Warfarin a selfmonitoring – jasná odpověď novým antitrombotikům
Žilní tromboembolismus představuje onemocnění s vysokou prevalencí, a to především u hospitalizovaných pacientů. Jeho důsledky bývají velmi závažné, naštěstí jim lze účinně předcházet za využití možností antitrombotické terapie. Na následky tromboembolické nemoci, fatální komplikace hluboké žilní trombózy, zemře ročně v 25 zemích Evropské unie přes půl milionu nemocných. Ve srovnání s takovými čísly, jako je úmrtnost v důsledku karcinomu prsu (necelých 90 000) a prostaty (necelých 65 000) či dopravních nehod (zhruba 54 000) je toto číslo obrovské.
K účinné profylaxi hluboké žilní trombózy s následným snížením počtu zemřelých na tuto komplikaci by měla přispět poslední revidovaná Doporučení American College of Chest Physicians (ACCP) publikovaná na osmé konferenci této společnosti. Mezi nejdůležitější body recentních guidelines prevence venózního tromboembolismu patří jeho aktivní prevence v každé nemocnici, a to nikoli podáváním kyseliny acetylsalicylové, ale účinnými antitrombotiky podávanými pacientům ve středním a vysokém riziku rozvoje venózního tromboembolismu, ve správném dávkování a ve spojitosti s mechanickými metodami jako doplňku farmakologické tromboprofylaxe.
Léčebné možnosti a kombinace různých antitrombotik, jejichž mechanismem účinku je inhibice na různých úrovních koagulační kaskády, se v poslední době velmi rozrůstají. Současně dochází ke zjednodušování a zdokonalování terapie, jak pro pacienty, tak i pro lékaře. Nicméně s rozvojem dalších a dalších poznatků dochází k rozšíření spektra nemocných indikovaných k antitrombotické léčbě, rovněž tak častěji jsou antitrombotika podávána dlouhodobě k zajištění dlouhodobé, účinné tromboprofylaxe.
Znamenají nová antitrombotika skutečně přínos?
Dlouhodobě podávaná antitrombotika byla v posledních letech v centru zájmu mnoha výzkumů, které vyústily v nové přírůstky do této skupiny. K již tradičnímu warfarinu, jehož antitrombotický účinek tkví v inhibici vitaminu K, přibyla antitrombotika využívající zcela jiných mechanismů působení. V jejich léčebný potenciál se vkládaly velké naděje, na základě výsledků klinických studií a praktické využitelnosti se však nezdá, že by je naplnily.
Závěry velkých studií totiž ukázaly, že jejich účinnost není lepší než warfarin, ale srovnatelná. Přínos nových antitrombotik na setkání zhodnotil i prof. Dr.med Heinz Völler z kardiologické kliniky v Rüdersdorfu u Berlína. Vzhledem k tomu, že v podstatě neexistují žádné důkazy o klinické účinnosti nových antitrombotik než pouze ve velmi úzkých indikacích, jakými jsou především období po ortopedických operacích, je, alespoň prozatím, dopad nových antitrombotik na klinickou praxi minimální. V současné době zůstává proto warfarin hlavním profylaktickým lékem pacientů s žilním tormboembolismem, avšak také fibrilací síní a chlopenními náhradami.
Předpokládanou výhodou nových antitrombotik samozřejmě zůstává jejich užití u tzv. nonresponderů na antikumarinové přípravky, nezanedbatelnou výhodu představuje zbytnost monitorace během jejich podávání. Avšak tato výhoda nebude možná hrát tak významnou roli, neboť jak ukázala klinická studie s dabigatranem, adherence pacientů k terapii nebyla příliš uspokojivá (během dvou let jeho užívání přerušilo 21 % pacientů). A v neposlední řadě to jsou finanční náklady spojené s léčbou novými antitrombotiky, které komplikují jejich masivní rozšíření do klinické praxe, jelikož stále vyvstává otázka, co při tak vysoké ceně tato léčba přináší zdravotnickému systému, lékařům a jejich pacientům.
Znamenají přínos pro pacienty s náhradou srdečních chlopní?
Jednu skupinu pacientů nezbytných k indikaci antitrombotik představují pacienti s náhradou srdečních chlopní, kteří jsou k této terapii "odsouzeni" po zbytek života. V České republice podstoupí náhradu srdeční chlopně zhruba tisíc pacientů ročně. Prvotní úvahy o tom, že by právě tito pacienti mohli profitovat z užívání nových antitrombotik bez nutnosti monitorace během léčby, zatím není možné uvést v praxi.
Jak ve své přehledné přednášce řekla Leisel Castelinová (Roche Švýcarsko), "pacienti s náhradou srdeční chlopně nejsou kandidáty pro nová antitrombotika." Dlouhodobě po zákroku totiž užívají kombinaci dvou až tří léků, včetně kyseliny acetylsalicylové, a dlouhodobá data farmokokinetiky a dynamiky nových antitrombotik nejsou prozatím k dispozici. To je důvod, proč není možné pro tyto pacienty využít výhody léku bez monitorace. Warfarin tak představuje stále lék první volby i pro tyto pacienty s jasně definovaným bezpečnostním profilem a známými, avšak předejitelnými riziky.
Monitorace INR je nuda - jak z toho ven?
Potřeba monitorace léčby warfarinem je, jak již bylo zmíněno výše, v podstatě jeho jediná významná nevýhoda oproti novým antitrombotikům. Nicméně tuto nevýhodu lze, alespoň pro více než jednu třetinu pacientů, učinit snesitelnější, a to díky selfmonitoringu či selfmanagementu. Selfmonitoring je "nejúčinnější metodou sledování a je v našem zájmu jej využívat a zaučit naše pacienty," říká prof. MUDr. Miroslav Penka, CSc., aktivní účastník setkání. Z jeho slov je jasné, že nepředstavuje výhody jen pro pacienty, ale také pro lékaře a celý zdravotnický systém.
Analýza deseti let využívání selfmonitoringu, kterou vypracoval na svém pracovišti prof. Dr.med Heinz Völler s kolegy, ukázala, že lze dosáhnout ve srovnání se standardním postupem monitorace léčby warfarinem úspory u jednoho pacienta zhruba 500 eur ročně. Navíc standardní postup monitorace s sebou přináší riziko pozdního odhalení předávkování či poddávkování. "Přístroj je drahý, drahé jsou testovací proužky, ale terapie komplikací léčby warfarinem stojí mnohem více, přibližně 13 000 eur ročně na jednoho pacienta," komentoval prof. Dr.med Heinz Völler.
Selfmonitoring se vyplatí všem
Výsledky analýzy prof. Dr.med Heinze Völlera jsou objektivně ověřitelné pomocí nového ekonomického modelu orální antikoagulační terapie, tzv. HECONu (Health Economic Tool of Oral Antikoagulation Therapy) speciálně vyvinutého firmou Roche. Tento model byl poprvé použit v roce 2009 ve Španělsku, které v té době nemělo úhradu selfmonitoringu/selfmanagementu v rámci strategických postupů zdravotních pojišťoven. Výsledky, jež odprezentoval, plně postačily jako argumentace, na jejímž základě pojišťovny začlenily úhradu selfmonitoringu/selfmanagementu do svých programů.
Model vychází ze skutečnosti, že každá inadekvátní kontrola INR je spojena s rizikem krvácení nebo léčebného selhání a staví proti sobě náklady na selfmonitoring/selfmanagement, náklady na standardní laboratorní kontrolu INR, náklady na terapii novými antitrombotiky a započítává náklady na léčbu komplikací neadekvátní kontroly INR. Je založen na retrospektivní cost-effectiveness analýze, vstupní data získává z národních databází.
Jak ukázaly zkušenosti ze Španělska, je model plně využitelný, v podstatě jediným zásadním požadavkem jsou dostupná a kompletní vstupní data. Česká republika patří mezi země, které mají s ambulantním monitoringem i se selfmonitoringem pomocí POCT systémů své pozitivní zkušenosti. Nicméně jeho masivnějšímu rozšíření stále brání jasná a přesvědčivá objektivně získaná, na důkazech založená data o jeho rentabilitě. Model HECON je bez problémů využitelný i u nás, farmaceutická společnost Roche je připravena jej dát k dispozici do erudovaných rukou. Problémem však zůstávají právě vstupní data, která, pokud jsou z národních statistických databází k dispozici, nejsou kompletní, čímž dochází ke zkreslení konečného výsledku.
Prozatím jsou lékaři odsouzeni k vlastnímu zhodnocení výhodnosti selfmonitoringu, jež při střízlivém uvažování musí vyjít jako zajímavější ve srovnání nejen s laboratorní kontrolou INR, ale také ve srovnání s novými antitrombotiky. Model HECON tak čeká na své využití i u nás.
Zdroj: Medical Tribune