Význam tromboelastografie/tromboelastometrie v managementu diagnostiky a terapie krvácivých stavů
Tromboelastografie (TEG; obr. 1) a rotační tromboelastometrie (ROTEM; obr. 2) je metoda používaná k monitoringu poruchy srážení krve už od minulého století.
Na rozdíl od běžně používaných testů, jako je aktivovaný parciální tromboplastinový čas (APTT) a protrombinový čas (PT), které neberou v úvahu úlohu krevních destiček v procesu srážení, vyšetření TEG hodnotí srážení celé krve použitím plné krve (trombocyty, erytrocyty…) a umožňuje tak vyšetření všech složek sekundární hemostázy (schéma 1). Není proto překvapující, že běžné laboratorní testy pro srážení krve (INR, APTT) nekorelují s vyšetřením tromboelastografie a terapie na základě laboratorních testů může vést k zbytečně nadměrnému používání krevních derivátů a transfuzních přípravků, především trombocytů a krevní plazmy, které představuje nemalá rizika pro pacienty a značné finanční náklady pro zdravotnické zařízení. Tromboelastografie jako „bedside“ metoda je na naší klinice dlouhodobě používána jak pro výzkumné, tak i pro klinické účely. Často u našich kriticky nemocných pacientů nacházíme laboratorní poruchu srážení ve smyslu prodloužení INR nad 1,2, avšak TEG ukáže, že pacient je naopak v hyperkoagulačním stavu. V případě, že pacient s takovou laboratorní poruchou má podstoupit chirurgický zákrok (a sem může patřit už provedení tracheostomie), zavedení hrudního drénu nebo výměnu cévních katetrů, uděláme vyšetření TEG a pokud je v normě, nesnažíme se tuto „koagulopatii“ korigovat např. podáním krevní plazmy. Důležité je, že nepozorujeme během chirurgické intervence nestandardní krvácení ani pokles hemoglobinu v krevním obraze. Tím se nám daří snížit spotřebu krevních derivátů a současně snižujeme i riziko související s podáváním krevních derivátů. Pokud jedna jednotka plazmy stojí cca 900 Kč, daří se nám ušetřit cca 3 600 Kč u jednoho pacienta.
Výhodou TEG je, že má dva pracovní kanály, které je možné nastavit na různou teplotu. Pokud tedy máme podezření, že příčinou krvácení nemocného je hypotermie, můžeme si udělat vyšetření krve při aktuální teplotě pacienta a zároveň při teplotě 37 °C a porovnat výsledky. Jakmile zjistíme, že TEG křivky jsou v obou případech shodné, můžeme vyloučit hypotermii jako příčinu krvácení, což nám pomůže v dalším diagnostickém procesu (schéma 2).
ROTEM má na rozdíl od TEG výhodu, že umožňuje vyšetřit jednotlivé složky srážení (schéma 3). Např. EXTEM dokáže identifikovat poruchu srážení vnější cesty a tak upravit terapii podáním faktorů vnější cesty srážení. INTEM umožní identifikovat poruchu srážení vnitřní cesty a spolu s použitím HEPTEM i detekovat přítomnost heparinu.
APTEM slouží k potvrzení hyperfibrinolýzy a cílení terapie antifibrinolyticky působícími léky. FIBTEM je speciální test, který tím, že obsahuje látku, která zablokuje funkci trombocytů, umožňuje vyšetřit koncentraci fibrinogenu, jenž je v současnosti považován za kriticky důležitý pro správnou srážlivost krve. Na rozdíl od laboratorně stanovené absolutní hodnoty fibrinogenu získáme informaci o jeho funkční hladině, když jde o dynamické vyšetření krve. Na základě výsledku potom aplikujeme vypočítanou dávku fibrinogenu, která může, ale nemusí být shodná s dávkou, která je doporučená u pacientů se život ohrožujícím krvácením.
U nás používáme ROTEM prakticky u každého krvácejícího pacienta s velmi dobrými zkušenostmi, a to především u pacientů s polytraumatem, když se nám časně nedaří podáváním jen krevní plazmy korigovat laboratorní koagulopatii. Podle ROTEM například zjistíme, že příčinou krvácení je nedostatek srážecích faktorů nebo fibrinogenu i přesto, že pacient kontinuálně dostává krevní plazmu. Proto na základě ROTEM cíleně podáváme faktory protrombinového komplexu a fibrinogen. Pozitivní efekt následně vidíme klinicky, laboratorně i na ROTEM.
Pokud na ROTEM nezjistíme poruchu srážení a pacient i přesto krvácí, vyvolává to podezření, že příčinou krvácení je chirurgický zdroj, a konzultujeme chirurga.
Zdroj: Medical Tribune