Vývoj a výchova dítěte k udržení suchých nocí

Symptomy pomočování byly řešeny i v minulosti, a to pomocí celé řady rituálních a alternativních postupů. Teprve v druhé polovině šedesátých let minulého století se tento symptom definuje "jako fenomén, který je často podmíněn opožděným neuropsychosociálním vývojem".

Takové pojetí uvedených symptomů otevírá prostor nejen pro tolerantní přístup k dětem trpícím enurézou, ale i pro nové výchovné, eventuálně léčebné postupy. V posledních letech bylo spolehlivě prokázáno, že pomočování dítěte může být primárním zdrojem psychických poruch i celé rodinné komunity.

Zájem odborníků zabývajících se poruchami mikce vyvrcholil založením mezinárodní společnosti IERC (International Enuresis Research Center), v České republice se problematikou enurézy zabývá např. sdružení SEN.

Poruchy vyprazdňování moči u dětí jsou v podstatě dvě: enuréza a inkontinence. Termín enuréza je určen pro noční pomočování v dětském věku. Jedná se o pomočování bez onemocnění orgánů. O enuréze mluvíme u dětí, které mezi pátým a šestým rokem nejsou schopny kontrolovat močový měchýř.

Dochází u nich nejméně dvakrát za měsíc k nočnímu úniku moči. Pomočování mívá různou frekvenci a dochází k němu i různým způsobem. Jedno dítě může mít dvě nebo tři mokré noci nebo jeden mokrý den. Jiné dítě je mokré několikrát za noc. Věk pěti let je časem, kdy by dítě mělo dosáhnout psychické a tělesné zralosti. Rozeznáváme enurézu primární - dítě se nepřestalo pomočovat - a enurézu sekundární - dítě se přestalo pomočovat a po určitém období se pomočovat opět začalo.

V psychosomatické sféře u sekundární enurézy byl prokázán významný výskyt poruch chování a psychosociálních rizik u dětí. V anamnéze dětí se sekundární enurézou jsou častěji uváděny rozvody rodičů, dysfunkce rodiny, stěhování, vstup do školky, narození mladšího sourozence atd.

Pokračování na str. C5

Pro rodiče je důležitá znalost vývojových etap

Močení je relativně velmi komplikovaný proces a jeho regulace se vyvíjí dlouho po narození dítěte. Ve hře je celá řada komplikovaných vztahů. Je zde nutná koordinace mezi hladkým (vůlí neovladatelným), příčně pruhovaným svalstvem (vůlí ovladatelným) a nervovým systémem, sociální situací dítěte, stavem psychického vývoje atd.

Po obou stranách spodiny močového měchýře je vytvořena smíšená nervová pleteň obsahující vegetativní nervová vlákna sympatiku a parasympatiku a senzitivní vlákna míšních nervů. Parasympatikus vyvolává kontrakci detruzoru močového měchýře a aktivuje otevírací mechanismus močové trubice. Sympatikus umožňuje plnění močového měchýře, senzitivní vlákna informují nadřazená centra o napětí svalů stěny močového měchýře vedoucí k nucení na močení a dostaví se vjemy bolesti.

Hlavním úkolem mozkových center je tlumit aktivity detruzoru, které vznikají plněním močového měchýře. Je nutné zdůraznit, že konečné ovládání mikce vznikne až při zapojení mozkové kůry. U novorozence nejdříve funguje jednoduché reflexní spojení na úrovni míšního segmentu. Náplň močového měchýře přesáhne určitý objem, dojde k povelu k močení (resp. pomočení).

U batolete začíná postupně dozrávat spojení mezi močovým měchýřem a centrem pro močení v mozkovém kmeni, uloženém na rozhraní mostu a středního mozku v tzv. retikulární formaci (Baringtonovo centrum - viz schéma na předchozí straně). To dostává nyní již funkčními drahami impulsy jednak z močového měchýře o jeho naplnění, jednak odbočkami z drah informujících mozek o některých nepříjemných pocitech spojených s pomočením (vlhko, přebalování - tady se již zapojují i zrakové a sluchové podněty, mokrá plenka začne studit) a dochází k regulaci - zatím ještě mimovolní, ale na vyšší, tzv. kmenové úrovni.

Koncem batolivého a začátkem předškolního věku pak dojde k zapojení korové oblasti. Temenní lalok potom přijímá dostředivými drahami komplexní informace jak od orgánů spojených s močením, tak informace zprostředkované všemi smysly dítěte. Na této úrovni již lze postupně vybudovat složitou řadu reflexů, a to vede k regulaci močení řízeného vůlí.

Každé netrpělivé "chvátání" je vlastně nevhodným zásahem do složitého procesu regulace močení a může způsobit velmi těžko zvládatelné psychické poruchy dítěte (někdy i rodičů).

Harmonická koordinace, která je zabezpečována mozkovými centry, je většinou ukončena kolem třetího roku života. Završením fyziologického dozrání je schopnost volního spuštění močení, které řídí mozková centra, a to i u částečně naplněného močového měchýře. (To znamená, že tehdy už dítě rozhoduje o tom, jestli se vymočí, nebo ne.) U kojence do šesti měsíců nedochází v důsledku zvýšeného tlaku v močovém měchýři k aktivaci mozkové kůry.

K močení dochází v průběhu hlubokého spánku. Během následujícího půl roku se objevují budící reakce a v proběhu druhého a třetího roku se batolata začínají částečně či úplně probouzet krátce před spuštěním moči. CNS do ovládání mikce zasahuje ještě při regulaci sekrece ADH - viz následující schéma:

Stoupající tlak v močovém měchýři
Stoupající aktivita v CNS
Podpora vylučování ADH
Podpora arousal reakce CNS

Významnou úlohu při udržování moči hraje hormon, který je vylučován zadním lalokem hypofýzy. Jmenuje se antidiuretický hormon, někdy vasopresin, zkráceně ADH. Za normálních fyziologických podmínek je přes noc produkováno více ADH než přes den. Pokles noční produkce moči tedy souvisí s rytmem den/noc. U některých dětí s pomočováním je ale v noci vyplavováno málo ADH, a tím u nich ke snížení noční produkce moči nedochází.

V praxi se této vlastnosti ADH, tj. schopnosti snižovat produkci moči, někdy využívá při léčbě enurézy - přípravek ADH Iminpramin. Součástí retikulární formace je pons Varoli, který má mimo jiné zásadní význam pro udržení bdělého stavu. V této části mozku se spojují informace přicházející z močového měchýře. Tyto informace jednak stimulují (podporují) vylučování hormonu ADH, který snižuje produkci moči, jednak spouští "arousal" (probouzecí) reakce CNS (detekovatelná na EEG) a aktivují její činnost.

Doposud trvá diskuse o tom, jaký vliv na pomočování má tvrdý spánek. V současné době existují dvě hypotézy o vztahu tvrdého spánku k nočnímu pomočování. První vychází z toho, že příliš tvrdý spánek je viníkem pomočování. Druhá argumentovala, že enuréza je primární a nutí spát dítě tak extrémně tvrdě.

Podmínkou pro zahájení močení je vzestup tlaku v měchýři na úroveň převyšující tlak v močové trubici. Při určité náplni močového měchýře jde podráždění do Baringtonova centra pro močení a zároveň odchází informace do mozkové kůry. Pak dojde buď k močení, nebo k zadržení moči. Během plnicí fáze musí držet svěrač měchýř uzavřený, aby moč z měchýře močovou trubicí nevytékala. Pak je v určitém okamžiku dosaženo hranice kapacity močového měchýře a orgánové smysly ve stěně měchýře oznámí odpovědnému centru v mozku, že roztahování bylo již překročeno. Po tomto hlášení dává "centrála" pokyn k vyprazdňování. Uplyne ještě okamžik, než "nejvyšší instance" - vůle dítěte - dá povolení a řekne: "Start!" Situace je vhodná, čas a místo souhlasí. Na pokyn k vyprázdnění se stahují svaly stěny měchýře (vlivem detruzoru) a moč se z měchýře vytlačuje ven. Zároveň se otevírá svěrač a moč vytéká.

Podporující faktory, které tento opožděný vývoj mohou ovlivňovat, spočívají často v nesprávně výchově, a ta většinou vychází z neznalosti vývojových etap. Rodiče mnohdy s výchovou k "suchým nocím" chvátají. Vzhledem k tomu, že dítě není dostatečně vyzrálé, dostane se do stresových situací, které pak ovlivňují vznik enurézy. Důsledky tohoto stresu se velmi špatně odhalují a diagnostikují.

Byla vyslovena hypotéza, že noční pomočování je důsledkem vývojového opoždění schopnosti vyšších center CNS rozpoznat, že močový měchýř je naplněn, a reagovat na uvedené. Aby se dítě přestalo pomočovat, potřebuje projít vývojem, který lze shrnout do sedmi kroků. Připomínám, že nervové ovládání probíhá ve třech stupních (etapách). O tom bude referováno v obrázkovém boxu dole.

Prof. MUDr. Miloš Velemínský, CSc., dr.h.c., Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta
Miloš Velemínský jr.

Ilustrace akad. malířka Dagmar Ježková, akad. malíř Ivan Helekal, akad. malíř Jan Kacvinský 


_______________________________________________________________________________________________

Centra ovládající činnost močového měchýře

1. mozková kůra
2. centrum v parietální krajině ovládající močení
3. mozeček
4. retikulární formace v mozkovém kmeni (žlutá) a v ní Baringtonovo centrum
5. centrum pro reflexní ovládání močení
6. nervová vlákna vedoucí od močového měchýře, do center a zpět; jednotlivá centra jsou vzájemně obousměrně propojena
7. močový měchýř

Zdroj: Medical Tribune