Význam postprandiální hyper/glykémie pro "Novou diabetologii"

Jako postprandiální glykémii (PPG) označujeme (na základě konsensu) glykémii změřenou v době 60 až 120 minut po jídle. U zdravého jedince dosahuje glykémie po jídle maximální hodnoty v době okolo jedné hodiny po jídle, u pacienta s diabetem 2. typu je to naopak v době blížící se 120. minutě po jídle. Pro diabetes 2. typu je charakteristickým znakem progrese nemoci, její postupné zhoršování, tedy postupné zvyšování glykémie.

Dynamika zvyšování průměrné hodnoty glykémie nalačno a postprandiálně u osob přecházejících z normální glukózové tolerance k diabetu 2. typu je odlišná. Do jisté míry je to akcentovaný obraz fyziologických změn obou hodnot v souvislosti s věkem. Pro vyšší věk je typicky relativně vyšší hodnota PPG než glykémie nalačno. U pacientů s postupně se rozvíjející poruchou glukózové tolerance se glykémie po zátěži sacharidy (PPG) v průběhu času zvyšuje absolutně více než glykémie nalačno. Důvodem je zejména inzulinorezistence jaterních buněk a ztráta první fáze sekrece inzulinu. Jsou-li jaterní buňky inzulinorezistentní, pak postprandiálně nedochází ke snížení uvolňování glukózy (zejména chybí inhibice glukoneogeneze), PPG je proto významně vysoká.

První, časná fáze sekrece inzulinu umožňuje dosáhnout po jídle rychle rovnovážné koncentrace mezi plazmou a intersticiem, čímž umožňuje rychlý nástup účinku inzulinu na periferii; to vše vedle vlastního efektu v jaterních buňkách a tukové tkáni (v adipocytech inzulin zejména tlumí lipolýzu, a snižuje tak uvolňování glycerolu a zejména volných mastných kyselin do periferní krve).

Obecně je PPG u diabetiků 2. typu determinována kvantitou inzulinové rezistence, kvalitou a kvantitou sekreční odpovědi inzulinu na prandiální podnět, kvantitou endogenní produkce glukózy, neadekvátní supresí sekrece glukagonu, persistencí zvýšené koncentrace volných mastných kyselin v plazmě a jejich nabídkou hepatocytům, prandiální náloží sacharidů a jejich kvalitou (složením), glykemickým indexem potravy, akcelerací/ decelerací evakuace žaludku a u léčeného pacienta také terapií.

PPG není umělý konstrukt

PPG má pozici významného a nezávislého faktoru kardiovaskulárního rizika. Zvýšení PPG o pouhý 1 mmol/l zdvojnásobuje relativní riziko úmrtí, osoby s lačnou glykémií v rozmezí normálních hodnot a postprandiální glykémií vysokou mají stejné relativní riziko smrti jako osoby s hodnotami glykémie nalačno nad 7 mmol/l a vysokou PPG. Epidemiologické souvislosti se však nepodařilo zcela potvrdit intervenčními studiemi u pacientů s diabetem 2. typu. Z výsledků studií STOP NIDDM, Kumamoto a několika prací posuzujících efekt repaglinidu sice vyplývá, že by intervence zejména PPG mohla snížit kardiovaskulární riziko, ale další studie (HEART2T, NAVIGATOR) tyto výsledky nepotvrdily. Bez ohledu na tyto skutečnosti však má PPG význam pro rozhodování o výběru terapie.

Pro správné vyhodnocení výsledků měření u jednoho každého pacienta je třeba chápat souvislost mezi glykémií nalačno a PPG. Z hlediska nutné intervence je stejně jako absolutní výše změřené PPG důležité absolutní (i relativní) navýšení glykémie postprandiálně proti glykémii nalačno (preprandiálně). Jinými slovy, pouze jedna absolutní hodnota glykémie nalačno neřekne nic k tomu, jaká intervence je vhodnější - zdali cílená pouze na postprandiální glykémii či zda stačí snížit glykémii nalačno a touto cestou dosáhnout snížení celého glykemického profilu (obr. 1, 2, 3).

Postprandiální glykémie by měla být měřena vždy, když je nalezen rozpor mezi hodnotami glykémie nalačno a hodnotami glykohemoglobinu, vždy, když dojde ke zhoršení kompenzace (zvýšení hodnoty glykohemoglobinu), vždy, když se objevují, případně rychle progredují mikrovaskulární komplikace. Stanovujeme po běžném nebo definovaném jídle v rozmezí 60 až 120 minut.

Mohlo by se zdát, že PPG je jakýsi umělý konstrukt - definice je arbitrární a v postprandiálním stavu se člověk nachází po mnohem delší dobu než jeden námi predefinovaný okamžik. Avšak pokud je příjem potravy v několika hlavních jídlech rozprostřen do celého dne, tak po většinu z 24 hodin se organismus nachází právě v postprandiálním stavu. Není tedy divu, že tento stav více ovlivňuje prognózu než glykémie nalačno, která poskytuje informaci o asi 3 až 4 hodinách z celého dne. Nicméně, z praktického hlediska je význam stanovení PPG definován právě tím, že umožňuje racionální návrh terapie. Jak? O tom příště.

Zdroj: Medical Tribune