Výživu nelze v onkologii stavět na vedlejší kolej
Upozornit na tuto ne vždy doceněnou součást komplexní onkologické péče bylo cílem symposia, které proběhlo 14. října v Českém Krumlově v rámci Jihočeských onkologických dnů. Jako přednášející zde vystoupili lékaři, kteří se nutrici dlouhodobě a systematicky věnují a jsou členy Pracovní skupiny nutriční péče v onkologii při České onkologické společnosti. Prvním z nich byla MUDr. Milana Šachlová, Ph.D., CSc., gastroenteroložka z Masarykova onkologického ústavu v Brně.
Tématem jejího velmi prakticky pojatého sdělení byly možnosti mezioborové spolupráce u gynekologických malignit.
Pozor na výpotek
Správný přístup k výživě mnohdy selhává už na samém začátku - nemocní s rizikem malnutrice nejsou vůbec identifikováni. Častou chybou je podle MUDr. Šachlové přílišný důraz na pouhou hodnotu BMI. Výtěžnost izolovaného BMI je v porovnávání s jednoduchým vyhodnocením nutričního skóre velmi malá. Lépe je soustředit se na trendy vývoje hmotnosti. Jako závažný váhový úbytek se označuje ztráta 10 % tělesné hmotnosti za šest měsíců. "Když máme pacienta, který vážil 100 kilogramů, a nyní je jeho hmotnost 90 kilogramů, může se nám zdát, že je to stále hodně, ale i on je v riziku malnutrice," uvedla M. Šachlová.
Ani toto posouzení nedává jistotu. Úbytek hmotnosti může falešně překrýt například výpotek, což je časté právě u onkogynekologických pacientek. V této souvislosti MUDr. Šachlová zmínila studii z roku 2007, která se na tento problém zaměřila u pacientek s gynekologickými nádory ve stadiu I a II. "Podle pouhého posouzení BMI a váhového úbytku by nebylo v malnutrici ani 10 % nemocných, skutečná situace však byla zcela jiná. Například u karcinomu ovaria bylo v závažném riziku malnutrice plných 66 % pacientek," řekla M. Šachlová.
Ze své praxe pak uvedla příklad nemocné, která podle hodnoty BMI mohla být hodnocena jako obézní a v souladu s tím byl i obvod jejího pasu. "Praktický lékař si všímal hlavně jejího obrovského břicha a opakovaně ji nabádal, že musí zhubnout. Když pak konečně přišla k nám, měla sice stále břicho objemné, ale končetiny byly jen kost potažená kůží. V dutině břišní měla patnáct litrů ascitu a desetikilový tumor." Matoucí může být ztráta a opětovné zvýšení hmotnosti v krátkém časovém intervalu. "Pokud pacientka rychle zhubne, je to z větší části na úkor bílkovin, když váhu rychle nabere, jde obvykle o tukovou tkáň. I to je z klinického pohledu důležité." Pro hodnocení stavu výživy se často používá albumin.
Ten však má poměrně dlouhý poločas - přibližně 21 dní a je závislý na stavu hydratace. Se zavodněním jeho koncentrace výrazně klesá. Citlivějším parametrem pro vyhodnocení aktuální situace v oblasti nutrice je proto prealbumin. "Ten má poločas pouhé dva dny. Hodí se tedy například ke sledování účinnosti nutriční podpory během týdne na JIP. Vliv hydratace zde není tak výrazný, pozor si musíme dát na současnou terapii kortikoidy," řekla M. Šachlová.
Riziko krátkých hospitalizací
MUDr. Šachlová také varovala před fenoménem krátkých hospitalizací. "Stává se, že pacient přijde do nemocnice s tím, že to bude na dva tři dny. Věnovat se výživě se tedy nezdá být prioritou. Pak se ukáže, že je nutný překlad a možná ještě jeden. Z několika krátkých hospitalizací je jedna dlouhá, během níž se malnutrice výrazně prohloubila." Základem onkologické léčby stále zůstává chirurgický výkon. Dnes je již dostatek důkazů, že pacienti v závažné malnutrici profitují z nutriční podpory před operací. Tato podpora by měla trvat deset až čtrnáct dní. "Elektivní výkon je lépe o tuto dobu odložit a intenzivně se věnovat úpravě nutričních parametrů. Ještě stále také přetrvává zbytečně dlouhé hladovění před operací - dvanáct, čtrnáct hodin i déle. Přitom už víme, že je to pro pacienta nevýhodné. Doporučujeme tedy například, aby ještě několik málo hodin před výkonem nemocný přijímal určitou dávku sacharidů, třeba ve formě firemně připraveného nápoje. Nedochází pak k dramatickým výkyvům glykémie a reakce na operační trauma je lepší."
Účinná nutriční podpora musí jít ruku v ruce s adekvátní antiemetickou léčbou a soustředěným přístupem k řešení zácpy či průjmu, anorexie, bolesti nebo deprese. MUDr. Šachlová se u některých problémů krátce zastavila. "I při průjmu bychom se měli snažit zachovat malé množství enterální výživy, abychom předešli atrofii střevní sliznice. Nevhodně zvolená antibiotika mohou zbytečně narušit střevní flóru, to platí například pro klindamycin, oxacilin nebo ampicilin, spíše se doporučují chinolony, cefalosporiny nebo aminoglykosidy. Při průkazu Clostridium difficile je léčba směrována na vankomycin či metronidazol a tato terapie by měla trvat alespoň sedm až deset dní." Další častou potíží onkologických pacientů je zácpa.
"U obstipace bychom měli vyloučit stenózu střeva a posoudit vliv stávající medikace, zvláště opiátů. Velkou službu může prokázat výživa bohatá na vlákninu. Pokud se rozhodneme pro projímadla, tak preferujeme solná - karlovarskou jedlou sůl, magnézium v prášku, minerálky šaratici nebo zaječickou. Možné je použít i laktulózu.
Ještě by se dalo uvažovat o lněném semínku, ostatní projímadla jsou však pro naše onkologické pacienty nevhodná, protože dráždí střevní sliznici."
Dále se MUDr. Šachlová věnovala některým aspektům klinické enterální výživy. "Naším cílem je substituovat rozdíl mezi reálným příjmem a nároky organismu. Pokud se nám nedaří zajistit jinou cestou dostatek energie, můžeme použít vysoce energetický přípravek Calogen. V případě karence bílkovin připadá v úvahu Nutridrink Protein. Ten v jednom balení obsahuje 20 g proteinů. Pro srovnání - například kulatá krabička taveného sýra má 11 gramů. S výhodou takto můžeme výživu modifikovat tam, kde chceme podpořit hojení." Své sdělení MUDr. Šachlová zakončila snímkem pacientky s rozvinutou kachexií. Využila jej k apelu, aby se výživě věnovala dostatečná pozornost včas. "Jakmile se pacient dostane do takového stavu, žádná nutriční intervence už mu nemůže přinést zásadní prospěch."
Co může nutricionista nabídnout při poradiační enteritidě
Druhým mluvčím symposia byl MUDr. Petr Beneš z pražské Nemocnice Na Homolce, kde mimo jiné vede nutriční ambulanci. Ve své prezentaci se zaměřil na poradiační enteritidu. Tato komplikace se do pěti let objevuje přibližně u jedné šestiny pacientů podstupujících radioterapii v oblasti malé pánve - nejde tedy o nijak vzácný problém.
"Motivací pro volbu tohoto tématu pro mě bylo i to, že řadě těchto nemocných může nutricionista velmi efektivně pomoci, nedostávají se však k nám tak často, jak by se vzhledem k četnosti této komplikace dalo předpokládat," řekl MUDr. Beneš. Určitou predispozicí pro vznik poradiační enteritidy je poškození mikrocirkulace, proto jsou více ohroženi diabetici. Mezi negativní prediktivní faktory dále patří například hypertenze, stav po laparotomii či léčba zářením za současné chemoterapie. Zásadní význam pro další postup a prognózu nemocného má dělení na onemocnění lokalizované nebo difuzní a především dělení na radiační enteritidu akutní, subakutní a chronickou.
Nejlepší prognózu má enteritida akutní. Ta se objevuje v rozmezí několika dnů až šesti týdnů po ozáření. Typickými příznaky je vodnatý průjem s krví, nausea, zvracení. Postižena je mukóza. Léčba je symptomatická, uplatňují se při ní analgetika, anticholinergika či spasmolytika. "V podstatě se dá říci, že v tomto případě čekáme na zhojení. Nikdy se neléčí chirurgicky, dá se říci, že zde je operační výkon téměř kontraindikován. Pacienty edukujeme, že jde o přechodný stav, který ustoupí. V případě potřeby jim nabídneme sipping. I když je problém v malé pánvi, vždy se ptáme na výši perorálního příjmu, protože mnoho nemocných si kvůli symptomům netroufá pozřít téměř nic," upozornil MUDr. Beneš.
Dietní doporučení zahrnuje omezení tuku, vlákniny a laktózy, jídlo by mělo být rozděleno do více malých porcí. "Ze zkušeností vyplývá, že nejhůře pacienti tolerují tuk. I to zohledňujeme při volbě sippingu, dobře se osvědčuje výrobek, který má chuťově blízko džusu a je bez tuku. V některých případech doporučíme dočasnou výživu sondou, což nemocní po prvotním nesouhlasu obvykle dobře přijímají."
Subakutní poradiační enteritida začíná mezi 3. a 18. měsícem po radioterapii. Může progredovat, ischémie při ní zasahuje až submukózu. Pacient si stěžuje na bolest, je patrné krvácení, může dojít k částečné obstrukci. "Zde obvykle musíme zajistit týdny až měsíce střevního klidu, kdy se neobejdeme bez parenterální výživy. Pokud je tolerance perorálního příjmu dobrá, vrací se pacient na normální strav," popsal MUDr. Beneš. Nejtěžší formou je pak chronická poradiační enteritida. Nastupuje po půl roce, ale i po mnoha letech od ozáření.
Onemocnění má progresivní, obliterující charakter, postihuje všechny vrstvy střevní stěny a nezřídka vede k perforaci střeva. "U těchto pacientů bychom měli zvážit možnost chirurgického řešení, které někdy může zásadně pomoci nemocným s lokalizovaným postižením." V případě chronického střevního selhání pacient směřuje k domácí parenterální výživě. Tato metoda je nyní v České republice dobře dostupná.
"Zahajujeme ji u nejrůznějších diagnóz asi u stovky nemocných ročně, kumulativně jde nyní přibližně o tři sta pacientů. Mnozí z nich vedou relativně normální život, pracují, cestují i do zahraničí. Mnohem více než způsob výživy limituje jejich přežití základní onemocnění." MUDr. Beneš také upozornil na síť přibližně padesáti nutričních ambulancí, kterou se v České republice podařilo vytvořit. Interaktivní mapa s jejich umístěním a příslušnými kontakty je k dispozici na stránkách Společnosti pro klinickou výživu a intenzivní metabolickou péči (www.skvimp.cz) a nověji také na stránkách České onkologické společnosti (www.linkos.cz).
"Tato pracoviště samozřejmě nejsou schopná se postarat o všechny nemocné v riziku malnutrice, ti nejtěžší pacienti by sem ale být směrováni měli," řekl P. Beneš.
Zdroj: Medical Tribune