Vzácná onemocnění z pohledu farmakoekonomiky
SOUHRN
Vzácná onemocnění jsou v Evropské unii definována jako život ohrožující onemocnění nebo chronická invalidizující onemocnění s prevalencí ≤ 50 případů/100 000 obyvatel. Evropská legislativa upravila problematiku léčiv pro vzácná onemocnění (tzv. orphan drugs) v roce 2000. Z těchto vzácných onemocnění 50 % postihuje dětskou populaci a až 80 % má genetický podklad. Z pohledu diagnóz jde asi ve 40 % o onkologická onemocnění, z 20 % o onemocnění metabolismu a trávicího traktu, po 10 % tvoří hematologické, respirační a kardiovaskulární či nervová onemocnění. Vzácné onemocnění je typicky diagnóza bez dostupné účinné léčby, často se opožděně diagnostikuje a existuje o něm nízké povědomí mezi odbornou i laickou veřejností.
Klíčová slova: vzácná onemocnění / Evropská léková agentura / současná situace v ČR / situace ve světě / diagnostika, náklady na léčbu
SUMMARY
Rare diseases are defined in the European Union as life-threatening or chronically disabling diseases with a prevalence not exceeding 50 cases per 100 000 inhabitants. European legislation started to regulate the issues of so called orphan drugs (OD, intended for treatment of rare diseases) in 2000. Fifty percent of these diseases affect children and up to 80% have genetic basis. As for diagnoses involved, 40% of rare diseases are oncologic and 20% metabolic/gastrointestinal; hematological, respiratory, cardiovascular and nervous diseases represent 10% each. Rare disease is typically a diagnosis without available effective treatment, often established late and not much known to both professional and lay public.
Key words: rare diseases / European Medicines Agency / current situation in the Czech Republic / situation worldwide / diagnostics / treatment cost
ÚVOD
Vzácná onemocnění (rare diseases) jsou v Evropské unii definována jako život ohrožující onemocnění nebo chronická invalidizující onemocnění s prevalencí ≤ 50 případů/100 000 obyvatel. Evropská legislativa upravila problematiku léčiv pro vzácná onemocnění (tzv. orphan drugs – OD) v roce 2000 (EC Regulation Number 847/2000) se sedmnáctiletým zpožděním oproti USA. Výrobci těchto léčiv mají určité pobídky v rámci registračního procesu (např. asistence v rámci klinických studií nebo snížené poplatky). Do roku 2011 bylo Evropské lékové agentuře doručeno 1 235 žádostí, uděleno 850 pozitivních doporučení pro tzv. orphan status, ta byla ale proměněna jen v 60 platných registrací. Vzácná onemocnění jsou většinou chronická, progredující, ve většině případů významně zkracují očekávanou délku života a poškozují jeho kvalitu. Z těchto onemocnění 50 % postihuje dětskou populaci a až 80 % má genetický podklad. Z pohledu diagnóz jde zhruba ve 40 % o onkologická onemocnění, z 20 % o onemocnění metabolismu a trávicího traktu, po 10 % tvoří hematologická, respirační a kardiovaskulární či nervová onemocnění. Vzácné onemocnění je typicky diagnóza bez dostupné účinné léčby, často se opožděně diagnostikuje a existuje o něm nízké povědomí mezi odbornou i laickou veřejností.
SOUČASNÁ SITUACE V ČESKÉ REPUBLICE
Vláda ČR vydala Národní strategii pro vzácná onemocnění na léta 2010–2020, v níž je uvedeno: „Cílem Národní strategie je zefektivnit diagnostiku a léčbu vzácných onemocnění a zajistit všem pacientům se vzácným onemocněním přístup k indikované a vysoce kvalitní zdravotní péči a následné sociální začlenění, a to na základě rovného zacházení a solidarity“.
Česká legislativa se o léčivech na vzácná onemocnění prakticky nezmiňuje. Jednou z výjimek je zákon č. 378 z roku 2007 Sb. o léčivech, který zmiňuje přípravky pro léčbu vzácných onemocnění. V § 11 zákona o léčivech ukládá Ministerstvu zdravotnictví ČR činit opatření za účelem zajištění dostupnosti léčivých přípravků, významných pro poskytování zdravotní péče, a přijímá opatření na podporu výzkumu, vývoje a dostupnosti léčivých přípravků pro vzácná onemocnění a léčivých přípravků, které mohou být jako takové stanoveny, jakož i léčivých přípravků pro použití v dětském lékařství. V současné době česká legislativa v procesu přístupu do hrazené péče a stanovování cen a úhrad nerozlišuje zvlášť kategorii orphans. Tato léčiva obvykle spadají do kategorie vysoce inovativních léčivých přípravků podle platného znění zákona o veřejném zdravotním pojištění (48/1997 Sb.). Tento institut ale problematiku neřeší, ale jen odsouvá, když umožňuje přiznat dočasnou úhradu na dobu maximálně tří let. V procesu hodnocení a posuzování vůbec není zohledňován parametr závažnosti onemocnění a dostupnosti alternativní terapie, a to i přesto, že se jedná o kritéria daná zákonem 48/1997 Sb.
NÁKLADY NA LÉČBU VZÁCNÝCH ONEMOCNĚNÍ
Problematiku léčiv k léčbě vzácných onemocnění provází mnoho mýtů, z nichž tím nejproblematičtějším je obava, že tato léčiva budou v blízkých letech devastovat rozpočty veřejného zdravotního pojištění. Podle skutečných čísel tomu tak zatím není ani v České republice, ani v zemích Evropské unie. V roce 2010 činily náklady na léky na vzácná onemocnění v České republice 2,1 mld. Kč (obr. 1). Tento objem představuje necelá tři procenta (2,62 %) nákladů na všechny léky České republice. Náklady na tato léčiva na základě očekávaných registrací se odhadují pro rok 2011 ve výši 2,3 mld., pro rok 2012 na 2,5 mld. a pro rok 2013 na 2,6 mld. Kč. Tyto odhady znamenají maximální možný scénář, který skutečné náklady na orphan drugs spíše přeceňuje. Pokud bychom počítali podíl nákladů na léky hrazené zdravotními pojišťovnami, pohybovali bychom se v rozmezí 3–4 % této částky. Ani v zemích Evropské unie nelze podle posledních analýz očekávat zásadní eskalaci nákladů. Nedávno publikovaná studie sice předpokládá nárůst v podílu z nákladů na všechna farmaceutika ze 3,3 % v roce 2010 na maximální hodnotu 4,6 % v roce 2016, ale dále se očekává spíše pokles tohoto podílu (obr. 2). Metodika hodnocení úhrad orphan drugs je předmětem široké diskuse v zemích Evropské unie.
SITUACE VE SVĚTĚ
Většina zemí Evropské unie přistupuje k této problematice odlišně, když mají pro orphans buď samostatnou proceduru s jinými požadavky, nebo některé požadavky hodnocení neuplatňují. V některých zemích (např. Holandsko, Švédsko nebo Velká Británie) se začínají aplikovat modely, které používají pohyblivou hranici ochoty platit podle závažnosti onemocnění a dostupnosti alternativní léčby. Léky pro vzácná onemocnění jsou v kategorii vysoce potřebných inovací, které jsou určeny pro malé skupiny pacientů, a proto nejsou například přísně uplatňována pravidla nákladové efektivity. Trendy v hodnocení léků na vzácná onemocnění v Evropě jsou následující:
/ Dostupnost OD ve smyslu platné registrace je dnes plně zajišťována evropskou legislativou a ve většině případů probíhá na úrovni Evropské lékové agentury EMA.
/ Celá řada zemí v Evropské unii umožňuje přístup k OD již těsně po registraci nebo dokonce před jejím ukončením, pokud je prokázán významný klinický přínos nové terapie. Mezitím probíhá klasický proces HTA, který hodnotí potřebu, klinický přínos, náklady a nákladovou efektivitu.
/ V procesu posouzení OD je kladen důraz na medicínské potřeby nové léčby a zhodnocení inovativnosti ve srovnání s alternativní terapií.
/ Většina evropských zemí požaduje farmakoekonomická data (analýza dopadu na rozpočet + analýza nákladové efektivity). Obvykle ale nebývají překážkou v dostupnosti k léčbě OD.
/ Pokud je striktně uplatňována hranice ochoty platit, existuje možnost pro OD, jak tuto hranici překročit. Jde buď o model flexibilního stropu (Švédsko, Holandsko, Velká Británie), nebo systémů dočasné úhrady a výměny za sběr dalších důkazů (Německo, Slovensko).
/ Několik zemí vedle standardního procesu zhodnocení a posouzení v rámci základního balíku hrazené péče vytváří také zvláštní fondy pro úhradu OD u pacientů se vzácnými diagnózami.
/ Trendem pozorovaným jak v zemích EU-15, tak v systémech střední Evropy je zejména v případě nákladných OD uplatňování systémů sdílených rizik. Nový lék je do systému vpuštěn s podmínkou finančního závazku ze strany farmaceutického výrobce ve smyslu risk-sharing mechanismu. Jde o různé typy těchto schémat, např. zastropování rozpočtu a zpětné platby při jeho překročení nebo úhrada neúspěšně léčených pacientů.
/ Naprosto běžnou součástí hrazení OD z prostředků solidárního zdravotního pojištění je kontinuální sběr dat v rámci běžné klinické praxe, nejčastěji formou registrů. Tyto registry mají za cíl doplnit informace, které obvykle nejsou známy při vstupu na trh.
ZÁVĚRY
Je nepochybné, že k těmto léčivům jako vysoce potřebným inovacím je třeba přistupovat přece jen odlišně. Neznamená to vynechávat je z hodnocení nákladů a přínosů, ale vpouštět je do systému včas a zaměřit se na dlouhodobé sledování jejích přínosů a nákladů. Na základě registrů (nejen českých, ale u ultravzácných diagnóz hlavně evropských) opakovaně přehodnocovat účinnost a bezpečnost v reálné praxi, jejich cenu a také náklady v rámci celé diagnózy, pro kterou jsou tato léčiva určena.
LITERATURA
1. Denis A, Mergaert L, Fostier C, et al. A comparative study of European rare disease and orphan drug markets. Health Policy 2010;97:173–179.
2. Braun MM, Farag-El-Massah S, et al. Emergence of orphan drugs in the United States: a quantitative assessment of the first 25 years. Nat Rev Drug Discov 2010;9:519–522.
3. Westermark K, Holm BB, Soderholm M, et al. European regulation on orphan medicinal products: 10 years of experience and future perspectives. Nat Rev Drug Discov 2011;10:341–349.
4. Schey C, Milanova T, Hutchings A. Estimating the budget impact of orphan medicines in Europe: 2. Orphanet J Rare Dis 2011;6:62.
5. Denis A, Mergaert L, Fostier C, et al. Budget impact analysis of orphan drugs in Belgium: estimates from 2008 to 2013. J Med Econ 2010;13:295–301.
6. Heemstra HE, de Vrueh RL, van WS, Buller HA, Leufkens HG. Orphan drug development across Europe: bottlenecks and opportunities. Drug Discov Today 2008;13:670–676.
7. Liu BC, He L, He G, He Y. A cross-national comparative study of orphan drug policies in the United States, the European Union, and Japan: towards a made-in-China orphan drug policy. J Public Health Policy 2010;31:407–420.
8. Lowin J, Bergman A, Chaudhuri KR, et al. A cost-effectiveness analysis of levodopa/carbidopa intestinal gel compared to standard care in late stage Parkinson’s disease in the UK. J Med Econ 2011;14:584–593.
9. McCabe C, Edlin R, Round J. Economic considerations in the provision of treatments for rare diseases. Adv Exp Med Biol 2010;686:211–222.
10. Roos JC, Hyry HI, Cox TM. Orphan drug pricing may warrant a competition law investigation. BMJ 2010;341:c6471.
11. Simoens S. Pricing and reimbursement of orphan drugs: the need for more transparency. Orphanet J Rare Dis 2011;6:42.
12. Tambuyzer E. Rare diseases, orphan drugs and their regulation: questions and misconceptions. Nat Rev Drug Discov 2010;9:921–929.
Medicína po promoci MUDr. Tomáš Doležal
Institut pro zdravotní ekonomiku
Zdroj: Medicína po promoci