický parametr a v dnešní době jsme již schopni jeho přesnější definice a detailnější analýzy specifických charakteristik tohoto parametru.

Otázka adjuvantní léčby po radikální operaci

Konkrétní problematikou adjuvantní léčby ozářením u pacientů s vysoce rizikovým KP po radikální operaci se ve svém sdělení zabýval Michel Bolla z The EORTC Genito‑Urinary and Radiation Oncology Groups (Lausanne, Švýcarsko). Prezentované výsledky vycházejí ze studie European Organisation for Research and Treatment of Cancer, která randomizovaně rozdělila 1 005 pacientů s pozitivními okraji zjištěnými po radikální prostatektomii na skupinu, u níž došlo pouze ke sledování, a na nemocné s okamžitým pooperačním ozářením dávkou 60 Gy. Bylo prokázáno, že okamžité ozáření zlepšuje přežití bez biochemické progrese, zatímco lokální kontrola u pacientů s pozitivními chirurgickými okraji nebo pT3 nádory měla vysoké riziko následné progrese. Výskyt nežádoucích účinků byl významně vyšší ve skupině ozářených pacientů, ale pokud se týká těžších nežádoucích účinků (toxicita stupně 3 a vyšší), byla málo častá v obou skupinách (4,2 % vs. 2,6 %).

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 10/2007, strana A11

Zdroj: