Vzácná kožní onemocnění: jeden lékař nestačí

V Praze proběhl unikátní multioborový kongres věnovaný vzácným kožním nemocem. Jeho hlavními organizátory byli přednostka Dermatovenerologické kliniky 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc., a přednosta Ústavu biologie a lékařské genetiky 2. LF UK prof. MUDr. Milan Macek, DrSc. Podařilo se jim sestavit špičkový odborný program s vystoupením předních expertů nejrůznějších oborů medicíny z ČR i zahraničí.

Vzácná onemocnění jsou velkou skupinou chorob, jejichž společnou vlastností je jejich nízká prevalence v populaci, obvykle se uvádí hranice méně než pět postižených na 10 000 jedinců. Jak v úvodní prezentaci uvedl prof. Macek, více než 80 procent těchto nemocí je podmíněno mutacemi v jednom genu. Vzácná onemocnění jsou chronická, progresivní a často se špatnou prognózou. Vzhledem k jejich heterogenitě je důležité uplatňovat tzv. princip 4P: Pomyslet – Poznat – Pomoci – Profinancovat. Klíčová je také spolupráce s pacientskými sdruženími při řešení sociální problematiky postižených rodin a zvyšování obecného povědomí o této problematice.

Spolupráce musí být i mezinárodní

„Jsou všechny vzácné kožní nemoci jen vzácné?“ zeptala se v úvodu své přednášky prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc. Uvedla, že kožní vzácné nemoci tvoří asi deset procent všech dosud popsaných vzácných chorob. Jde o choroby vrozené, ale i získané, mohou se také manifestovat až v dospělosti. Lze je klasifikovat do skupin:

- genodermatózy (např. ektodermální dysplazie, tuberózní skleróza a neurofibromatóza, genetické poruchy dermis pigmentace, imunitního systému, fotosenzitivní poruchy, syndromy s tumory, dědičné metabolické vady, poruchy stárnutí, kožní mozaicismus, ichtyózy a poruchy keratinizace – epidermolysis bullosa)

- dermatitidy infekční (kožní leishmanióza)

- dermatitidy neinfekční (pemfigus, pemfigoid, dermatitis herpetiformis, epidermolysis bullosa aquisita)

- akutní dermatitidy (toxická epidermální nekrolýza, angioneurotický edém)

- autoimunitní nemoci (dermatomyozitidy, lupus erythematodes, sklerodermie)

- nádory benigní (lymfangiom)

- nádory maligní (histiocytóza z Langerhansových buněk, mycosis fungiodes, Kaposiho sarkom)

- metabolické choroby (porfyrie, amyloidóza kůže, mucinóza kůže)

- polyetiologické jednotky (pyoderma gangraenosum)

- poruchy pigmentace (vitiligo s autoimunitou)

- poruchy keratinizovaných adnex (alopecia totalis, lichen planopapilaris, pachyonychia congenita)

- poruchy cévní (primární lymfedém)

Základem péče o nemocné se vzácnými chorobami je interdisciplinární přístup s návazností na prenatální diagnostiku a genetické poradenství. Je třeba zmapovat možnosti mezioborové spolupráce nejen v ČR, ale navázat také užší mezinárodní koordinaci aktivit s významnými evropskými centry a pacientskými organizacemi. „Pokud se podaří zlepšit povědomí o vzácných kožních onemocněních mezi praktickými lékaři, pediatry, dermatology a dalšími specialisty, bude možné včas vzácnou nemoc zjistit nebo na ni alespoň myslet a vědět, kam pacienta odeslat k další diagnostice a léčbě. Čím více bude spolupracujících dermatologických center specializovaných na problematiku vzácných nemocí, tím lépe pro pacienty, jejich rodiny i zdravotní pojišťovny,“ uzavřela své sdělení prof. Hercogová.

Vzácná dětská revmatická onemocnění s kožními projevy prezentovala prof. MUDr. Pavla Doležalová, DrSc., z Kliniky dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN v Praze. Pojmem revmatická onemocnění se označuje heterogenní skupina primárně zánětlivých systémových chorob neznámé etiologie. V dětském věku všechny uvažované jednotky splňují svou nízkou incidencí kritéria vzácných onemocnění. Většina z nich má mezi svými multiorgánovými projevy i postižení kůže, u některých jednotek jsou kožní projevy často jednou z úvodních manifestací nebo patří k charakteristickým symptomům nemoci. Postižení kůže se často kombinuje s horečkou. Typickými příklady těchto stavů jsou systémová forma juvenilní artritidy, primární vaskulitidy či systémový lupus erythematodes. Zvláštní skupinou jsou tzv. autoinflamatorní onemocnění, ke kterých patří stavy charakterizované rekurentními epizodami horečky, často provázené vyrážkou, či skupina tzv. pyogenních syndromů, u kterých se kožní příznaky kombinují se sterilním zánětem kostí či kloubů. U juvenilní dermatomyozitidy patří kožní projevy k patognomickým charakteristikám onemocnění a jsou hlavním diagnostickým kritériem této sekundární vaskulopatie. „Spolupráce mezi dermatology a revmatology v diagnostice a managementu revmatických onemocnění s kožními projevy je nedílnou součástí interdisciplinární péče o tyto dětské pacienty,“ zdůraznila ve svém sdělení prof. Doležalová.

Na endokrinopatie upozorní poruchy distribuce pigmentu

Vzácná endokrinní onemocnění s kožními projevy představila MUDr. Jana Malíková, Ph.D., z Pediatrické kliniky 2. LF UK a VFN v Praze. Mezi nejčastější kožní příznaky endokrinopatií patří poruchy distribuce pigmentu. Kromě dobře známých hyperpigmentací u Addisonovy choroby či acanthosis nigricans u inzulinové rezistence při diabetu mellitu 2. typu jsou hyperpigmentace typické pro řadu dalších vzácných endokrinních syndromů, jako např. McCuneův‑Albrightův syndrom, LEOPARD syndrom či neurofibromatóza 1. typu. Hyperpigmentace u těchto nemocí vznikají různými patofyziologickými mechanismy. U Addisonovy choroby je příčinou zpětnovazebná stimulace produkce proopiomelanokortinu, který se štěpí na ACTH a melanocyty stimulující hormon (MSH). U McCuneova‑Albrightova syndromu dochází k aktivační mutaci G‑proteinu, který přenáší uvnitř buňky signál z receptoru pro MSH. LEOPARD syndrom či neurofibromatóza jsou spojeny s poruchou signalizační kaskády Ras/MAPK. Všechna zmiňovaná onemocnění jsou velmi závažná, s řadou jiných příznaků a komplikací, které mohou být v krajních případech život ohrožující. Některé tyto poruchy se mohou projevit kožními příznaky již v kojeneckém věku. Dermatolog může být prvním lékařem, který pacienta vyšetří a může stanovit správnou diagnózu.

Jak poznat involuci u hereditárního hemangiomu?

Problematice systémové léčby infantilních hemangiomů věnoval své sdělení MUDr. Josef Mališ z Kliniky dětské hematologie a onkologie 2. LF UK a FN Motol v Praze. Infantilní hemangiomy (IH) patří mezi nejčastější benigní nádory, postihují 10 až 12 procent kojenců a většinou spontánně involují. Přibližně 10 až 20 procent progredujících IH však může působit závažné funkční obtíže nebo kosmetické vady.

Infantilní hemangiomy se dělí do tří skupin: povrchové (superficiální) – ty tvoří 50 až 60 procent, podkožní (hluboké) – 15 procent a smíšené – 25 až 30 procent. Velikost a počet ložisek je značně variabilní. Přirozený vývoj infantilních hemangiomů má tři fáze: proliferace – období růstu, stagnace a fáze regrese – involuce. Většina IH se objeví v prvních dvou až třech týdnech života, postupně roste až do 9. do 12. měsíce věku – prvních šest měsíců poměrně rychle, později se růst zpomaluje. Výjimečně trvá proliferační fáze déle, někdy i 18 až 24 měsíců. Nástup involuční fáze je obtížně předvídatelný. U superficiálních hemangiomů se projevuje změnou barvy z jasně červené na matně červenou, fialovou a šedou. Involuce hlubokých lézí se projeví zmenšováním a změknutím. Rozhodnutí o léčbě IH ovlivňuje několik faktorů: velikost a lokalizace léze, věk dítěte, rychlost růstu a předpoklad dalšího vývoje hemangiomu. Aktivní intervence by měla zabránit rozvoji komplikací ohrožujících život či funkci nebo již existující komplikace zvrátit.

Významný přelom v léčbě infantilních hemangiomů představuje rok 2008, kdy byla publikována první zpráva o úspěšné léčbě IH pomocí neselektivního beta‑blokátoru propranololu, který se během několik měsíců stal lékem první volby problematických IH. Terapeutické rozmezí se pohybuje mezi 1 až 3 mg propranololu/kg tělesné hmotnosti/ den. Většina autorů uvádí dávku 2 mg/kg/den rozdělenou do dvou až tří denních dávek. Délka léčby se velmi různí a primárně závisí na klinické odpovědi. Většinou by měla terapie pokrýt celou proliferační fázi. Recentní randomizovaná studie prokázala nejlepší efekt propranololu na IH v dávce 3 mg/kg ve dvou denních dávkách po dobu šesti měsíců (C. Léauté‑Labréze, N Eng J Med 2015). Rozhodujícím faktorem úspěšné terapie je včasné zahájení v době největší růstové aktivity, tzn. v prvních týdnech a měsících růstu kosmeticky či funkčně závažného IH, případně při rozvoji závažných sekundárních změn – ulcerace, krvácení. Mezi vedlejší a nežádoucí projevy patří poruchy spánku, akrocyanóza, hypotenze, bradykardie a hypoglykémie. „Propranolol představuje dramatické zlepšení léčby problematických IH. Jeho téměř masové nasazení umožnilo stanovit dnes již poměrně jasná kritéria indikace léčby, monitorace a sledování eventuálních vedlejších projevů. Propranolol sice nelze použít ve všech fázích přirozeného vývoje IH, ale pokud je nasazen správně v době proliferace, je jeho efekt rychlý, velmi dobrý a trvalý,“ uzavřel své sdělení MUDr. Mališ.

Zdroj: Medical Tribune