Vývoj diagnostiky a léčby střevních zánětů (IBD) v letech 2004–2014

Je deset let hodně, nebo málo na to, abychom mohli nejen popsat, ale také seriózně zhodnotit změny ve vývoji nějakého oboru? Pravdou je, že změny v přístupu k diagnostice a k terapii chorob, které nemají objasněnou příčinu svého vzniku, se zpravidla nedějí skokem, nýbrž postupně. Nové diagnostické i léčebné metody vyžadují nezbytný čas k tomu, aby byly prověřeny a také rozšířeny do běžné klinické praxe. V podoboru klinické gastroenterologie, který se zabývá idiopatickými střevními záněty (inflammatory bowel diseases, IBD), Crohnovou chorobou a ulcerózní kolitidou, tomu není jinak, dokládá prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc.

Změny v mocensko‑politické sféře, jež zasáhly východní Evropu koncem osmdesátých let minulého století a pokračovaly ještě v letech devadesátých, se projevily v tomto podoboru klinické gastroenterologie až s velkým zpožděním, a to až na počátku nového milénia. Zrušením umělé izolovanosti zemí východní Evropy, otevřením hranic a získáním svobody slova a možností cestovat mohla myšlenka integrace specialistů a výzkumníků z celé Evropy, kteří se zabývají problematikou IBD, nabývat konkrétní podoby. Ve Vídni v roce 2001 došlo k založení celoevropské organizace, která dostala označení ECCO (European Crohn’s Colitis Organization). U zrodu této organizace byl belgický gastroenterolog a vizionář Geert D’Haens, který se stal na několik dalších let motorem aktivity organizace a zasloužil se o přijetí tohoto projektu v celoevropském kontextu. V následujících letech ECCO plnila funkci zastřešující mezinárodní organizace vytvářející platformu spolupráce mezi jednotlivými pracovními skupinami a zájmovými sdruženími odborníků zabývajících se idiopatickými střevními záněty v některých státech Evropy. Výsledkem této činnosti bylo vytvoření evropského konsensu diagnostiky a léčby Crohnovy nemoci v roce 2004 v Praze a v roce 2005 také podobná doporučení pro ulcerózní kolitidu. Česká republika se zapojila do činnosti ECCO již v roce 2002 a patří mezi zakládající členské státy. Ve druhé polovině decennia kontrolu nad činností ECCO převzali Holanďané (Daan Homes, Severine Vermeire) a Francouzi (Jean Frederic Colombel, Mark Lémman) a rozvinuli aktivity organizace ECCO ještě dále. Od konce decennia se ECCO stala bezkonkurenčním celosvětovým hegemonem. Díky tomu se vedoucí výzkumná a edukační aktivita v oblasti IBD vrátila zpět do Evropy, ze které se na přelomu sedmdesátých a osmdesátých let minulého století přesunula na třicet let do Severní Ameriky.

Formulace konsensuálních doporučení pro diagnostiku, terapii a řešení speciálních situací, jako je léčba dětských pacientů či těhotných žen se střevními záněty, je nepochybně důležitým posunem v mezinárodním ohledu. Díky sjednocení a spolupráci v panevropském rozsahu tato organizace realizuje také praktickou implementaci doporučení v jednotlivých zemích formou kontinuálního vzdělávání při pravidelných workshopech. Tato „unifikace“ praktického využívání konsensuálních doporučení u nemocných s Crohnovou chorobou a ulcerózní kolitidou dosáhla v Evropě již vysokého stupně. Rozdíl v informovanosti odborné veřejnosti mezi západní a východní Evropou se velmi rychle zmenšil a v posledních letech již reálně neexistuje. Přetrvává však významný rozdíl v dosažitelnosti nákladné léčby, která je daná ekonomickou vyspělostí jednotlivých zemí a také způsobem organizace a financování poskytované zdravotní péče.

Snadná dostupnost odborné literatury, osobních kontaktů v oblasti základního a aplikovaného výzkumu je nesrovnatelná s obdobím devadesátých let minulého století a absolutně nesouměřitelná s dobou, kdy státy východní Evropy byly komunistickým zřízením zcela izolovány a vyřazeny z možnosti podílet se na výzkumu a mezinárodní spolupráci. Našim předchůdcům a učitelům žijícím a pracujícím v sedmdesátých a osmdesátých let minulého století se o dnešních možnostech mezinárodní spolupráce nemohlo ani zdát. Kvalita odborné péče v ČR o nemocné s IBD, ačkoliv je někdy podceňována a kritizována, je podle mých zkušeností a znalostí zcela srovnatelná s průměrem péče v zemích západní Evropy a z hlediska států bývalého komunistického bloku je velmi pravděpodobně na nejvyšší úrovni. Není divu, protože v našich zemích je pozornost Crohnově nemoci a ulcerózní kolitidě věnována již od šedesátých let minulého století a první monografie z pera legendárního prof. Mařatky pochází už z konce let čtyřicátých. Od roku 1996 v ČR aktivně pracuje sdružení odborníků v rámci Pracovní skupiny pro idiopatické střevní záněty, jež si téměř dvacetiletou systematickou činností získala respekt a odbornou prestiž mezi domácími gastroenterology. V posledních letech se této skupině podařilo sestavit celou řadu doporučení, která tvoří základ pro činnost odborníků a také pro regulační orgány a plátce zdravotní péče.

Pacientská organizace

Trvalo více než patnáct od pádu komunismu v Čechách, než se v tomto segmentu gastroenterologie začaly více prosazovat myšlenky svobodné občanské společnosti, které se mimo jiné projevují i v aktivitách různých zájmových sdružení a pacientských organizací. Aktivity uvedených sdružení jsou v západní Evropě běžné a mají mnohaletou tradici. Jsou důležité především proto, že zřetelně artikulují potřeby pacientů směrem k regulačním a řídícím orgánům země, k plátcům, ale i k poskytovatelům zdravotní péče, zároveň uvědomují pacienty o průběhu nemocí a jsou pomocné při hledání odpovědi na četné problémy osobního, pracovního a sociálního charakteru. První pokusy vytvořit takovou zájmovou skupinu pacientů s idiopatickými střevními záněty bylo možné pozorovat v prvních letech nového milénia. Moderně řízená a systematicky pracující skupina s celostátním dopadem s velmi široce koncipovanými směry aktivity začala působit až se založením organizace s názvem „Pacienti IBD“ v roce 2008. Toto společenství bylo díky enormnímu úsilí a aktivitě jeho zakládajících členů a především jeho předsedkyně PhDr. Martině Pfeiferové začleněno do evropských struktur, které jsou shromážděné pod označením EFCCA (European Federation of Crohn’s Colitis Association).

Diagnostické metody

Diagnostické a pomocné vyšetřovací metody, které jsme využívali na počátku milénia, již z valné části zmizely z klinické praxe a byly nahrazeny daleko přesnějšími postupy, jež umožňují dokonalejší zobrazení trávicí trubice s minimálním zatížením pro pacienta. Ještě na přelomu tisíciletí se masivně používaly klasické rentgenologické metody s kontrastní náplní trávicí trubice, jako byla irigografie, rtg pasáž tenkým střevem nebo enteroklýza, které byly vyvinuty v průběhu padesátých a šedesátých let minulého století. Výpočetní tomografie (CT) se používala méně často, a to při podezření na závažnou komplikaci v dutině břišní hlavně u nemocných s Crohnovou chorobou. Po roce 2008 se začala daleko více využívat kombinace kontrastního vyšetření trávicí trubice s intravenózním podáním kontrastní látky a spirálním CT vyšetřením. Přínos tohoto postupu znamenal další kvalitativní posun v diagnostice. Vedle nezbytných informací o sliznici trávicí trubice přinesla CT‑enterografie další informace o kvalitě stěny trávicí trubice posouzením její tloušťky a intenzity zánětlivé infiltrace.

Velkým přínosem byl také popis nálezu na okolních orgánech, mezenteriu, lymfatických uzlinách a retroperitoneu v celé dutině břišní. Nové technické prvky významně zrychlily průběh vlastního vyšetření pouze na několik minut; počítačové zpracování zjištěných obrazů a následně prováděná obrazová rekonstrukce posunula diagnostiku o několik pater výše. Kolem roku 2010 byla CT‑enterografie u nemocných s Crohnovou chorobou nejčastěji používanou zobrazovací diagnostickou metodou a definitivně vytlačila klasické rentgenové metody do historie. Zhruba v této době se ale začalo diskutovat o nadměrné radiační zátěži při častém a opakovaném CT vyšetření především u mladých pacientů. I když na nejmodernějších CT přístrojích lze radiační zátěž dramaticky minimalizovat, je v současné době zcela nepochybný odklon od této metody.

S rozvojem a zdokonalením magnetické rezonance (MR) a také díky jejímu zpřístupnění pro širokou praxi je v současné době za zlatý standard zobrazovacího vyšetření tenkého a tlustého střeva považováno MR‑enterografické vyšetření. V diagnostice perianálních píštělí u Crohnovy nemoci se tento druh vyšetření (MR pánevního dna) prosadil již na počátku milénia, protože jde o přesné, pacienta nezatěžující a bezdotykové vyšetření.

Ultrasonografické vyšetření se stalo standardním vyšetřením především u pacientů s Crohnovou chorobou v oblasti terminálního ilea, je běžně dostupné a lze je kdykoli opakovat. Nevýhodou je závislost interpretace nálezu na zkušenostech a subjektivním posouzení vyšetřujícího.

Očekávání z počátku desetiletí nenaplnilo dopplerovské monitorování cévního zásobení a prokrvení střev s cílem přesně posoudit aktivitu zánětu a tato metoda nevstoupila do běžné klinické praxe. Předcházející desetiletí naopak potvrdilo a upevnilo výjimečné postavení endoskopických metod. Koloskopické vyšetření je ze všech nejdůležitější jak ve fázi stanovení diagnózy a při sledování nemocných, tak při monitorování odpovědi na léčbu nebo po operaci.

Postavení novějších metod, jako je chromoendoskopie, je stále u těchto nemocných diskutováno a nejsou součástí běžné praxe. V menší míře se může uplatňovat i endoskopická léčba, jako je dilatace stenóz v oblasti ileokolické anastomózy nebo odstraňování polypózních lézí. V první polovině decennia byly zavedeny nové endoskopické metody, jako je jednobalonková nebo dvojbalonková enteroskopie nebo kapslová endoskopie, které se využívají jako výběrové diagnostické a terapeutické metody u některých pacientů s Crohnovou chorobou postihující tenké střevo. I když se před deseti lety zdálo, že zavedení kapslové endoskopie povede k zániku klasické digestivní endoskopie, ukázalo se, že opak je pravdou. Kapslová endoskopie, neumožňující dokonalý přehled o sliznici, odebrání bioptických vzorků ani možnost určení přesnější lokalizace patologického nálezu, se využívá u IBD pacientů jen ve výjimečných případech. Novým laboratorním vyšetřením, které vedle standardních testů zánětlivé aktivity (FW, KO, CRP) zvýšilo přesnost při posuzování zánětlivé aktivity, je stanovení koncentrace fekálního kalprotektinu. Velkou výhodou je vysoká citlivost a spolehlivost, především u nemocných s ulcerózní kolitidou. V posledních několika letech je monitorování fekálního kalprotektinu již klinickou rutinou. Zavedením sérologické diagnostiky (ASCA/ANCA) protilátek počátkem milénia zvýšilo diagnostickou přesnost stanovení IBD.

Terapie

Medikamentózní léčba nemocných se střevními záněty se během deseti let změnila, a to s ohledem na indikace, prováděné léčebné strategie a také cíle, ke kterým je terapie směřována. Na počátku desetiletí byly do klinické praxe zavedeny nové biologické léky. Biologická terapie u IBD pacientů spočívá v parenterálním podávání imunoglobulinů namířených proti glykoproteinu (TNFα), který je nadměrně produkován imunokompetentními buňkami v průběhu zánětu. První z těchto léčiv – infliximab – jsme na počátku milénia používali pouze u Crohnovy nemoci, od roku 2006 také u nemocných s ulcerózní kolitidou. Druhý lék zavedený do klinické praxe, adalimumab, se začal využívat u Crohnovy nemoci od roku 2007, u ulcerózní kolitidy v roce 2012. Vedle zavádění nových léčiv se také postupně měnila strategie terapie. Před deseti lety se využíval infliximab nárazově a nepravidelně – jednalo se o terapii „on demand“, pouze v okamžiku zhoršení pacientova stavu. Později se ukázalo, že efekt nárazového a nepravidelného podávání infliximabu je pouze přechodný a celkový výsledek léčby je limitován častým vznikem alergických reakcí a rychlou ztrátou účinnosti. Od poloviny desetiletí se biologická terapie aplikuje dlouhodobě a pravidelně, bylo‑li dosaženo odpovědi nebo remise nemoci, pak musí následovat dlouhodobá udržovací terapie stejným preparátem.

Změnily se také cíle léčby, dosažení asymptomatické fáze nemoci bylo vystřídáno cílem, který je označován jako hluboká remise, ve které pacient nemá subjektivně žádné obtíže, ale navíc není přítomnost zánětlivé aktivity choroby detekovatelná biologickými ani morfologickými testy. V současné době máme k dispozici tři biologické léky – infliximab, adalimumab, golimumab, jejichž mechanismus účinku je velmi podobný a spočívá v inhibici transmembránově vázaného TNFα, který zajišťuje další prozánětlivé účinky v buňkách monocyto‑makrofágového systému a ovlivňuje regulační T‑lymfocyty. Zavedení biologické léčby u řady nemocných s nejtěžšími formami střevních zánětů přineslo mnoho pozitivního včetně navození dlouhodobé remise, snížení rizika chirurgických výkonů i minimalizace vzniku nevratných strukturálních změn a umožnilo vést kvalitní osobní a sociální život včetně snížení invalidity a dlouhodobé pracovní neschopnosti.

Je však nutné uvést, že aplikace biologické léčby je spojena také s nepříznivými vlivy, jako jsou potenciálně závažné nežádoucí účinky (především infekční), relativní krátkodobost efektu této terapie a významné finanční náklady. Rozšíření biologické léčby v klinické praxi tak způsobilo zvýšení nároků na plátce zdravotní péče a zásadně změnilo poměr položek, na které jsou vynakládány finance při léčbě pacientů s IBD. Jestliže na počátku decennia byly cca 2/3 nákladů na léčbu pacientů spojeny s nutností hospitalizace a chirurgické léčby, pak v závěru decennia bylo více než 60 % veškerých nákladů směřováno na pokrytí biologické léčby u těchto nemocných. Anti‑TNFα terapie nevyřešila základní problém definitivního zklidnění zánětu a nebyl jednoznačně potvrzen její chorobu modifikující vliv. Na limitech a omezených výsledcích biologické léčby se podílí naše nezkušenost s ní a hledání nejvhodnějších indikací a optimální strategie terapie Ve druhé polovině decennia byla koncipována centra pro podávání biologické léčby, která celoplošně pokrývají všechny regiony České republiky. Za dveřmi klinické praxe se objevují nové perspektivní biologické léky s jiným mechanismem účinku.

Chirurgická léčba

V chirurgické léčbě střevních zánětů došlo v průběhu deseti let k pozitivnímu vývoji. Spektrum hlavních výkonů využívaných u pacientů s IBD zůstává od devadesátých let stejné, avšak významně se prosadila miniinvazivní chirurgie a především laparoskopický přístup. Vykrystalizoval důležitý poznatek, že chirurgická terapie by měla být soustředěna do center, která se tímto problém zabývají a mají dostatečné zkušenosti. Jedná se především o provádění restorativních proktokolektomií s ileo‑pouch‑anální anastomózou. V posledních letech se ve větším rozsahu prosazuje také význam diferencovaného přístupu k nemocným s Crohnovou chorobou a perianálními píštělemi, včetně provádění anoplastik. Zásadní změnou však je celkový přístup k léčbě nemocných se střevními záněty, integrující chirurgy, gastroenterology a odborníky dalších oborů do jednoho týmu, který se o tyto pacienty stará. Starý a omezující přístup k těmto nemocným, který rozděloval pacienty s IBD na ty, kteří jsou chirurgickými pacienty a o které se starají jen chirurgové, a na ty, kteří jsou pacienti gastroenterologickými a jsou vedeni na interních, resp. gastroenterologických odděleních, byl již definitivně překonán.

Zdroj: MT