Vznikne celorepublikový systém? Elektronické předávání obrazové dokumentace
Bohužel, v České republice je stále velkým problémem neexistující, případně často nedokonalá mezinemocniční komunikace. Přitom rychlý a bezpečný přenos kompletních snímků může za určitých okolností zachránit pacientův život nebo alespoň zlepšit a zrychlit provedení indikované terapie. Nejčastějším důvodem pro vzájemnou komunikaci lékařů napříč republikou je skutečnost, že v daném zdravotnickém zařízení neexistuje určitá specializovaná péče nebo oddělení (např. neurochirurgie) či není dostupná speciální diagnostická modalita (např. PET/CT, MR, v některých případech i CT). Nejčastěji se jedná o urgentní pacienty s cílem neodkladného překladu na pracoviště, které bude daný stav ihned řešit.
Jiným důvodem pro komunikaci je potřeba konzultace při zjištění výjimečného nebo vzácného případu, se kterým se daný lékař dosud nesetkal. V takové situaci může vyhledat pomoc při stanovení správné diagnózy na specializovaných odděleních v republice. Nelze opomenout i potřebu sledovat vývoj stavu pacienta či dané patologie v čase. Vyžádané snímky ze starší dokumentace mohou v některých případech zpřesnit informace a přispět k pochopení současného stavu pacienta.
Obecné možnosti předávání obrazu
Přenos informací o pacientech lze rozdělit na komunikaci analogovou a digitální. Starší analogové metody předávají pacientovu obrazovou dokumentaci na filmu, telefonem nebo faxem. Nevýhodou je poměrně pomalá komunikace nebo předání informací pouze v textové podobě. Případný přenos kvalitního obrazu je velmi problematický.
Digitální metody využívají pro komunikaci datových linek, nejčastěji jde o komerční zapojení na bázi internetu. Ze starších možností se využívají hlavně e‑mail, přenos pomocí serveru ftp (file transfer protocol) nebo webové stránky chráněné heslem. Všechny zmíněné komunikační kanály jsou rychlé, avšak obraz je zpravidla předáván pouze ve formátu jpg, tedy v kvalitě klasické digitální fotografie.
Naproti tomu formát DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine) je soubor pravidel unifikující komunikaci. Je určen především pro medicínská obrazová data, obecně pak pro všechna medicínská data. Ve své struktuře udržuje i mnoho dalších informací o pacientovi, o pořízení snímku a možnostech jeho zobrazení. DICOM je navržen tak, že každý obraz (informace) je označen celosvětově unikátním číslem, které zamezuje jeho duplicitě a tím i zpochybnitelnosti. Komunikace v digitální podobě s užitím standardů formátu DICOM je možná i pomocí přímých vyhrazených datových kanálů mezi zdravotnickými zařízeními, které jsou rychlé, bezpečné, avšak velmi nákladné na pořízení i údržbu. Realizace komunikace pomocí samostatně natažených kabelů určených pro vyhrazenou datovou komunikaci je pro mnoho zdravotnických zařízení téměř nereálná. Jinou formu komunikace v DICOM představuje tvorba mezinemocničního PACS úložiště, kdy jsou data ukládána do centrálního datového skladu a sdílena podle dohodnutých podmínek s ostatními zařízeními. V Česku se zatím spíše jedná o řešení v rámci města nebo malého regionu. Ale bez jasné koncepce politiků nelze očekávat ani podporu, ani investice do vybudování celorepublikového systému PACS. Zároveň bude s tvorbou takového úložiště vznikat velké množství legislativních otázek, které v současnosti nikdo neřeší a řešit ani příliš nechce.
Projekt mezinemocniční komunikace EPACS
Cílem projektu „DICOM komunikace mezi zdravotnickými zařízeními“, jehož koordinátorem je Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, je umožnit maximální dostupnost obrazu s minimálními náklady – v nejlepší možné kvalitě, rychlosti i spolehlivosti a s maximálním zabezpečením. Vše s využitím standardu DICOM. Mezinemocniční DICOM komunikace probíhá po datových linkách – tedy internetovou přípojkou, kterou má dnes již každé větší zdravotnické zařízení. Komunikace je zabezpečena pomocí tunelu virtuální privátní sítě VPN. Ke správnému fungování potřebuje každé zdravotnické zařízení jeden lokální komunikační DICOM uzel a celý systém potřebuje nejméně jeden centrální server fungující jako DICOM router lokální uzel je malý počítač komunikující mezi vnitřní sítí zdravotnického zařízení, případně přímo mezi systémem PACS a serverem – DICOM routerem. Neslouží jako modalita či prohlížeč u klasické DICOM entity.
Posílaná data tedy vycházejí ze zdravotnického zařízení přes lokální uzel po internetu prostřednictvím VPN na centrální router, který rozpozná podle definované destinace, kam má data cíleně předat. Přijímající uzel v cílovém zdravotnickém zařízení poté data ukládá na určené místo – například do druhého PACS, do hlavního PACS nebo na počítač s DICOM softwarem. Centrální uzel (router) celého systému je v současné době umístěn ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze. Celý systém je vlastně velmi jednoduchou dedikovanou virtuální sítí, kdy je přenos dat závislý jen na rychlosti internetové přípojky. V praxi není problém přenést základní CT vyšetření (50 MB dat) během dvou minut.
Výhody komunikace DICOM
Kromě již zmiňované rychlosti komunikace, která je velkou předností daného systému, je nutno zmínit bezpečnost. Veškerá mimonemocniční komunikace využívá VPN sítě a celý datový přenos je šifrován. Přenášená data nejsou cestou nikde ukládána. DICOM router funguje pouze jako zprostředkovatel spojení, nikoli jako mezisklad pro výměnu dat. Dokud lokální uzel nenaváže spojení s cílovým uzlem, přenášená data neopustí nemocnici. Ani cílový DICOM uzel u sebe přijatá data fyzicky neuloží, ale předá je přímo na určené místo.
Pro zvýšení důvěryhodnosti a ověření správnosti přenesených dat umožňuje systém využívání digitálního podpisu. Cílem je garance, že data došla příjemci správně a že pocházejí ze zdroje, který je podepsal. Systém je založen na úplné dobrovolnosti zdravotnických zařízení, za odeslání dat je odpovědný pouze odesílající lékař, případně pověřená osoba. Zároveň neumožňuje nahlížet do cizích PACS systémů ani z nich data brát. Svou podstatou odděluje již existující PACS řešení a pouze paralelně definuje komunikaci s ostatními zdravotnickými zařízeními. DICOM formát se navíc zobrazuje v DICOM prohlížečích všude stejně, čímž odpadá možnost špatného odečítání obrazu v důsledku poklesu kvality při čtení jiných formátů.
Systém však nevyřazuje zdravotnická zařízení, která nemají digitální modality pracující ve formátu DICOM, protože lze předpokládat, že dříve či později je mít budou. V této chvíli mohou začít s ostatními komunikovat alespoň tím způsobem, že budou data přijímat a na svých počítačích snímky zpracovávat. V současné době je do projektu zapojeno asi 20 zdravotnických pracovišť z celé České republiky. Kromě všech velkých pražských zdravotnických zařízení jsou připojeny také FN Brno, Plzeň nebo Ostrava. Díky zapojení velkých nemocnic může systém nabídnout mnoho užitečného i malým zdravotnickým zařízením, která o něm dosud nevěděla nebo nepovažovala mezinemocniční komunikaci za důležitou. Cílem projektu je totiž umožnit zdravotnickým zařízením efektivní a levnou komunikaci a zlepšit tak péči o pacienty. Projekt EPACS je platforma – záleží pouze na uživatelích, na jaké úrovni bude celý systém využíván a jaká data a k jakému účelu budou posílána. Více informací se zájemci mohou dozvědět na stránkách www.epacs.cz.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 19/2007, strana B5
Zdroj: