Význam štítné žlázy pro kardiovaskulární systém

Kardiovaskulární zdraví je ovlivněno řadou modalit, všeobecně známé je působení aterosklerózy, sekundární hypertenze či diabetu. Srdeční sval ale postihují také endokrinní onemocnění. Štítná žláza produkuje hormony, které působí na většinu tkání v organismu. Její funkce je nezbytná pro vývoj a diferenciaci buněk už od počátku nitroděložního vývoje, úroveň metabolismu reguluje během celého života. Není proto divu, že její nemoci mají podstatný vliv na celkovou morbiditu a mortalitu.

Štítná žláza za fyziologických podmínek produkuje hormony, především tyroxin (T4) a vysoce periferně účinný trijodtyronin (T3), parafolikulární buňky tvoří kalcitonin. Základní centrální regulace štítné žlázy probíhá na úrovni hypotalamo‑hypofyzárního systému. Hypotalamus produkuje tyreotropin releasing hormon (TRH), který následně stimuluje hypofýzu k sekreci tyreotropinu (TSH). TSH se vyplavuje do krevního řečiště a přímo ve štítné žláze reguluje tvorbu a uvolňování T3 a T4. Hlavním mechanismem regulace je zde negativní zpětná vazba na sekreci TSH, kterou při vysoké koncentraci periferních hormonů tlumí, jejich nízká koncentrace naopak vyplavení TSH stimuluje. T3 a T4 jsou hydrofobní molekuly a jako takové působí přes přímou vazbu na nukleární receptory cílových tkání, kde mění aktivaci transkripce jednotlivých genů a tím i expresi specifických enzymů. Nástup účinku je poměrně pomalý, plného efektu dosahují za tři až pět dní, přetrvává však velmi dlouho, až po dobu dvou týdnů. Kromě ovlivnění exprese na úrovni hlavního genomu mají vliv také na tvorbu proteinů v mitochondriích. V tomto případě je nástup účinku rychlejší, má však kratší trvání. Receptory pro hormony štítné žlázy patří do společné rodiny s receptory pro vitamin D, steroidní hormony a retinoidy. Dělí se na dvě základní formy TR alfa a TR beta s dalšími subtypy.

Hypotyreóza a hypertyreóza

V srdci se nacházejí receptory TR alfa, které mají vliv na tepovou frekvenci a systolickou i diastolickou funkci myokardu. Při zvýšené koncentraci T3 a T4 dochází k tachykardii a zvýšení kontraktility, naopak při jejich nízké koncentraci nastupuje bradykardie a diastolická dysfunkce. Z vaskulárního hlediska způsobuje hypertyreóza vazodilataci a zvýšenou perfuzi tkání, hypotyreóza má vliv opačný. Nepřímo působí hormony štítné žlázy na myokard změnami vegetativního systému, při jejich nadbytku převládá sympatikotonus, při nedostatku naopak parasympatikotonie. Nemocní s hypotyreózou často udávají v anamnéze rodinnou či osobní zátěž s tyreopatií, autoimunitními onemocněními a diabetem. Subjektivně se projevuje únavou, zimomřivostí, zácpou, postižený je zpomalený, v podkoží je pozorovatelný myxedém. Nález na krku přitom není rozhodující. Laboratorně má zvýšenou koncentraci TSH a naopak sníženou koncentraci FT4 (volná frakce T4), dalšími nálezy jsou hyperlipoproteinémie, hypoglykémie, hyponatrémie a vyšší hodnoty jaterních enzymů. Na EKG těchto pacientů můžeme pozorovat obecně bradykardii, nízkou voltáž, vlny T jsou ploché až negativní. Přítomny jsou známky porušení systolické a diastolické funkce, změny reaktivity endotelu a elasticity cév.

Také hypertyreóza je provázena významnými anamnestickými údaji s podobnou rodinnou a osobní zátěží, nemocní navíc často hovoří o zátěži jódem v podobě užívání amiodaronu nebo prodělání kontrastního RTG vyšetření. Subjektivně pociťují neklid, nespavost, svalovou slabost a termofobii. U Gravesovy‑Basedowovy formy se objevují oční potíže. Nemocný s tyreotoxikózou má teplou, opocenou kůži, tachykardii, častá je fibrilace síní. Postižení mají sklon k hypoglykémiím, vzácněji také k poruchám mineralogramu. Na EKG se choroba projevuje necharakteristickými změnami s tachykardií a častějšími arytmiemi. Také zde dochází k poruchám funkce endotelu.

Změny koncentrace sexagenů a autoimunitní tyreopatie

Změny koncentrace sexagenů jsou méně často zmiňovanou příčinou rozvoje autoimunitního poškození, které je ale velmi významné. Menopauza u žen je zásadní změnou hormonální regulace s celkovým vlivem na téměř všechny systémy, včetně imunitního. Estrogeny zpravidla imunitu stimulují a jejich vyšší koncentrace u žen je jedním z vysvětlení častějšího výskytu autoimunitních endokrinopatií u žen. Změny koncentrace sexagenů během puberty, gravidity nebo právě menopauzy jsou spojeny se změnami incidence autoimunitních tyreopatií. Zajímavé je, že v menopauze a po ní jejich incidence výrazně stoupá. Jejich prevalence v postmenopauzální ženské populaci je přitom velmi významná, objevují se (na základě diagnózy pomocí anti‑TPO protilátek a sonografického obrazu) u deseti až patnácti procent z nich.

Prevalence strumy je výrazně závislá na zásobování jódem, v našem regionu se pohybuje do deseti procent populace menopauzálních žen. Častá jsou rovněž postižení jiné etiologie, hypotyreóza se manifestně vyskytuje u tří až pěti procent, hypertyreóza pak až u dalšího půl procenta těchto žen. Pozornost by ale měla být věnována nejen těm nemocným, které mají vyjádřené klinické příznaky, subklinickou hypertyreózu lze cíleným vyšetřením odhalit u dalších pěti až sedmi procent, hypertyreózu pak u půl až jednoho procenta z nich.

Pozor na subklinickou tyreopatii!

Větší klinický zájem by měl být věnován všem osobám se subklinickou tyreopatií (STh). Její diagnostika je možná pouze laboratorně, koncentrace T3 a T4 jsou během tohoto onemocnění normální, změněná je pouze koncentrace TSH. Při zvýšené koncentraci TSH jde o subklinickou hypotyreózu, při snížené o subklinickou hypertyreózu. Ačkoli se jedná o skupinu pacientů definovanou teprve recentně, jejich počet je poměrně významný a přesahuje počet nemocných s manifestní tyreopatií až 2,5násobně. Ženy jsou postiženy mnohem častěji než muži, v poměru přibližně 5–8 : 1. Jejich výskyt stoupá s věkem a etiologie je nejčastěji autoimunitní. Dosud získaná data naznačují, že poškození vycházející z STh zasahuje zejména do kardiologie, jeho význam však dosud nebyl plně popsán.

Riziko subklinické tyreopatie popsala například studie uveřejněná v časopise Archives of Internal Medicine v roce 2007, která sledovala asociaci mezi kardiovaskulární i celkovou mortalitou a lehkou tyroidní dysfunkcí. Zahrnula 3 121 kardiaků, kteří byli rozděleni do čtyř skupin podle stavu štítné žlázy (eutyroidní, subklinický hypotyroidismus, subklinický hypertyroidismus, nízké T3). Pacienti byli sledováni po dobu 32 měsíců. Zatímco celková mortalita ve skupině nemocných se zdravou štítnou žlázou činila 7,3 procenta, u nemocných se subklinickou hypotyreózou to byl téměř dvojnásobek (13 procent). Celková mortalita u těch jedinců, kteří měli hypotyreózu vyjádřenou, byla přitom v podstatě stejná (13,1 procenta). Také nemocní se subklinickou hypertyreózou umírali častěji, během follow‑up jich zemřelo 9,2 procenta. Mortalita z kardiovaskulárních příčin činila 3,4 procenta u eutyroidiků, 7,2 procenta, resp. 6,5 procenta u jedinců, kde byla pozorována snížená funkce štítné žlázy, a 8,2 procenta u hypertyroidiků.

Subklinická hypotyreóza v graviditě

Další klinickou jednotku, subklinickou hypotyreózu v graviditě, uvádí například práce uveřejněná v časopise The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism v roce 2013. Studie, která si kladla za cíl popsat, zda má smysl pokračovat v léčbě těhotenské hypotyreózy po porodu, sledovala během pětiletého follow‑up 523 jinak zdravých žen. Ty neudávaly mimo těhotenství v osobní historii žádné známky tyreopatie. Vzorek krve byl odebrán v 28. týdnu těhotenství a dále v průměrné době 4,9 roku od porodu, stanoveny byly koncentrace TSH, T3, T4 a protilátek proti tyroidní peroxidáze (TPO). Ukázalo se, že subklinická hypotyreóza byla přítomna u 12,4 procenta sledovaných. U 75,4 procenta z nich potom došlo k úpravě stavu během follow‑up, perzistentní vysokou koncentraci TSH vykazovalo 24,6 procenta žen. Hormony štítné žlázy byly ale v té době suplementovány pouze třem ženám. Manifestní hypotyroxinémii v těhotenství vykazovalo 8,4 procenta z celkového množství žen, stav přetrval jen u dvou z nich. Protilátky proti TPO nebyly zjišťovány u všech pacientek, jejich pozitivita během těhotenství ale zvyšovala riziko perzistentně zvýšené koncentrace TSH anebo nutnosti terapie pomocí substituční terapie po ukončení gravidity. Ačkoli je většina subklinických i manifestních hypotyreóz během těhotenství pouze přechodná, zejména bezpříznakové poškození může přetrvávat. Jestliže je opravdu spojeno například se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem, jak naznačují současná data, je vhodné tyto ženy po porodu screenovat a ověřit tak nutnost substituce hormonů štítné žlázy.

Subklinická hypotyreóza je v těhotenství závažným rizikovým faktorem. Nepříznivě ovlivňuje průběh těhotenství (zvyšuje riziko potratu a předčasného porodu), pravděpodobně vede k trvalým psychickým změnám plodu a zvyšuje poporodní mortalitu a morbiditu.

Přestože se substituce levotyroxinem jeví zdánlivě jednoduchou, vyžadují pacienti individuální přístup a jeho přesné dávkování. To je nyní díky nabídce léků s různým obsahem účinné látky (např. Euthyrox) lépe dostupné.

Význam STh je stále předmětem odborné diskuse, u osob s STh je jasně prokázáno zvýšené riziko rozvoje manifestní formy. Jisté rovněž je, že subklinická hypotyreóza v těhotenství ohrožuje jeho fyziologický průběh a vývoj plodu, substituční léčba je tak v tomto případě plně indikována. Na druhou stranu ale neexistují ověřené postupy v indikaci léčby u obecné populace. Do budoucna tak budeme potřebovat definitivní odpovědi z klinických studií v souladu s konceptem medicíny založené na důkazech (EBM).

Zdroj: Medical Tribune