Z neurologického kongresu v Chicagu podruhé

Anticholinergní léky zhoršují u seniorů kognitivní funkce

Kognitivní funkce u starších mužů a žen léčených anticholinergními léky klesají 1,5násobně rychleji než u stejně starých jedinců bez této medikace (P = 0,0044),“ uvedl Jack W. Tsao, docent neurologie v Uniformed Services na University of the Health Sciences v Bethesdě. Podle něj nicméně tento účinek nebyl ani u jednoho z pacientů natolik silný, aby vyústil v diagnózu Alzheimerovy nemoci.

Předchozí studie dokumentovaly výrazný pokles kognitivních funkcí při anticholinergní terapii u pacientů s preexistující demencí. Když ale Tsao vyšetřoval nedementní pacientku, která původně vykazovala dobrou kognitivní výkonnost, avšak po nasazení anticholinergik si stěžovala na ztrátu paměti a na halucinace, napadla jej otázka, zda podobně nepůsobí tyto léky i u nedementních osob. Zmíněná pacientka vykázala popsané symptomy brzy po zahájení léčby tolterodinem kvůli hyperaktivnímu žlučníku, které se však po vysazení léčby zlepšily. 

Aby se zjistilo, zda se jedná o ojedinělý případ nebo o obecnější problém, analyzoval tým spolupracovníků docenta Tsaa prospektivní Religious Orders Study, jež sledovala celkem 870 jeptišek a členů katolické církve v průměrném věku 75 let. Kontrolní skupinu tvořilo 191 osob bez terapie anticholinergiky. V léčené skupině osob byl nejčastěji používán tolterodin (28,57 %) a oxybutinin (41,02 %). U obou studovaných větví byl pokles kognitivních funkcí před vstupem do studie obdobný. Kontrolními testy probíhajícími po dobu v průměru 7,8 roku se zjistilo, že pokles kognitivních funkcí byl u léčených pacientů rychlejší o 0,045 jednotek ročně než u kontrolních osob (P = 0,0044). Léky se silnějším anticholinergním působením vykázaly také větší negativní dopad na pokles kognitivních funkcí, který se nejvýrazněji projevil u pacientů se žlučníkovými obtížemi léčenými mj. právě tolterodinem.

Docent Tsao na základě těchto zjištění doporučuje pečlivě zvažovat aplikaci uvedených léků a před zahájením terapie vyšetřit kognici. „Abychom mohli definovat rizikové faktory pro pokles kognice spojený s touto medikací, jsou zapotřebí další studie. Svou roli hrají i individuální rozdíly,“ poznamenal doc. Tsao.

Opioidy a barbituráty zhoršují migrénu 

Nadužívání opioidů a barbiturátů v analgetické terapii zvyšuje frekvenci migrenózních záchvatů. Obě tyto skupiny běžně užívaných analgetik zdvojnásobují riziko přechodu epizodické migrény v chronickou formu tohoto častého onemocnění, při které se záchvaty objevují v 15 a více dnech v měsíci.

Lékaři z Albert Einstein College of Medicine v New Yorku sledovali v populačně založené studii 8 219 pacientů trpících migrénou v průběhu roku 2005 a rok později svá vyšetření kompletovali. Z 6 805 respondentů, kteří udávali přítomnost migrény i při finálním vyšetření, vykázalo celkem 209 (2,5 %) transformaci onemocnění v chronickou formu. 

Investigátoři jako referenční lék pro hodnocení rizika transformace migrény použili acetaminofen, neboť předchozí studie ukázaly, že tento přípravek nezpůsobuje zvýšení frekvence migrenózních záchvatů.

Analýzou získaných dat se zjistilo, že pouze barbituráty a opioidy jsou spojeny se vzrůstem pravděpodobnosti přechodu na chronickou formu migrény (odds ratio 2,06, 95% CI 1,34 až 3,17; respektive odds ratio 1,98, 95% CI 1,38 až 2,83).

Triptany rovněž vykázaly vyšší hodnotu relativního rizika (1,25), ale změna nenabyla statistické signifikance. Negativní dopad na vývoj migrény se neprokázal u kombinací acetaminofenu, aspirinu a kofeinu (Excedrin), a také u NSA (nesteroidních antirevmatik) a jiných volně prodejných analgetik a ergotaminů.

Při hodnocení vlivu na pohlaví se zjistilo, že korelace mezi aplikací opioidů a transformací migrény je zvláště silná u mužů (odds ratio 2,76, 95% CI 1,20 až 6,38), ale v případě barbiturátů bylo zjištěno vyšší riziko u žen (odds ratio 1,97, 95% CI 1,21 až 3,23).

„Případů transformace migrény přibývalo s rostoucí expozicí barbiturátům nezávisle na frekvenci bolestí hlavy. Kritickou expoziční úrovní bylo užívání léku pět až šest dní v měsíci,“ uvedl spoluautor studie Marcelo Bigal z Albert Einstein College of Medicine v New Yorku.

Určitým překvapením pro investigátory bylo zjištění, že v případě opioidů bylo u pacientů s obdobným typem migrény zapotřebí k dosažení stejné míry rizika jako u barbiturátů vyšších dávek. „Kritickou expoziční úrovní bylo v případě opioidů užívání léku osm až devět dní v měsíci,“ podotkl Bigal. Další zvláštností bylo chování NSA. Při modelování dle frekvence migrenózních záchvatů se zjistilo, že aplikace NSA působí preventivně proti transformaci migrény u pacientů s nižší nebo střední frekvencí výskytu migrenózních bolestí. „Tento účinek se však už neprokázal u vysoké frekvence výskytu migrenózních bolestí,“ sdělil M. Bigal. Podle něj tyto nálezy podtrhují význam aplikace preventivní medikace v redukci frekvence migrény. M. Bigal také uvedl, že tyto závěry neplatí pouze pro aplikaci uvedených léků při migréně, ale že již předchozí klinické studie upozornily na obdobné riziko v případě nadměrného používání opioidů a triptanů při clusterových bolestech hlavy nebo při bolestech břicha doprovázejících nemoci gastroinestinálního traktu.

Vztah migrény k infarktu myokardu a iktu

U žen s výskytem migrenózních bolestí hlavy méně než jednou měsíčně existuje zvýšené riziko vzniku infarktu myokardu. Naopak vyšší frekvence výskytu migrenózních záchvatů signalizuje zvýšené riziko vzniku iktu. K těmto zajímavým závěrům dospěli investigátoři z Harvard and Brigham and Women’s Hospital. K přesnější kvantifikaci korelace mezi migrénou a výskytem infarktů myokardu a iktu jim pomohla analýza dat souboru 27 798 amerických žen ve věku nejméně 45 let zaměstnaných ve zdravotnictví, jež poskytla známá Women’s Health Study primárně designovaná pro zjištění významu aplikace aspirinu a vitaminu E v prevenci vzniku karcinomu. Z těchto žen jich 3 568 udávalo přítomnost migrény, přičemž při zahájení studie nevykazovaly symptomy kardiovaskulárního onemocnění. V průběhu v průměru 11,9 roku sledování bylo u této skupiny dokumentováno 706 kardiovaskulárních příhod, 305 případů infarktu myokardu a 310 případů ischemického iktu. Korelace mezi frekvencí migrény a výskytem kardiovaskulárních onemocnění byla charakterizována křivkou ve tvaru písmene U nebo J za rostoucího rizika v obou extrémech.

„Byla-li frekvence migrény u těchto sledovaných žen nižší než jednou za měsíc, byla tato skutečnost spojena s 1,64násobným nárůstem rizika vzniku infarktu myokardu. Oproti tomu výskyt migrény alespoň jednou týdně byl spojen s 2,74násobným růstem rizika pro vznik ischemického iktu,“ upřesnil výsledky studie spoluautor Tobias Kurth z Harvard and Brigham and Women’s Hospital. T. Kurth však zdůraznil, že tyto závěry platí pouze pro podskupinu 1 428 pacientek, které udávaly auru při výskytu migrény.

Po adjustaci výsledků s ohledem na věk vykazovaly ženy s migrénou bez aury obdobné průměrné riziko pro vznik jak ischemického iktu, tak i infarktu myokardu. Toto riziko bylo u žen s výskytem migrény jednou měsíčně mírně nižší než u žen, které migrénu neudávaly.

Nálezy výzkumníků svědčí o odlišném biologickém mechanismu vlivu migrény s aurou v případě vzniku ischemického iktu, který je nutné dále detailně prozkoumat. 

„Vyvozovat z těchto analýz doporučení pro terapii je velmi obtížné, protože nemáme důkazy, jež by ukazovaly, že profylaktická medikace v terapii frekvence migrenózních záchvatů by celkové riziko redukovala. Praktičtí lékaři by se v rámci snahy o redukci frekvence migrény profylaktickou medikací neměli přehnaně zabývat informací o zvýšeném riziku pro vznik infarktu myokardu. Má-li pacientka vysokou frekvenci migrény, je v každém případě dobrým záměrem nasadit profylaktickou léčbu,“ dodal T. Kurth.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 14/2008, strana A10

Zdroj: