XXII. kongres ČSARIM - Příslib nových guidelines a reálná praxe

Život ohrožující krvácení je důležitou problematikou, o níž se diskutuje z mnoha hledisek, jak odborných, tak ekonomických. Existují metaanalýzy studií o klinických výsledcích, kterými jsou nové, zatím nezveřejněné doporučené postupy podloženy. O život ohrožujícím krvácení se hovořilo i na XXII. kongresu České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP, který se konal koncem září 2015 v Parkhotel Congress Center Plzeň.

V rámci kongresu ČSARIM se konalo satelitní sympozium společnosti CSL Behring, která již několik let podporuje edukační aktivity a odborné diskuse o život ohrožujícím krvácení (ŽOK). Nejinak tomu bylo i v Plzni. U přednáškového pultu se vystřídali prof.  MUDr.  Vladimír Černý,  Ph.D., FCCM, a doc. MUDr. Eduard Kasal, CSc.

Co posouvá hranice léčby ŽOK?

V medicíně se zpravidla postupuje od teorie k praxi, tentokrát tomu však bylo naopak. Hned v úvodu docent Kasal podotkl, že jemu připadla role říci, jak se to v praxi provádí „nesprávně“, a následně uvede léčbu ŽOK ve světle nových doporučených postupů profesor Černý. Změna názorů na léčbu ŽOK se datuje přibližně od přelomu tisíciletí, kdy se začal užívat v off‑label indikaci k léčbě ŽOK rekombinantní aktivovaný faktor VII – rFVIIa (indikován u některých forem hemofilie). K posunu došlo ale hlavně na základě zkušeností z válečné medicíny, které byly získány v boji proti světovému terorismu. Tyto metody se přesouvaly i do mírové medicíny, byly dále v klinické praxi rozvíjeny. Stěžejní jsou zejména strategie „damage control surgery“ – chirurgická metoda zaměřená na rychlé odstranění největších škod včetně zástavy krvácení všemi dostupnými prostředky a strategie „damage control resuscitation“ zaměřená na stabilizaci nemocného včetně léčby ŽOK. Tato strategie užívala podání mražené plazmy (k doplnění cirkulujícího objemu a substituci koagulačních faktorů) a erytrocytů v poměru 1 : 1 až 1 : 2, včasné podání trombocytárních koncentrátů, adekvátní substituci kalcia, podání rFVIIa a prevenci progrese hypotermie. V mírových podmínkách na tyto doporučené postupy navazují strategie pro další obory (např. damage control orthopaedics). Doporučení pro léčbu ŽOK jsou pravidelně aktualizována v evropských a následně národních doporučeních pro léčbu ŽOK, která stanovují priority postupu včetně doporučovaných dávek léků, způsobu substituce koagulačních faktorů, postupů užívaných k ošetření zdroje krvácení, komplexních opatření ke stabilizaci nemocného včetně stanovení cílových hodnot krevního tlaku při neošetřeném zdroji krvácení. V posledních letech se čím dál více v problematice léčby ŽOK prosazuje používání viskoelastických metod, které umožňují identifikaci typu koagulační poruchy s možností cílené substituční léčby („goal‑directed“), či nověji podle výsledků získaných přímo u lůžka „point‑of‑care“.

Plzeňská praxe

Dále docent Kasal nastínil, kudy se ubíral názorový vývoj na plzeňské Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny. Za příkladnou označil docent Kasal spolupráci s chirurgy a traumatology, kteří důsledně dodržují strategii damage control surgery a zavádějí nové efektivnější operační metody.

První protokol léčby ŽOK byl na plzeňském pracovišti vypracován již na přelomu tisíciletí a je pravidelně aktualizován podle nových poznatků a doporučených postupů vydávaných na evropské a národní úrovni. Každé pracoviště by si mělo vypracovat svůj protokol léčby ŽOK s ohledem na místní podmínky a možnosti. Na prvním místě stojí opatření k zástavě krvácení. V případě, že není možné krvácení zastavit chirurgicky, využívají se k  zástavě krvácení všechny dostupné nechirurgické metody.

V současnosti do  protokolu léčby ŽOK patří prevence hypotermie, včasné (i přednemocniční) podání kyseliny tranexamové, použití čerstvě zmražené plazmy a erytrocytů, monitorovaná korekce acidózy a substituce kalcia, použití viskoelastických metod a včasná a dostatečná aplikace fibrinogenu. Určitým „zlomovým“ momentem na KARIM Plzeň byl rok 2012, kdy byl na pracoviště zakoupen rotační tromboelastometr (ROTEM), který byl velmi rychle uveden do rutinní klinické praxe. Metoda umožňuje léčbu ŽOK cílenou substitucí deficitních koagulačních faktorů a umožňuje dokonce možnost odlišení krvácení chirurgického od koagulopatického,“ uvádí docent Kasal.

Zavedení ROTEM do klinické rutiny vzbudilo domněnku, že nové strategie léčby ŽOK povedou ke snížení spotřeby krevních derivátů, a tím i ekonomických nákladů na léčbu ŽOK. Ze sledování spotřeby jednotlivých položek vyplynulo podstatné navýšení spotřeby fibrinogenu. „Máme‑li udržet koncentraci tohoto nejdůležitějšího srážlivého faktoru nad 2 g/l, pak musíme podat úvodní dávku 6 až 8 g fibrinogenu a dále sledovat křivky ROTEM,“ zdůvodňuje spotřebu docent Kasal. „Po zavedení ROTEM a nového léčebného protokolu se ale snižuje roční spotřeba transfuzních přípravků. Postupně pozorujeme snižování nákladů na transfuzní přípravky v řádech milionů korun za rok i při zvýšení nákladů na fibrinogen.“

Závěrem svého vystoupení docent Kasal uvedl, že vývoj v této oblasti medicíny má přímo kosmické tempo – učebnice intenzivní medicíny se připravovala dva roky a za tu dobu musel docent Kasal, autor části Život ohrožující krvácení, svou kapitolu čtyřikrát přepracovat.

„Máme rychlou diagnostiku, uplatňujeme damage control strategie, alternativní způsoby stavění krvácení a měli bychom vždy zachovat to dobré z předchozích doporučení, což je například doplnění krevního objemu s ohledem na cílové hodnoty krevního tlaku, pokud není definitivně ošetřen zdroj krvácení. Nelze opomenout prevenci hypotermie, korekci těžké acidózy a hypokalcémie za pravidelné monitorace biochemických parametrů. Důležité je včasné podání kyseliny tranexamové a cílené podání dostatečné dávky fibrinogenu. Korekci anémie při pokračujícím krvácení v rámci ŽOK nelze zpochybnit stejně jako včasnou substituci trombocytů. Vždy je však nutné i při existenci dobrých a aktualizovaných léčebných protokolů postupovat individuálně s ohledem na stav pacienta, dostupné diagnostické a léčebné možnosti, výsledky ROTEM i biochemické a hematologické parametry,“ zopakoval nejdůležitější zásady docent Kasal.

Čerstvě zmraženou plazmu považuje docent Kasal za možnou substituci objemu, ale jako zdroj koagulačních faktorů již existují další a efektivnější přípravky (fibrinogen či koncentrát protrombinového komplexu).

Na pracovištích, která nedisponují možností tromboelastometrického vyšetření, je nutné dodržovat doporučené postupy na základě zhodnocení klinického stavu nemocného, dostupných výsledků vyšetření, při rozhodování se opírat o aktuální stav nemocného, roli hraje i klinická zkušenost.

K čemu vůbec máme doporučené postupy?

Profesor Vladimír Černý je spoluautorem nových mezinárodních i národních doporučených postupů v léčbě ŽOK. Česko‑slovenský dokument ještě nebyl zveřejněn, profesor Černý informoval o základních směrech nových evropských guidelines. „Přestože je každý pacient jiný, z určitého pohledu mají všichni pacienti identickou charakteristiku,“ uvedl profesor Černý. Podle jeho slov mají doporučené postupy vycházející z evidence based medicine (EBM) klíčový význam pro klinickou praxi, rozhodnutí lékaře o terapeutickém postupu musí vycházet nejen ze znalosti guidelines, ale také z klinických zkušeností a znalosti fyziologie a patofyziologie daného stavu, ke kterému se doporučení vztahuje. „Guidelines by měly být následovány, není‑li důvod postupovat jinak – to by měl být základní princip vnímání jakýchkoli doporučení v medicíně.“

Co lze čekat v nových doporučeních?

V chystaných nových evropských doporučeních je akcentován multidisciplinární přístup s důrazem na tvorbu a implementaci lokálních protokolů vycházejících z obecných guidelines, což se jeví jako nejlepší nástroj k dosažení co nejlepšího klinického výsledku.

Pacient v  těžkém stavu nemá být zdlouhavě diagnostikován a léčen s cílem dosáhnout doporučených hodnot krevního tlaku, ale naopak prioritu má chirurgické ošetření se zástavou krvácení. Podávání tekutin má být omezeno do doby, než se dostane krvácení „pod kontrolu“. Velmi žhavou otázkou je i prostředek doplnění cirkulujícího objemu; ke koloidům guidelines zaujímají velmi zdrženlivý postoj.

Nové postupy formulují dvě strategie léčby traumatické koagulopatie podle toho, zda jsou, nebo nejsou dostupné tromboelastometrické metody, rovněž antifibrinolytika mají být podána co nejdříve.

Základní principy nových guidelines oproti předchozím zůstávají nezměněny, jsou spíše rozvinuty a rozpracovány. K hlavním zásadám patří: Vždy je nutné postupovat v souladu se současným stupněm poznání, systematicky a při zohlednění individuálního kontextu situace. Profesor Černý pak zmínil dva „balíčky“: co dělat v terapii ŽOK vždy a co jen někdy.

Co dělat vždy

| Vzdělání a vzdělávání je nejdůležitější atribut lékaře. Je nezbytné znát současný stupeň odborného poznání v dané oblasti. Doporučené postupy nejsou a asi nikdy nebudou právně závazné, ale jejich znalost přispívá v rozhodovacím procesu i při atypických okolnostech. Navíc je jejich dodržení výhodou při právním sporu.

| Lokální, institucionálně formalizovaný postup pro ŽOK je předpokladem omezení variability postupů a naopak jeho implementace je nástrojem pro dosažení optimálních léčebných výsledků. Existují přesvědčivé důkazy, že adherence k doporučeným lokálním protokolům (na základě EBM) vede k výrazně lepším dlouhodobým klinickým výsledkům.

| Zorientovat se co nejrychleji a v často komplikované situaci najít podstatu klinického problému, kde může pomoci několik jednoduchých otázek:

| Lze detekovat zdroj krvácení? Odkud pacient krvácí?

| Je možná kontrola zdroje krvácení (chirurgický výkon, embolizace tepny, sklerotizace varixů)?

| Má nemocný ještě jiné onemocnění, které může ovlivnit koagulační systém (hepatopatie, urémie)?

| Jaká je farmakologická anamnéza pacienta?

| Jsou laboratorní známky koagulopatie?

| jaké jsou výsledky základních laboratorních metod?

– krevní obraz

– počet trombocytů

– koncentrace fibrinogenu

– INR

– APTT

| Nepodceňovat klinickou situaci, což v praxi znamená pečlivě pátrat po důvodech abnormality kterékoli ze základních fyziologických hodnot (například tachykardie apod.).

| Podat antifibrinolytika, není‑li k jejich podání kontraindikace. Nicméně je nutno mít na paměti, že žádný účinný přípravek není prost účinků nežádoucích. U antifibrinolytik existují rizika trombotických komplikací, akutního ledvinného selhání (trombóza a kortikální nekróza ledvin – je publikováno pět případů) a existuje podezření i na možné poškození plodu po aplikace antifibrinolytik těhotné ženě.

| Podat fibrinogen i bez znalosti jeho koncentrace v situacích, kdy je předpoklad jeho nízké koncentrace. Pacient, který těžce krvácí, má v 99 procentech případů nízkou koncentraci fibrinogenu, což je první faktor, který z krve mizí (jak krvácením, tak konzumpcí). Koncentrace pod 1 až 2 g/l jsou spojeny se spontánním krvácením. Po podání fibrinogenu je riziko trombózy nízké. Otázkou je, kolik fibrinogenu naslepo podat. Profesor Černý se přiklání k názoru docenta Kasala: 1–3 gramy představují výrazné poddávkování, za optimální považuje taktéž úvodní dávku mezi 4 až 8 gramy podle hmotnosti pacienta i předpokládané krevní ztráty. Existují práce, které dávají do přímé souvislosti pokles hemoglobinu, pH a koncentrace fibrinogenu. Je však již prokázáno, že časné podání fibrinogenu redukuje následné vynucené podání krevních derivátů. V mezinárodních guidelines jsou třemi základními kameny léčby ŽOK rozpoznání krvácení, diagnostika point‑of‑care (ROTEM, TEG) a rychlá a cílená substituce chybějících faktorů.

Nové doporučené postupy rozdělují léčbu ŽOK podle dostupnosti viskoelastometrických metod: při jejich nepřítomnosti na pracovišti jde o jeden postup pro všechny, v druhém případě o individualizovanou péči a cílenou personalizovanou substituci faktorů podle výsledků point‑of‑care testing. Oba postupy však mají první krok společný – před dostupností prvních výsledků je na místě podání dostatečné dávky fibrinogenu. Dříve se soudilo, že ke klinickému výsledku postačí koncentrace fibrinogenu nad 1,5 g/l, ale v současnosti je požadováno pro zlepšení koagulace hraniční koncentrace fibrinogenu až 3 g/l.

| Usilovat o obnovení systémové homeostázy s cílem obnovit udržet tkáňovou perfuzi a tělesnou teplotu (nad 34 stupňů) za současné pečlivé monitorace ionizovaného kalcia, zejména při podání většího objemu plazmy. Bez systémové homeostázy nelze udržet funkčnost jednotlivých orgánů ani funkční koagulaci.

Závěrem profesor Černý zdůraznil, že souhlasí s obecnými principy, které nastínil jeho předřečník docent Kasal: u ŽOK je nezbytné včasné podání antifibrinolytik, včasné podání dostatečné dávky fibrinogenu, prevence hypotermie, korekce homeostázy, Novinkou může být studie, která prokazuje stejnou účinnost léčby ŽOK při podání čerstvě zmražené plazmy, erytrocytů a destiček v poměru 1 : 1 : 1 vs. 1 : 2 : 1.

Zdroj: