Výživa a pohyb jako součást onkologické léčby

Ačkoli je téma správné výživy a pohybové aktivity pro pacienty velmi významné, lékaři na ně mívají jen málo času. Rozšířit základní informace i mezi onkology by mohlo pomoci např. minikolokvium podpořené společností Servier s názvem Výživa, pohybová aktivita a účinná farmakoterapie – předpoklad úspěšné léčby (nejen) pacientů s mCRC, které se konalo 21. ledna 2021 v rámci PragueOnco.

Jak v úvodu předznamenala prof. MUDr Petra Tesařová, CSc., z Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN Praha, toto téma je velmi významné nejen z hlediska prevence onkologických onemocnění, ale i z hlediska zajištění dostatečné kondice a síly na to, aby nemocný s onkologickou diagnózou svoji chorobu dobře překonal. Nová klinická data dokonce ukazují, že výživová opatření a pohybová aktivita mohou ovlivnit i přežití pacientů s metastatickým onemocněním v rámci zlepšení kvality života a prodloužení jeho trvání. Zvláště významné je téma výživy u nádorů gastrointestinálního traktu, ale i u řady dalších malignit různého typu v různé fázi vývoje.

„Stejně jako se v průběhu onemocnění mění indikace a průběh protinádorové léčby v souvislosti s tím, zda jde o léčbu kurativní, nebo paliativní, tak se mohou měnit i doporučení ohledně výživy a vhodné pohybové aktivity,“ uvedl klinický onkolog MUDr. Jiří Tomášek, Ph.D., z Kliniky komplexní onkologické péče MOÚ v Brně. V průběhu minikolokvia postupně prezentoval kazuistiku 60letého pacienta s lokálně pokročilým karcinomem středního rekta, kterou přítomní odborníci doplnili o výživová a pohybová doporučení vhodná v jednotlivých fázích onemocnění.

1. „Pacient je v rámci kurativní léčby léčen chemoterapií. Ve třetím týdnu léčby ho pobolívá v podbřišku, trpí nechutenstvím, zhubl 3 kg za dva týdny a má před sebou operaci. Jakých parametrů by si v takovémto případě měl onkolog všímat a kdy ho odeslat do nutriční ambulance?“ ptá se MUDr. Tomášek.

Podle klinického onkologa a nutricionisty MUDr. Štěpána Tučka, Ph.D., z Kliniky komplexní onkologické péče MOÚ a Interní hematologické a onkologické kliniky FN Brno je vždy potřeba stanovit si cíl, kterým je v tomto případě, aby pacient dále nehubl. Při léčbě, zejména chemoterapii, řada pacientů ztrácí aktivní svalovou hmotu, čímž se mimo jiné zhoršují i parametry tolerance léčby. „V případě dalšího hubnutí se zhorší výkonnostní stav pacienta a je dokázáno, že je‑li v době operace v katabolismu, výsledky operace jsou horší: delší doba hojení, vyšší riziko komplikací, infekcí a vyšší míra rehospitalizace,“ uvedl s tím, že podle dat jedné ze studií si pacienti před velkým břišním výkonem na kolorektální karcinom vedli lépe, pokud pili po dobu 14 dní před operací proteinový sipping. Pozitivní dopad byl zřejmý ještě půl roku po operaci (snížení komplikací, délka hospitalizace atd). V okamžiku, kdy onkologovi nestačí běžné postupy, nedaří se stav stabilizovat a je jasný trend zhoršování, je namístě pacienta referovat ke specializované nutriční péči.

Teoretické možnosti nutriční podpory:

• „babské rady“ – často i jednoduché rady mohou pacienta posunout, aby se dále nezhoršoval,
• veřejné zdroje a povědomí (internet, televize),
• výživový poradce, byť s minimálním vzděláním,
• onkolog – léčí nádor a jeho projevy, nežádoucí účinky léčby, ovlivňuje nepříznivé přidružené stavy a předepisuje sipping na recept,
• nutriční terapeut + nutriční lékař – provádějí všechny modality nutriční podpory od jednoduchých rad až po složitou a náročnou parenterální výživu.

2. Pacient absolvoval neoadjuvantní terapii a podstoupil operaci (adenokarcinom s výraznými regresivními změnami). Na první kontrole po operaci udává 10–15 stolic denně, chirurgem byl informován, že situace se časem zlepší, a doporučeny mu byly elementární nutriční rady. V této fázi je podle MUDr. Tučka třeba pomoci k nápravě stavu co nejdříve a zároveň je dobré odstranit limitace, které nejsou nezbytně nutné, tedy omezující diety zkrátit na nezbytně nutnou dobu. Jiný je postup u pacienta v jinak dobrém fyzickém stavu, který má energetické a svalové zásoby, který nemusí vyžadovat žádnou speciální podporu. Jinak je tomu u pacienta, který výrazně zhubl a je katabolický. Ten potřebuje od počátku intenzivní podporu, aby hojení probíhalo co možná nejlépe.

3. Na kontrole po dvou měsících počet stolic klesl na tři až pět denně. Stav je ustálený, prognóza dobrá, bez limitace délky života nádorovým onemocněním. Doporučením stran výživy je kontakt s nutričním terapeutem, kde se na základě zvyklostí pacienta rozumně s minimem restrikcí upraví stravovací režim. „Někdy je velmi náročné odstranit zvyklosti z doby, kdy byl pacient zdráv, někdy je třeba odstraňovat i snahu jíst nyní zdravě a tím chtít napravit, co bylo zanedbáno před vznikem onemocnění. Při nádorovém onemocnění již ale příliš zdravá strava nemá bezprostředně zásadní vliv na průběh léčby a může být nevýhodná, protože neobsahuje vše, co pacient potřebuje,“ vysvětluje MUDr. Tuček.

4. Po dvou letech dochází u pacienta k relapsu onemocnění v játrech a retroperitoneu (neresekabilní, wt‑RAS, wt‑BRAF), s minimálními symptomy (pobolívání v zádech). V 1. linii léčby je ambulantně podávána paliativní chemoterapie, kterou provázejí mírné symptomy přičítané spíše NÚ CHT (nechutenství, únava), občas depresivní ladění způsobené onemocněním i častými návštěvami onkologie. Laboratorně je pacient stabilní. Léčba je úspěšná, po třech měsících dochází k regresi, po pěti měsících je kvůli riziku neuropatie vysazena oxaliplatina. Prognóza pacienta přesahuje 24 měsíců. „Víme, že se jedná o inkurabilní onemocnění, kde pravděpodobně nemá cenu uvažovat o něčem, co ovlivní stav za pět let a déle. Je otázkou, jaké jsou nutriční rady v této situaci,“ ptá se MUDr. Tomášek.

Díky neustálému zdokonalování a vyšší efektivitě protinádorové léčby není podle MUDr. Tučka přežití i těchto pacientů delší než pět let výjimečné. „Na jedné straně přibývá aspekt kvality života, tedy abychom pacienta zbytečně netrápili nesmyslnými doporučeními, na druhou stranu udržet ho v dobrém stavu pět let znamená, že musí mít kvalitní, vyváženou stravu, která mu vyhovuje, aby mohl dělat vše, co potřebuje, a být aktivní. Čím lepší bude jeho fyzický stav a stav svaloviny, tím lépe se mu bude žít a lépe bude snášet i protinádorovou léčbu,“ uvedl MUDr. Tuček s tím, že nutricionisté se snaží rozvolňovat představy o tom, co je a není zdravé, a doporučují, aby si pacient dopřál to, co mu chutná.

5. Po 13 měsících stabilizace na 1. linii CHT dochází k progresi v játrech a plicích. Do 2. linie léčby je zvolen FOLFIRI + bevacizumab. K dominujícím symptomům patří mírná únava, průjmy, nemocný zhubl 4 kg za měsíc. Klinicky jde o pacienta s prognózou cca 12 měsíců. Po třech měsících léčby je patrná stabilizace, která trvá i po dalších šesti měsících. Zde MUDr. Tuček doporučuje různá protiprůjmová opatření nebo snížení dávek CHT s cílem udržení celkového stavu. Důležité je v tuto fázi soustředit se na kvalitu života.

6. Po devíti měsících dochází k další progresi, kde symptomy dané onemocněním jsou minimální (nově bolesti v pravém podžebří) a dobře zvládnuté analgetiky. Došlo ke změně chutí, pacient netoleruje maso. Preferuje ambulantní léčbu tabletami a upřednostňuje kvalitu života. Do 3. linie léčby mCRC je zvolen perorální trifluridin/tipiracil (Lonsurf), který nemocný dobře toleruje. Prognóza činí šest až devět měsíců.

U pacienta, kde se prognóza zkrátila a medián přežívání se pohybuje mezi šesti a devíti měsíci, je kromě konzultace nutričního terapeuta, úprav protinádorové léčby a důsledné léčby NÚ potřeba myslet na včasné zařazení paliativní péče. „Paliatr má oproti onkologovi trochu jiný pohled na to, co je pro pacienta důležité. Je školen vše s pacientem probírat, aby si nemocný měl možnost lépe sám zvolit, co je pro něho důležitější. Pacient hodně motivovaný bude vyžadovat něco jiného a můžeme ho zahltit i nutričními doporučeními včetně vitaminů, které zlepšují jeho toleranci k léčbě. Nebo naopak chce mít větší klid a můžeme vše pojmout jednodušeji,“ popisuje MUDr. Tuček. Jak doplnil MUDr. Tomášek, pacient na 3. linii léčby by měl mít reálný náhled o tom, co je cílem léčby onemocnění, protože má‑li chybné představy o své prognóze a svém klinickém stavu, může se v rámci doporučení špatně rozhodovat.

Základní charakteristiky onkologických pacientů v nutriční poradně:

• Různá potřeba péče – od pacientů, kteří téměř nepotřebující nutriční podporu, jedná se spíše o ujištění, že vše dělají dobře, nebo rozdání letáků, až po pacienty zcela závislé, kteří jsou na vysoce sofistikovaných metodách enterální výživy pomocí sond či parenterální výživě do žíly.
• K nejvíce rizikovým diagnózám patří nádory ORL, plic, jícnu, žaludku, pankreatobiliární.
• Nutriční péče většinou probíhá ambulantně, ale v ojedinělých případech může být pacient kvůli výživovým problémům i akutně hospitalizován.
• Žádné z doporučení nikdy neplatí absolutně samo o sobě, jde vždy o komplex doporučení s ohledem na konkrétního pacienta.

„Někdy jsme příliš ovlivněni snahou chovat se podle medicíny založené na důkazech, ale některé věci změřit nejde. Výživa a stav výživy je jedním z příkladů, kdy je to komplikované a kdy by možná bylo lépe se zaměřit na to, jak se starat, aby pacient lépe dopadl, tedy spíše než ‚evidence‑based medicine‘ použít ‚outcome‑based medicine‘. Ani ve výživě nefunguje nic jednoduše a nelze dát jedno doporučení. Čím více toho bude onkolog o výživě vědět a snažit se svému pacientovi pomoci, tím lepší budou výsledky, ať se jedná o podpůrnou léčbu, léčbu bolesti, protinádorovou léčbu, či výživu,“ zdůraznil MUDr. Tuček.

Jak se odborníci shodli, důležitá je zde mezioborová spolupráce, dobré osobní vztahy mezi kolegy a neustálá komunikace s pacientem, kde se nesmí zapomínat na kvalitu života a na to, že ne každý si přeje ho za každou cenu prodlužovat a činit ho nesnesitelným.

Význam aktivního pohybu v onkologii

Na důležitost pohybové aktivity a jejího zařazení do života onkologických pacientů se ve své přednášce zaměřila MUDr. Kateřina Kapounková, Ph.D., z Fakulty sportovních studií MU Brno. Jak připomněla, studie potvrzují, že změna životního stylu může pacientům pomoci ke změně vnímání jejich onemocnění a tlumit řadu nepříznivých doprovodných příznaků souvisejících s onkologickou léčbou. Dnes je již zřejmé, že pohybová aktivita má pozitivní efekt na kvalitu života i u onkologických pacientů.

WHO řadí fyzickou inaktivitu na čtvrté místo v příčinách úmrtí na celém světě. Vnímání důležitosti i nefarmakologické léčby by se podle MUDr. Kapounkové mělo dostat do ordinací onkologů. Uvědomovali si to i např. tvůrci Národního onkologického programu ČR z roku 2013, kteří mezi úkoly zařadili právě podporu změn ve výživě a životním stylu, včetně pohybových aktivit.

Zkušenosti ale ukazují, že řada onkologických pacientů se naopak začne pohybovým aktivitám vyhýbat, což je dáno i tím, že nejčastějším NÚ léčby bývá únava, která provází až 70 procent z nich. Avšak inaktivita přetrvává i řadu let po ukončení léčby. „Zde se dostáváme do bludného kruhu, protože pocit a vnímání únavy mohou částečně vycházet ze snižující se zdatnosti. Snížená zdatnost vede k prohloubení únavy s výsledkem, že pacient se cítí více unavený, proto se vyhýbá pohybu, ale v konečném důsledku klesá jeho zdatnost, což únavu může dále prohlubovat,“ vysvětlila MUDr. Kapounková.

Pohybová aktivita by v určitém procentu mohla zamezit rozvoji některých onemocnění, podle odhadů WHO by právě pravidelný pohyb mohl zabránit:

• 40 % karcinomů,
• 80 % srdečních onemocnění,
• 80 % diabetu 2. typu,
• 90 % CHOPN.

Pravidelným pohybem lze ovlivnit i NÚ protinádorové léčby. Vedle únavy, která je pohybem dobře ovlivnitelná, fyzická aktivita:

• zlepšuje funkci imunitního systému,
• mění složení těla (sarkopenie),
• zvyšuje kardiorespirační zdatnost,
• tlumí pocit únavy,
• zvyšuje kvalitu života.

Ucelené pokyny pro onkologické pacienty mají svá specifika. Nelze je obecně aplikovat na každého pacienta, nutné je uvědomit si rozdíly, které jsou dány věkem, pohlavím, ale zejména odlišným stupněm zdatnosti, sportovní anamnézou, vztahem pacienta k pohybu obecně a jeho vnitřní motivací. I v případě doporučované fyzické aktivity je nutný individuální přístup a vždy je třeba myslet také na rizika a kontraindikace.

Kolik je dost a kolik málo?

K zajištění optimálního zdraví samotná denní činnost většinou nestačí, a proto je třeba pacientovi vytvořit personalizovaný zdravotně orientovaný plán pohybových aktivit. „Ze známých dat vyplývá, že zhruba 30 procent populace je zcela inaktivní, 35 procent se sice pravidelně hýbe, ale špatně a jejich pohyb nemá žádný biologický efekt a žádný zdravotní dopad. Zbylá část populace se hýbe správně,“ popisuje situaci MUDr. Kapounková. Jak upozorňuje, u onkologických pacientů je třeba počítat s dopadem razantní onkologické léčby, kdy některé z CHT mohou mít i kardiotoxický účinek, což pak bývá největším limitujícím faktorem pro určité pohybové aktivity a zejména jejich intenzitu. Právě intenzita cvičení je totiž podstatná a měla by se odvíjet od možných rizik. Pomoci zde může zejména zátěžové EKG.

Při doporučení pohybových aktivit se nejedná jen o vytrvalostní nebo aerobní cvičení, jako je chůze nebo jízda na kole, ale ve vztahu k sarkopenii je potřeba zařazovat také odporový trénink a cvičení na flexibilitu. Optimálně by měl týdenní plán obsahovat:

• aerobní cvičení: 3–5 dní v týdnu po dobu 20–60 minut,
• cvičení flexibility: 2–7 dní v týdnu, pomalé statické protahování ve 4 opakováních s výdrží v maximální poloze 10–30 sekund,
• odporový trénink: 2–3× týdně s dobou zotavení min. 48 hodin.

Základní pohybová doporučení pro onkologické pacienty

1. Motivovaný, vyléčený pacient středního věku

„V každém období průběhu léčby lze nějakou pohybovou aktivitu aplikovat. U pacienta v remisi, který chce změnit životní styl, je důležité znát riziko kardiotoxicity, provést zátěžové vyšetření a na základě výsledků doporučit pohyb s dostatečnou intenzitou. K běžným denním aktivitám se doporučuje přidat 3× týdně svižnou procházku nebo jízdu na kole (min. 30 minut), naopak se nedoporučuje zátěž delší než 60 minut, která biologický efekt pohybu již nezvyšuje, ale pacienty spíše unaví. Často se ale zapomíná na posilování cílené především na velké svalové skupiny, které má zbrzdit i věkem přirozený proces sarkopenie, a na pravidelné protahování např. formou jógy,“ popisuje MUDr. Kapounková.

2. Pacient na paliativní léčbě s prognózou do dvou let

I nemocné v této skupině je správné k pohybu motivovat. Často jsou limitováni, zejména kvůli únavě, a proto je třeba jim zdůraznit, že každý pohyb se počítá, tedy i zvednutí se ze židle a procházka po bytě. Jak ale lékařka dodává, vždy by i tito pacienti měli mimo běžné činnosti splnit 30 minut nějaké pohybové aktivity, kterou lze rozložit třeba na desetiminutové úseky.

Na přípravu tréninkových plánů v ordinaci onkologa většinou čas není, i proto je zde namístě mezioborová spolupráce. Její dostupnost se však v jednotlivých regionech významně liší. Pro lékaře vznikají např. edukační videa a nově se výživě a pohybovým doporučením věnují odborníci i na webu MOÚ.

Zdroj: MT