Význam lymfatické cirkulace pro hojení ran
Několik publikací z poslední doby přináší zcela nové pohledy na význam lymfatické cirkulace pro hojení ran. Autoři alespoň zčásti seznamují s těmito literárními daty. Krevní a lymfatické cévy se vyvíjejí souběžně a společně tvoří cirkulační systém umožňující tok tekutin a pohyb nejrůznějších buněk a látek. Lymfatický systém a jeho role v patogenezi chorob však byly donedávna výzkumem opomíjeny, přestože lymfatické cévy byly objeveny již před 300 lety, ve stejné době, kdy byla popsána cirkulace krve. Bylo to částečně tím, že chyběly specifické markery, které by umožňovaly rozpoznání jemných lymfatických cév ve tkáních při histopatologickém vyšetření.
V posledních letech byly takové markery (VEGFR3, VEGF-C, LYVE-1, podoplanin) objeveny, a byl tak nastartován prudký nárůst poznatků o významu lymfatického sytému v organismu.
Jeden z experimentů ukázal na modelu poranění rohovky se zánětem, že pro novotvorbu lymfatických cév je nezbytný určitý typ makrofágů, který se uplatňuje dvěma způsoby. Jednak jsou zdrojem růstového faktoru VEGF-C, jenž stimuluje růst již existujících lymfatických cév, ale také tyto makrofágy mají schopnost přeměnit se (transdiferencovat) v lymfatické endotelové buňky nových lymfatických cév (1).
Fungující lymfatická cirkulace je při hojení rány mj. důležitá pro udržení normálního tkáňového tlaku drenáží tekutiny bohaté na bílkoviny z intercelulárního prostoru a je také přístupovou cestou pro buňky zajišťující imunitní odpověď. Na prodlouženém hojení rány by se tedy mohlo mj. podílet omezení novotvorby lymfatických cév zapříčiňující přetrvávající otok s váznoucím odstraňováním degradačních produktů zánětu a zánětlivých buněk.
Tentýž autor se proto v dalším experimentu zabýval problematikou hojení u zvířat s modelovým diabetem (2). U diabetických zvířat prokázal při hojení poraněné rohovky významně redukovaný počet nově vytvořených lymfatických (LYVE1+) i krevních cév (CD‑31+) proti kontrole (p < 0,02). Působení vysokých koncentrací glukózy omezovalo transformaci makrofágů potřebnou pro novotvorbu lymfatických cév i v případě, že byly tyto buňky získány od nediabetických jedinců. Makrofágy diabetických jedinců produkovaly menší množství zánětlivých cytokinů (IL‑1ß, TNFα). Naopak, stimulace makrofágů diabetických jedinců cytosinem IL‑1ß in vitro jim vracela schopnost přeměny na buňky lymfatických cév. Aplikace takto stimulovaných makrofágů do ran diabetických jedinců urychlovala hojení.
Výzkum zaměřený tímto směrem by jistě mohl přinést řadu podnětů pro zlepšení léčby chronických defektů zejména u diabetiků. Mohl by možná být i další cestou k objasnění efektu systémové enzymoterapie v léčbě ran, s níž už má pozitivní zkušenost řada tuzemských pracovišť (5). Při jejím zařazení do léčebného algoritmu chronické rány se popisuje v první řadě právě ústup otoků. Pozitivní efekt perorálně podávaných proteáz u lymfedémů různé etiologie je ověřený. Navíc výzkum již dříve prokázal zvýšení produkce určitých cytokinů monocyty (včetně IL‑1ß) působením jednotlivých proteolytických enzymů i vlivem směsi enzymů analogického přípravku Wobenzym (5).
Je potěšitelné, že se téma lymfedému u diabetiků objevilo i v aktuálním čísle českého časopisu Diabetologie, metabolismus, endokrinologie a výživa (6).
Prof. MUDr. V. Bartoš, DrSc., zde konstatuje, že se nemyslí na možnou souvislost otoků u diabetiků s poruchou lymfatických cév, přestože lymfatické cévy podléhají u diabetu stejným patofyziologickým procesům jako endotel krevních cév. Přiznává, že lymfedém se může nepříznivě uplatňovat u syndromu diabetické nohy, i když v literatuře o tom zatím nejsou zmínky, a vyzývá k výzkumu této problematiky.
---
Podnětem pro text byly následující články (ve full-textu dostupné na: www.pubmed.gov):
1. Maruyama K et al. Inflammation-induced lymphangiogenesis in the cornea arises from CD11b-positive macrophages. J Clin Invest 2005 Sep;115(9):2363-2372
2. Kerjaschki D. The crucial role of macrophages in lymphangiogenesis. J Clin Invest 2005 Sep;115(9):2316-2319
3. Maruyama K et al. Decreased macrophage number and activation lead to reduced lymphatic vessel formation and contribute to impaired diabetic wound healing. Am J Pathol 2007 Apr;170(4):1178-1191
Další literatura:
4. Veverková L. Lze zlepšit efektivitu léčby diabetické nohy? Medical Tribune 2008 (IV):1,A12.
http://www.tribune.cz/clanek/11335
5. Desser L et al. Proteolytic enzymes and amylase induce cytokine production in human peripheral blood mononuclear cells in vitro. Cancer Biother 1994 Fall;9(3):253-263
6. Bartoš V. Diagnóza a léčení periferního lymfedému. DMEV 2009(12),4:208-210
Zdroj: Medical Tribune