Výživa nedonošených novorozenců po propuštění

Neadekvátní fetální a postnatální růst u donošených novorozenců je považován za vysoce rizikový faktor pro pozdější výskyt ischemické choroby srdeční, hypertenze, poruchy glukózové tolerance nebo diabetu 2. typu. Tento fakt je ještě závažnější pro populaci nedonošených dětí. Přes všechny pokroky současné neonatologické péče zůstává růstová retardace nedořešeným a závažným problémem.

Nedonošení novorozenci, převážně děti s velmi nízkou porodní hmotností (PH) pod 1 500 g (VLBW) a děti s extrémně nízkou porodní hmotností pod 1 000 g (ELBW), jsou v době porodu většinou eutrofické, jejich hmotnost a délka se pohybuje okolo 50. percentilu pro jejich gestační věk. Řada studií sledovala růst VLBW a ELBW a výsledky potvrdily, že 90 až 100 % VLBW projde signifikatní růstovou retardací mezi narozením a propuštěním z novorozeneckého oddělení. Ještě výraznější retardace byla zaznamenána u dětí s porodní hmotností pod 1 000 g, u této skupiny byla incidence zaostávání až 99 procent.

Dynamika tohoto procesu je jednoznačná, po překonání poporodního hmotnostního úbytku se parametry dítěte nevracejí ke svému původnímu percentilu, v době propuštění z porodnice jsou často mezi 3. až 10. percentilem na hranici hypotrofie.

Růstová retardace nedonošených dětí

Příčiny růstové retardace spočívají ve větší morbiditě nedonošených, v nedostatečné výživě, která je často u nedonošených novorozenců někdy obtížná (intolerance stravy, ventilační a oběhová nestabilita, septické stavy, nekrotizující enterokolitida). V 90. letech minulého století se pozornost upírala hlavně na strategii výživy těchto nedonošených dětí v době hospitalizace. Vznikly speciálně upravené hyperkalorické formule odpovídající nutričním potřebám rychle rostoucího nedonošeného dítěte a začaly se používat komerčně vyráběné fortifikátory, které suplementují mateřské mléko především bílkovinou, vitaminy a minerály.

Nutriční intervence v době po propuštění byla zvažovánana jako další možnost řešení růstové retardace nedonošených. Podle současných doporučení by rychlost hmotnostních přírůstků nedonošeného dítěte měla zhruba kopírovat křivky fetu stejného gestačního stáří. Na základě metabolických studií profesora Zieglera bylo vypracováno nové doporučení pro enterální příjem, které respektuje měnící se požadavky rostoucího nedonošeného dítěte s velkým metabolickým obratem. Na základě těchto nových doporučení byly původní formule obecně používané pro nedonošené novorozence po propuštění upraveny s navýšením kalorií, bílkoviny, kalcia, fosforu. Vznikly tzv. postdischarge formules (PDF), na našem trhu v současnosti PreBeba discharge firmy Nestlé nebo Nutrilon 1 Nenatal firmy Nutricie, které jsou určitým mezistupněm mezi hyperkalorickou výživou používanou hlavně v době hospitalizace a běžnou adaptovanou formulí. ,

Do roku 2009 byly publikovány výsledky osmi randomizovaných kontrolovaných studií – zahrnovaly celkem 750 dětí, kde se srovnávaly prospívání a růst dětí po propuštění s nutričně obohacenou (PDF) a standardní formulí. Randomizované kontrolované studie, které použily tuto speciální umělou výživu po propuštění, se často lišily metodikou, velikostí souborů a dobou intervence. Použité formule bohužel neměly jednotné složení, soubory nebyly homogenní z hlediska gestačního věku, porodní hmotnosti a délky intervence, proto i závěry zůstaly kontroverzní. Ve většině případů tyto práce potvrdily pozitivní efekt PDF na růst nedonošených dětí po propuštění. Ve studiích, kde byl sledován a analyzován příjem základních živin, byl prokázán jasný přímý vztah mezi růstovou retardací a nedostatkem živin, především bílkoviny.

Nejčastěji citovanou studii provedl profesor J. Cook (1998, 2001). Použil výživu PDF u nedonošených novorozenců s PH < 1 750 g, s gestačním stářím < 34. týden. První skupina dostávala do 6. měsíce PDF, druhá skupina stejnou dobu běžnou standardní formuli, třetí PDF do původního termínu porodu (40. gestační týden) a dále běžnou formuli.

Skupiny s PDF měly nejlepší růstové parametry, tento efekt přetrvával až do 18. měsíce věku. Statisticky větší rozdíly byly zaznamenány u chlapců. Minerální kostní denzita byla u skupiny s PDF vyšší, ale v psychomotorickém vývoji nebyly v 18. měsíci zaznamenány žádné rozdíly. Zatím největší multicentrickou analýzu vlivu PDF na hmotnostní a růstové parametry publikoval v USA v roce 2001 profesor A. Lucas. Celkem bylo randomizováno 229 dětí s PH < 1 750 g, doba intervence byla stanovena od propuštění do 9. měsíce. V 9. měsíci měli kojenci ve skupině s PDF signifikantně větší hmotnostní a délkové přírůstky, rozdíly byly zřetelnější hlavně u chlapců, tento efekt přetrvával do 18. měsíce. Při vyšetření psychomotorického vývoje nebyl zaznamenán statisticky významný rozdíl mezi oběma skupinami.

Metaanalýza posledních několika studií s „postdischarge“ výživou byla hodnocena a publikována v Cochrane databázi. Podle této metaanalýzy je zatím málo důkazů, že obohacená postdischarge výživa zlepšuje růst a vývoj nedonošených dětí po propuštění. Tento závěr byl v následujících letech podroben detailnější analýze, někteří autoři tyto závěry kritizovali za nedostatečnou stratifikaci sledovaných skupin dětí. Pokud se tyto skupiny stratifikovaly např. podle velikosti souborů, gestačního stáří, obsahu bílkovin v podávané PDF nebo podle délky podávání PDF, potom z této analýzy vyplynulo, že PDF výživa pozitivně ovlivnila růst hlavně u těchto skupin: u VLBW – u nedonošených s PH < 1 500 g (skupina s rychlým růstem, s vyššími nároky na denní příjem bílkoviny, s často nahromaděným bílkovinným deficitem již během hospitalizace), dále ve studiích, kde délka intervence byla delší než 3 měsíce a hlavně u chlapců (mají geneticky daný větší „lean body mass“ než děvčata, to znamená, že pravděpodobně více profitují z větší bílkovinné nabídky PDF).

Nedostatkem těchto studií bylo pouze krátkodobé sledování (follow‑up). Pro zhodnocení skutečného efektu je nutné tyto skupiny dětí sledovat dlouhodobě a vyhodnotit jejich růstové parametry a zdravotní stav nejen ve školním věku, ale i v dospělosti.

S novou teorií nutričního programování, která vychází z předpokladu, že jednotlivé živiny zasahují do regulačních dějů, jež v konečné fázi dlouhodobě ovlivňují funkci celého organismu, se postnatální výživa dostala do role, která může mít dlouhodobý dopad na zdraví v dospělosti. Jsou nutné další dobře metodicky zpracované studie k objasnění dlouhodobého vlivu na psychomotorický vývoj v rámci dlouhodobého sledování (follow‑up) a ke stanovení vlivu na kostní denzitu a s ní spojenou prevenci osteopenie z nezralosti se zaostáváním lineárního růstu.

Zatím lze přihlédnout k výsledkům nyní zcela recentních studií (Cook 2010, Amesz 2010), které sledovaly vliv této výživy na složení těla. Obavy ze zbytečného navyšování tukové tkáně (fat mass), z vývoje abdominální obezity, která se pokládá za jeden z rizikových faktorů pro vývoj metabolického syndromu, zatím nebyly jednoznačně potvrzeny. Ukazuje se, že postdischarge výživa s navýšeným proteinoenergetickým poměrem podporuje hlavně přírůstky svalové hmoty (lean mass).

Doporučení ESPGHAN pro výživu nedonošených novorozenců po propuštění

Komise odborníků Evropské společnosti pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu (ESPGHAN) vydala v roce 2006 doporučení pro výživu této rizikové skupiny dětí. Před propuštěním z porodnice navrhují dítě zhodnotit podle růstových parametrů a zařadit do jedné ze 4 skupin. Skupina A – děti s porodní hmotností mezi 10. až 90. percentilem a hmotností při propuštění mezi 10. až 90. percentilem (děti trvale eutrofické). Skupina B jsou děti s PH mezi 10. až 90. percentilem, ale při propuštění ≤ 10. percentil (postnatální růstová retardace). Do skupiny C patří děti narozené a propuštěné s hmotností < 10. percentil (intrauterinní růstová retardace – IUGR). Poslední skupinu D tvoří děti s PH < 10. percentil, které v době hospitalizace prošly periodou „catch‑up“, při propuštění mají hmotnost mezi 10. až 90. percentilem.

Umělá výživa pro nedonošené děti po propuštění

Skupina A a D se považuje za nerizikovou a lze pro ni zvolit běžnou formuli s obsahem polynenasycených mastných kyselin s dlouhým řetězcem. Za rizikovou skupinu kojenců, kteří budou potřebovat po propuštění nutriční intervenci, se považuje skupina B a C.

Pro tyto rizikové děti skupiny, pokud jsou při propuštění z porodnice již krmeny umělou výživou, by se měla zvolit speciální postdischarge formule a s tou pokračovat do 52. postkoncepčního týdne. Obohacenou výživu pro tuto rizikovou skupinu doporučují i specialisté z Academy of Brestfeeding Medicine (ABM – protokol č. 12/2004).

Výživa mateřským mlékem pro nedonošené děti po propuštění

Strategie výživy nedonošených dětí, které jsou v době propuštění kojené nebo krmené mateřským mlékem, je daleko nejasnější. Specifickým problémem této skupiny dětí je zjištění a definování reálného příjmu kalorií a bílkovin vzhledem k velké variabilitě příjmu a složení mateřského mléka. Jak dlouho a jakým způsobem intervenovat u kojených dětí, jež růstově zaostávají, není dosud jasné. AAP (Americká pediatrická akademie) už v letech 1997 a 2005 jasně definovala, že mateřské mléko je pro výživu, vývoj gastrointestinálních funkcí, absorpci živin a pro stimulaci imunitního systému nedonošeného novorozence optimální, obsah některých živin je však pro nedonošeného novorozence nedostatečný, a to v obsahu bílkovin, vitaminů a minerálů.

Tento fakt byl prokázán řadou prací, které zaznamenaly u kojených nedonošených dětí bez fortifikace MM pomalejší lineární růst než u dětí s fortifikací, vyšší incidenci osteopenie z nezralosti. Pro suplementaci mateřského mléka byly vyvinuty komerčně vyráběné fortifikátory, které obsahují bílkovinu kravského mléka. Fortifikace MM však v sobě obnáší i rizika. Matka musí odstříkávat, při špatné manipulaci hrozí kontaminace mléka. Současně je omezen skin‑to‑skin kontakt s dítětem, je méně stimulována laktace. Při uniformním dávkování fortifikátoru, který není designován pro období po propuštění, je možné, že děti budou v některých složkách výživy (bílkoviny, Cu, Zn, Ca, P) poddávkovány nebo naopak předávkovány. Také není dořešena problematika vlivu fortifikátoru na osmolaritu MM a vlivu na non‑nutritivní složky MM (imunoglobuliny, enzymy, oligosacharidy atd.).

Byly provedeny pouze dvě randomizované studie, které hodnotily tento způsob výživy (fortifikované MM versus nefortifikované) po propuštění, ostatní publikované práce byly observační. Prokázaným faktem je, že nedonošené děti kojené nebo krmené odstříkaným mateřským mlékem mají v prvních 12 měsících života pomalejší růst než děti s umělou výživou. Na druhé straně však mají rychlejší nástup období catch‑up růstu a dosahují lepších výsledků v psychomotorických testech.

Někteří odborníci na výživu nedonošených dětí se spíše přiklánějí k variantě dokrmování neprospívajících kojených dětí postdischarge formulí. Navrhují nahradit dočasně kojení z 1/3 až 2/3 celkového příjmu mléka postdischarge formulí, tuto variantu považují za vhodnou zvláště u nedonošených dětí, které pijí často, mají krátké intervaly mezi jednotlivými krmeními a matka je unavená.

Komise odborníků ESPGHAN ve svém doporučení navrhla pro výživu kojených nedonošených dětí po propuštění následující strategii:

prospívající nedonošené děti by po propuštění měly být kojeny a matka by měla být v plném kojení maximálně podporována,

neprospívající nedonošené dětí by měly být krmeny dále po propuštění mateřským fortifikovaným mlékem.

Délka trvání fortifikace nebyla jasně stanovena, pro pediatra je nutné pečlivě a pravidelně sledovat klinické, biochemické (urea, ALP, P, ev. prealbumin) a růstové parametry dítěte (hmotnost, délka, obvod hlavy).

Závěr

Pravidelné monitorování růstu a prospívání těchto dětí umožňuje identifikovat rizikové jedince a včas nutričně intervenovat. U eutrofických prospívajících nedonošených kojených dětí by se strategie výživy neměla měnit, matka by měla mít maximální podporu pro úspěšnou laktaci.

Kojené děti s růstovým opožděním by měly být podle hodnocení laktace a přání matky krmeny fortifikovaným mateřským mlékem nebo by mělo být zahájeno dokrmování speciální umělou výživou určenou pro období po propuštění – PDF. Podle doporučení odborné komise ESPGHAN je tato umělá výživa určena neprospívajícím nedonošeným dětem pro období od propuštění do 52. postkoncepčního týdne. Podobný závěr byl publikován v doporučení odborníků z Academy of Breastfeeding Medicine.

------

MUDr. Iva Burianová,
Neonatologicke odděleni s JIP FTNsP a IPVZ Praha

Medical Tribune

Zdroj: Medical Tribune