Výzvy diabetologie v roce 2014

Kongres Evropské společnosti pro studium diabetu (EASD) letos oslavil padesátiny a podle všeho je v nejlepších letech: do Vídně ve dnech 15.–19. září přijelo přibližně 20 000 účastníků, což z tohoto výročního setkání dělá největší diabetologickou akci na světě.

Nemalou měrou přispěla do letošního odborného programu společnost Sanofi: prezentovala nová data týkající se inzulinové léčby, jejího vlivu na hmotnost a výskyt hypoglykémií, inzulinu glargin (Lantus), prandiálního agonisty GLP‑1 receptoru lixisenatidu (Lyxumia) a léčivých přípravků, které se nacházejí v poslední fázi klinického výzkumu. Zvláštní pozornost si zasloužila studie TEENS podporovaná společností Sanofi. Je to dosud největší průřezová observační studie, hodnotící faktory, které souvisejí s glykemickou kontrolou u mladých pacientů s diabetem 1. typu. K této studii jako celku se podrobně vrátíme v dalším vydání Medical Tribune.

Expedice Machu‑Picchu: I s diabetem 1. typu lze žít naplno

Diabetes 1. typu propuká nejčastěji v dětství a stává se tak společníkem na celý život. Jeho incidence ve světě bohužel stále stoupá, odhaduje se, že diabetes 1. typu je někomu diagnostikován každých deset minut. Společnost Sanofi dlouhodobě podporuje projekty nadace World Diabetes Tour Association, které se snaží mladým pacientům dokázat, že i s diabetem mohou žít aktivní život bez fyzických omezení. „I když je život často velmi těžký, můžete ovlivnit svou vlastní mysl a to, co do ní vpustíte – třeba právě myšlenku, že všechno je možné, když chcete,“ je přesvědčena Francouzka Delphine, zakladatelka nadace. Skupina mladých diabetiků tak v létě 2013 vystoupila na Kilimandžáro, nejvyšší horu Afriky, a projekt byl natolik úspěšný, že letos v červenci pokračoval expedicí na Machu‑Picchu, bájné sídlo starých Inků v peruánských Andách. Machu‑Picchu ležící v nadmořské výšce téměř 5 000 metrů je atraktivním cílem a zároveň jedním z nejnáročnějších treků, které nabízí jižní Amerika. „Největší výzvou výpravy byla kompenzace glykemické variability a prevence glykémie. U pacientů s inzulinovými pumpami jsme snižovali bazální dávku inzulinu nebo jsme pumpu úplně vypnuli. Pacienti na inzulinových perech si snížili dávky inzulinu a museli mít stále po ruce svačiny s obsahem rychle působících sacharidů. U všech jsme dbali na stravu složenou z proteinů a s nízkým glykemickým indexem,“ vysvětlil lékař výpravy. Naštěstí se expedice obešla bez vážnějších zdravotních problémů a všichni v pořádku dosáhli cíle. „Než mi lékaři ve dvanácti letech diagnostikovali diabetes, žil jsem velmi pasivně. Diabetes to změnil k lepšímu,“ nahlíží nemoc z té pozitivní stránky Eshaan z Indie. Kanaďan Peter s ním souhlasí: „Diabetes mne naučil disciplíně a organizaci. Jsem teď mnohem aktivnější v péči o vlastní zdraví. Tato diagnóza byla to nejlepší, co mne mohlo potkat.“ Chcete expedici vidět na vlastní oči? Hledejte na www.youtube.com pod klíčovými slovy Sanofi – Diabetes Type 1 – Machu Picchu. Společnost Sanofi ale napomáhá zlepšování života pacientů s diabetem i jinými způsoby. Za všechny zmiňme například program KiDS, který probíhá ve spolupráci s mezinárodními odbornými společnostmi. Jeho cílem je vytváření nápomocného a bezpečnějšího prostředí ve školách, kam docházejí děti s diabetem. Znamená to vzdělávání a motivování pedagogů a edukování spolužáků tak, aby se snížilo riziko šikany. Projekt KiDS, jehož součástí je také osvěta v oblasti prevence diabetu 2. typu, byl zatím spuštěn v Indii a Brazílii. Ryze evropským projektem, který podporuje i společnost Sanofi, je projekt SWEET, který pomocí edukačních programů usiluje o zlepšení zdraví a kvality života mladých Evropanů s diabetem.

První data studie ORIGINALE: inzulin glargin stále bezpečný

Inzulin glargin je bazální inzulin s dobře doloženou účinností a bezpečností. Toho, že je v diabetologii referenčním inzulinem, vůči němuž se ostatní vymezují, si nebylo možné při pohledu do programu kongresu EASD nevšimnout. Inzulin glargin je přesto dále posuzován z dlouhodobého hlediska: je to již dva a půl roku, kdy bylo zahájeno následné sledování pacientů ze šest let trvající studie ORIGIN, jejíž výsledky jasně prokázaly kardiovaskulární (KV) bezpečnost inzulinu glargin a rozptýlily obavy, že by mohl způsobovat vyšší riziko malignit u pacientů s prediabetem nebo diabetem 2. typu a vysokým KV rizikem. Na studii ORIGIN navázala extenze s názvem ORIGINALE (Origin and Legacy Effects), jejíž první výstupy zazněly právě ve Vídni. Studie sleduje více než 8 000 osob z původní dvanáctitisícové populace studie ORIGIN a cílí na řadu endpointů, jako např. výskyt infarktu myokardu, CMP, anginy pectoris, amputací, malignit a mikrovaskulárních komplikací. Zatím se potvrzuje neutrální vliv inzulinu glargin na výskyt uvedených závažných příhod, včetně malignit, výsledky extenze jsou tedy konzistentní se závěry studie ORIGIN. Poměr rizika (HR) pro kompozitum KV mortality, nefatálního infarktu myokardu a nefatální CMP byl ve studii ORIGINALE 1,01 a pro kompozitum jakékoli KV příhody, revaskularizace nebo hospitalizace pro srdeční selhání byl 1,03. Neutrální efekt se prokázal i u jednotlivých příhod samostatně. U pacientů také přetrvávala dobrá kompenzace diabetu: na konci studie ORIGIN byly průměrné hodnoty glykovaného hemoglobinu 6,3 % dle DCCT a po dvou a půl letech ve studii ORIGINALE 6,6 %.

Studie CREDIT: Jak funguje léčba inzulinem v klinické praxi?

Příznivé výsledky týkající se inzulinové léčby zaznamenala neintervenční studie CREDIT (Cardiovascular Risk Evaluation in people with type 2 Diabetes on Insulin Therapy), která sledovala průběh léčby inzulinem po jejím zahájení v běžné klinické praxi v Evropě, Severní Americe a Asii. Léčba inzulinem u pacientů s diabetem 2. typu je často zbytečně oddalována kvůli obavám z nárůstu hmotnosti a zvýšení rizika hypoglykémií, ačkoli nabízí profit v podobě zlepšení kompenzace diabetu a ochrany beta‑buněk. Studie CREDIT mimo jiné sledovala právě vztah mezi kompenzací diabetu a změnami hmotnosti. Asi u 50 % pacientů z téměř 2 000 sledovaných osob byl pro zahájení inzulinové léčby použit bazální inzulin, u 23 % premixovaný inzulin a u 15 % bazální inzulin v kombinaci s prandiálním (během sledování došlo u některých osob ke změnám léčby, přibylo pacientů, kteří přešli na kombinaci bazálu s bolusem). Glykovaný hemoglobin významně poklesl v prvním roce léčby a dále zůstal stabilní (pokles ve čtvrtém roce průměrně o 22 ± 23 mmol/mol). Hmotnost se v prvním roce léčby zvýšila v průměru o 1,9 kg ± 4,7 kg, ale v následujících třech letech ne více než o jeden kilogram. Důležité bylo zjištění, že přírůstek hmotnosti ovlivňuje kompenzaci diabetu měřenou hodnotami glykovaného hemoglobinu jen minimálně.

Studie CREDIT přinesla zajímavé poznatky rovněž o incidenci hypoglykémie u pacientů s diabetem 2. typu dosahujících cílových hodnot glykovaného hemoglobinu (nižších než 7 % dle DCCT) v běžné klinické praxi, kdy byli pacienti léčeni podle uvážení lékaře. Ve srovnání s osobami, které cílových hodnot nedosáhly, byl ve skupině osob dosahujících cílových hodnot glykovaného hemoglobinu zaznamenán vyšší výskyt symptomatických hypoglykémií a nočních symptomatických hypoglykémií. Více osob z této skupiny také během čtyř let zaznamenalo více než jednu epizodu závažné hypoglykémie. Autoři studie nicméně upozorňují na několik důležitých skutečností: meziskupinové rozdíly ve výskytu hypoglykémií se viditelně snižují v čase a výskyt hypoglykémií je v obou skupinách relativně malý (hypoglykémii dokumentovalo cca 20 % sledovaných pacientů, toto číslo se během čtyř let nezvýšilo). Pacienti, kteří dosáhli cílových hodnot nižších než 7 % dle DCCT, měli vyšší výskyt symptomatických a nočních hypoglykémií ve srovnání s druhou skupinou, ale rozdíly byly mírné. Kompenzovaní jedinci zaznamenali významně vyšší výskyt závažných hypoglykémií ve srovnání s kontrolami, těchto epizod však bylo naštěstí jen málo a studie prokázala příznivý poměr přínosu a rizika při léčbě bazálním inzulinem u diabetiků 2. typu.

Rozdílů mezi analogy GLP‑1 receptoru lze účinně využít

Lixisenatid a liraglutid sice oba patří mezi agonisty GLP‑1 receptoru, podávané subkutánně jednou denně pacientům s diabetem 2. typu, u nichž se nedaří kompenzovat chorobu pomocí změny životního stylu a perorálních antidiabetik, ale oba dosahují cíle pomocí jiných mechanismů a mají také rozdílné spektrum nežádoucích účinků. Lixisenatid je v Česku schválen od letošního roku. Jeho silnou stránkou je ovlivnění postprandiální glykémie (PPG), která bývá zvýšena u části pacientů a brání kompenzaci diabetu. PPG má navíc na svědomí řadu škodlivých jevů v organismu. Právě prandiální agonisté GLP‑1 receptoru, kam patří lixisenatid, dokáží PPG ovlivnit velmi účinně. Na letošním kongresu EASD představil J. J. Meier (St. Josef Hospital, Bochum, Německo) výsledky osm týdnů trvající farmakodynamické studie, která srovnávala terapii lixisenatidem a liraglutidem u pacientů léčených inzulinem glargin v optimální dávce. Cílem bylo zjistit, zda počáteční vyprázdnění žaludku může ovlivnit účinnost léčby oběma analogy GLP‑1 receptoru. Celkem 142 pacientů bylo rozděleno do tří skupin podle léčby podávané jednou denně před standardizovanou snídaní (lixisenatid 20 μg, liraglutid 1,2 nebo 1,8 mg) po dobu 8 týdnů. Ukázalo se, že lixisenatid zpomaluje vyprazdňování žaludku signifikantně více než liraglutid a tento účinek koreluje se snížením postprandiální glykémie. Již práce zveřejněná na letošním kongresu ADA v San Franciscu potvrdila, že lixisenatid snižuje PPG významně více než liraglutid. Výsledky prezentované na EASD ukázaly, že zpomalení vyprazdňování žaludku bylo méně výrazné u pacientů, kteří již na začátku studie měli evakuaci žaludku pomalejší než ostatní. Mohlo by to znamenat, že léčba lixisenatidem nepředstavuje riziko u nemocných, kteří mají preexistující poruchy vyprazdňování žaludku. Podle dr. R. Perfettiho ze společnosti Sanofi tato studie opět prohloubila poznatky o rozdílech mezi jednotlivými agonisty GLP‑1 receptoru a ukázala, že těchto rozdílů lze efektivně využít při individualizovaně vedené léčbě diabetu.

Lixisenatid – dobrá tolerance i u DM 2. typu s poruchou funkce ledvin

Odhaduje se, že sníženou funkci ledvin má každý desátý člověk, a platí, že činnost ledvin se zhoršuje s věkem: u osob starších 75 let proto trpí renální insuficiencí až 50 % osob. I z tohoto důvodu je naléhavou potřebou zkoumat chování moderních léků u populací pacientů s různými stupni ledvinné nedostatečnosti. Ve Vídni byla představena post‑hoc analýza devíti studií klinického programu GetGoal. Tento rozsáhlý program, jak známo, testoval bezpečnost a účinnost lixisenatidu a umožnil jeho schválení pro klinické použití. Pacienti ze zmíněných devíti studií byli rozděleni podle výchozího stavu glomerulární filtrace (eGFR) do tří skupin: normální funkce ledvin (eGFR 90 ml/min nebo více), zhoršená funkce ledvin mírného stupně – stadium II podle kategorizace ADA z roku 2013 (eGFR 60–89 ml/min) a zhoršená funkce ledvin středního stupně – stadium III (eGFR 30–59 ml/min). V každé z těchto tří skupin pacienti užívali buď lixisenatid, nebo placebo. Výsledky ukázaly, že přítomnost zhoršené funkce ledvin mírného a středního stupně neměla statisticky významný vliv na účinnost lixisenatidu u pacientů s diabetem 2. typu. Léčebný účinek lixisenatidu byl srovnatelný s tím, kterého bylo dosaženo u pacientů s normální funkcí ledvin. Celkový výskyt nežádoucích účinků nebyl mezi jednotlivými skupinami signifikantně rozdílný. U pacientů s mírně závažnou renální insuficiencí se ve srovnání s osobami s normální funkcí ledvin více vyskytovaly nauzea a zvracení, na druhou stranu tyto nežádoucí účinky nebyly signifikantně častější u pacientů s renální insuficiencí středního stupně ve srovnání s nemocnými s mírnou ledvinnou nedostatečností. Lze tedy shrnout, že lixisenatid podávaný jednou denně představuje účinnou a dobře snášenou léčebnou modalitu u pacientů s diabetem 2. typu a renální insuficiencí mírné a střední závažnosti.

Zdroj: Medical Tribune