Využívání informačně‑komunikačních technologií v primární péči v době pandemie covidu‑19 perspektivou pacientů

Úvod

Zdravotnické systémy jsou stále více závislé na informačně‑komunikačních technologiích (ICT), které se stávají neoddělitelnou součástí moderního zdravotnictví. Digitální transformace byla důležitým tématem i před koronavirovou pandemií, v době krize však došlo k akceleraci vývoje – implementace nejrůznějších moderních technologií a digitalizace zdravotnictví se tak staly naprostou prioritou pro většinu zemí. Česká republika patří, i přes přijetí zákona o elektronizaci zdravotnictví, stále mezi země s nižší mírou digitalizace zdravotnických procesů. Ukázalo se zcela zřetelně, že bez elektronizace a inovativních technologických postupů, které mají potenciál změnit způsob poskytování zdravotní péče, se do budoucna ve zdravotnictví neobejdeme.

Tlak na rychlost digitálních řešení je umocněn i dalšími vlivy, jimž čelí moderní lidstvo, například stárnutím populace, nárůstem výskytu chronických onemocnění, nedostatkem zdravotnických pracovních kapacit, ale také i obecnými očekáváními veřejnosti a jejich preferencemi ve vztahu k modernizaci a personalizovanějšímu přístupu při poskytování zdravotních služeb. Není sporu o tom, že digitální zdravotnické technologie mají potenciál změnit způsob poskytování zdravotních služeb, pomáhat v diagnostice, přispívat k identifikaci rizik a jejich předvídání, poskytovat včasnou, účinnou a bezpečnou péči a přispívat tak ke zlepšení zdraví obyvatel. Udržitelná implementace digitálních technologií jak do specifických klinických prostředí, tak do národních zdravotnických systémů však postupuje pomalu.

Článek seznamuje s některými závěry realizovaného výzkumu, který měl za cíl zjistit zkušenosti pacientů s poskytováním zdravotní péče praktickými lékaři pro dospělé (PL) nebo praktickými lékaři pro děti a dorost (PLDD) distanční formou s využíváním informačně‑komunikačních technologií (ICT) a identifikovat motivační postoje, bariéry a přínosy distanční medicíny v primární péči perspektivou pacientů.

Metodologie

Studie využívá smíšený výzkumný design, kombinaci kvalitativního a kvantitativního výzkumného přístupu sekvenčně QUAL‑QUAN. V první fázi bylo zrealizováno 25 rozhovorů s pacienty, kteří v období od března 2020 do března 2021 čerpali zdravotní primární péči poskytovanou praktickými lékaři (PL nebo PLDD) distanční formou za využití ICT, a 15 rozhovorů s experty z řad lékařů a odborníků na využívání ICT ve zdravotnictví. Výsledky tohoto kvalitativního šetření poskytly základní vhled do problematiky a byly podkladem pro navazující dotazníkové šetření mezi pacienty, kteří jsou členy pacientských organizací. Tato fáze výzkumu proběhla v období od dubna do června 2021 a zapojilo se do ní 620 respondentů z 65 pacientských organizací, přičemž 347 respondentů mělo osobní zkušenost s využitím ICT při komunikaci s lékařem. Při poslední konzultaci distanční formou využilo přitom 180 respondentů služeb ambulantního specialisty a 167 respondentů služeb PL nebo PLDD.

Výsledky výzkumu a diskuse

Pro zajištění zdravotní péče distančním způsobem prostřednictvím ICT byl pacienty využíván z dostupných technologií zejména mobilní telefon (90 %), počítač (55 %), v menší míře potom monitorovací zařízení vydané lékařem (15 %) nebo i volně dostupné zdravotnické aplikace (11 %). Převažujícím způsobem komunikace byl telefonický hovor (ve více než 90 %), korespondence e‑mailem (téměř 60 %) a prostřednictvím SMS zpráv (30 %). Videohovory byly pro spojení s lékařem využívány zcela ojediněle (2 %). Ukázalo se, že zasílání zdravotních údajů, fotografií či zdravotnické dokumentace probíhalo i prostřednictvím nezabezpečených kanálů (např. Messenger, Whats­App), které neposkytují dostatečnou ochranu pro předávání osobních údajů. Kromě eReceptu, eNeschopenky a potřeby konzultovat zdravotní stav bylo nejčastěji distanční formou řešeno objednávání k lékaři, posílání výsledků vyšetření či fotografií zdravotního problému nebo rentgenové snímky a také žádanka na testy covidu‑19 (graf 1).

Zkušenosti s distanční péčí za využití ICT

Zkušenost s distanční péčí za využití ICT hodnotila většina pacientů pozitivně z hlediska obsahu i kvality komunikace. Spokojeno bylo s touto formou péče přibližně 80 % respondentů zapojených do dotazníkového šetření. Negativně byl vnímán zejména faktor času, kdy téměř 15 % respondentů se ztotožnilo s tvrzením, že jim nebyl dán prostor na doplňující otázky a nebyl jim dostatečně vysvětlen průběh nemoci a způsob, jak na něj reagovat. Čtvrtina také nesouhlasí s tím, že jim byl při distanční konzultaci věnován stejný čas jako při osobní návštěvě. Tyto zkušenosti byly popisovány i v rámci osobních rozhovorů, kdy nedostatek času věnovaný konzultaci a nemožnost pokládat otázky byly hlavní příčinou nespokojenosti s distanční formou péče.

Často zmiňovaným problémem byla skutečnost, že se pacienti ke svému lékaři nedovolali (75 %), a to i opakovaně (17 %). Uváděla to většina respondentů i v rámci kvalitativního šetření; respondenti popisovali, jak se v případě zdravotních obtíží nemohli lékaři dovolat, a uváděli, že někdy se jim podařilo se s ním spojit až po několika hodinách nebo až další den. Špatná dostupnost distanční zdravotní péče touto formou může mít souvislost s tím, že lékaři často nemají ve svých ordinačních hodinách vymezený čas, kdy by poskytovali telefonické konzultace. Ukázalo se to i v dotazníkovém šetření, kdy přibližně 40 % respondentů uvedlo, že jejich lékař nemá ve své pracovní době vymezený čas na konzultace distanční formou.

V této souvislosti dotázaní respondenti také uváděli, že by ocenili možnost objednávat se přes rezervační online systém, se kterým měli již někteří zkušenost u jiných lékařů. Potvrdilo to i dotazníkové šetření, kdy 80 % z 620 dotázaných by si přálo, aby všichni lékaři měli online rezervační systém, jehož prostřednictvím by se k nim mohli objednávat. Pacienti by také uvítali existenci speciální a bezpečné zdravotnické aplikace, kde by mohli s lékařem komunikovat.

Bariéry a motivátory využívání distanční péče za využití ICT

Většina pacientů nepociťovala ve vztahu k distanční zdravotní péči za využití ICT žádné významnější bariéry. Výsledky kvalitativního výzkumu však ukázaly na omezený přístup k telemedicínským konzultacím pro některé vulnerabilní skupiny obyvatel (např. pro cizince je v důsledku jazykové bariéry těžší naformulovat e‑mail pro lékaře než s ním komunikovat osobně nebo u seniorů či osob se zdravotním znevýhodněním může být překážkou samotný zdravotní stav), na jejichž potřeby bude nutné při rozvoji telemedicínských řešení brát zřetel.

Jen poměrně malá část respondentů (12 %) vnímá jako bariéru dostupnost technických prostředků a vlastní schopnosti či znalosti týkající se jejich ovládání. S ohledem na to, že pro distanční konzultace jsou využívány často i nezabezpečené informační kanály, je překvapivé, že obavy z úniku informací má jen necelá pětina dotázaných (21 %). Vnímání bariér korelovalo s věkem, kdy jednotlivé bariéry jsou vnímány ve větší míře staršími respondenty. Bariéry jsou také vnímány více lidmi se základním vzděláním a výučním listem bez maturity oproti středoškolákům a vysokoškolákům. O něco více byl vnímán jako bariéra strach z pochybení lékaře (24 %).

Z hlediska motivací k distanční péči za využití ICT převažovaly jak v kvalitativním, tak i v dotazníkovém šetření motivy spojené s pandemickou situací. Významným motivačním faktorem byla ale i úspora času či finančních prostředků. Významně méně často se respondenti ztotožnili s tvrzením, že monitorování zdravotního stavu za využití technologií motivuje ke zdravějšímu životnímu stylu a k větší odpovědnosti pacientů (compliance). Pozitivním zjištěním je ale v této souvislosti skutečnost, že možnému využívání vzdáleného monitoringu a telemedicínských konzultací ke zlepšování svého životního stylu v budoucnu je nakloněna více než polovina pacientů.

Očekávání do budoucna v oblasti distanční péče za využití ICT

Z hlediska očekávání využití telemedicíny do budoucna byli respondenti nejvíce nakloněni oblasti digitalizace zdravotních záznamů. Z dotazníkového šetření vyplynulo, že téměř tři čtvrtiny dotázaných chtějí, aby informace o jejich zdravotním stavu byly dostupné všem lékařům, u kterých jsou léčeni, ale sami také chtějí mít online přístup ke svým zdravotním záznamům. Větší očekávání k využití technologií ve zdravotnictví měli také ti, kteří již dnes používají nějakou zdravotnickou aplikaci. I u očekávání využití ICT ve zdravotnictví v budoucnu se potvrdila souvislost se vzděláním – čím vyšší vzdělání respondenti měli, tím větší u nich byla očekávání. V budoucnu by respondenti rádi využívali ICT a další technické prostředky ve zdravotnictví – kromě řešení zdravotního stavu a objednávání se také například při konzultování výsledků vyšetření (71 %), ke konzultacím ohledně očkování (66 %), pro vzdálené monitorování zdravotního stavu (60 %) a polovina dotázaných i ke konzultování zdravého životního stylu.

Závěr sociologického šetření

Z hlediska rozvoje v oblasti telemedicíny je pozitivním zjištěním, že více než třetina (37 %) pacientů angažovaných v pacientských organizacích je silně motivována k využívání informačně‑komunikačních technologií při čerpání zdravotní péče a počítají s tím, že technologie budou ve větší míře využívat i v budoucnu. Dalších 45 % dotázaných pacientů je také velmi motivováno využívat ICT a mají pozitivní očekávání od rozvoje telemedicíny. Nicméně mají i určité obavy spojené zejména s otázkou bezpečnosti sdílených dat a s možností pochybení zdravotníků při péči na dálku. Na druhou stranu je nutné počítat s tím, že je zde téměř pětina (18 %) pacientů, kteří pociťují v souvislosti s využíváním distanční péče za použití ICT nejen velké obavy, ale mají i znalostní a technické bariéry a v budoucnu nechtějí tento typ péče využívat.

Telemedicína v kontextu právní regulace

Součástí výzkumu byla rovněž analýza právních aspektů distanční medicíny za využití ICT reflektující zjištění z empirických dat. Závěry této analýzy po­uká­za­ly na problematické vymezení distanční péče ve stávající právní úpravě, kdy současná koncepce poskytování zdravotních služeb předpokládá osobní (fyzickou) přítomnost pacienta ve zdravotnickém zařízení anebo fyzickou přítomnost lékaře ve vlastním sociálním prostředí pacienta např. v rámci domácí péče. Do určité míry mohou být vzdáleným přístupem poskytovány konzultace, aniž by však byly podrobněji zákonem vymezeny. Tato koncepce tak podstatně ztěžuje, aby zdravotní péče byla poskytována vzdáleným přístupem prostřednictvím ICT, tedy bez současné přítomnosti lékaře i pacienta na jednom místě. Zcela vyloučeno je poskytování zdravotní péče pouze prostřednictvím „virtuálního“ poskytovatele, který by nedisponoval zdravotnickým zařízením odpovídajícím druhu a formě poskytované zdravotní péče podle zákona o zdravotních službách.¹

I přes přijetí zákona o elektronizaci² zůstává oblast distanční péče bez speciální úpravy, a právní regulace telemedicíny tak spočívá v aplikaci pouze obecných pravidel upravujících především oblast poskytování zdravotních služeb (např. právo pacienta na autonomii) a nakládání s osobními údaji (např. právo pacienta na informační sebeurčení).^1,3 Pro telemedicínu tedy platí stejná pravidla jako pro poskytování zdravotní péče obecně, to znamená, že musí být poskytována na náležité odborné úrovni (tzv. lege artis), tedy podle vědeckých pravidel a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti.

Jsou to právě doporučené postupy, které jsou vytvářeny odbornými společnostmi a napomáhají lékařům v rozhodovacích procesech ve specifických klinických situacích a které při posouzení, zda zdravotní péče byla poskytována skutečně lege artis, když lékař pečuje o pacienta na dálku a nevidí ho osobně, budou sehrávat klíčovou roli i pro případné vyvození jeho právní odpovědnosti.

V roce 2020 byl jako první vytvořen Doporučený diagnostický a terapeutický postup pro všeobecné praktické lékaře k distanční péči „Telemedicína“, který se stal základní pomůckou při zvládání odborných, ale i ekonomických či právních problémů a nejistot. Detailně a srozumitelně popisuje podmínky, jež by měl praktický lékař splňovat, pokud bude komunikovat s pacientem vzdáleným přístupem formou tzv. telemedicínské konzultace.⁴ Vhodnost použití nástrojů telemedicíny musí být i při splnění podmínek předpokládaných doporučeným postupem posuzována praktickým lékařem individuálně u každého pacienta. Nicméně pokud se lékař od tohoto postupu odchýlí, musí ve zdravotnické dokumentaci řádně zdůvodnit, proč se tak stalo.

Závěr

Rozvoj distanční lékařské péče je dnes jedním z největších trendů zdravotnictví v České republice i ve světě. Telemedicínské intervence mohou zvýšit informovanost pacientů o jejich zdravotních problémech a schopnost porozumět jim, pomoci pacientům lépe zvládat vlastní zdravotní stav, posílit jejich schopnost zaujmout proaktivní roli v péči o své zdraví a podpořit tak společné rozhodování s jejich lékaři. Významně mohou přispět ke zvýšení dostupnosti a kvality zdravotní péče pro pacienty – a také ke zefektivnění práce zdravotnického personálu. Aby se tak ale stalo, musejí mít pacienti k technologiím důvěru, musejí si být jisti, že mají potřebné dovednosti nebo že se je mohou naučit, a musejí být schopni najít podporu pro využívání těchto dovedností i u svých lékařů.

Zkušenosti s využíváním ICT v době pandemie se tak mohou stát příležitostí pro začlenění nových modelů zdravotní péče do běžné klinické praxe. Rozšíření rozsahu zdravotních služeb o telemedicínská řešení může být zejména v primární péči cestou ke snížení počtu nezbytných ambulantních návštěv a k významnému zefektivnění péče zejména u chronicky nemocných pacientů. Zároveň se díky použití telemedicínských systémů zvyšuje adherence pacienta k léčbě (tj. dodržování terapie, režimových léčebných opatření apod.) i zájem o vlastní zdravotní stav.

Nezbytným krokem směrem k většímu rozvoji elektronizace českého zdravotnictví a v jejím rámci i samotné telemedicíny je legislativní vymezení a úprava podmínek jejího poskytování, nastavení úhradových mechanismů pro telemedicínská řešení a jejich vstup do systému veřejného zdravotního pojištění, definování technických a bezpečnostních parametrů ICT takovým způsobem, aby se telemedicína mohla stát standardní součástí poskytování zdravotní péče.

Článek byl vypracován s podporou Technologické agentury ČR v rámci Programu ÉTA. Projekt Digitální gramotnost v primární zdravotní péči: covid‑19 jako výzva pro rozvoj informačně‑komunikačních technologií (TL04000105).

Literatura

1. Zákon č. 372/2011 Sb. Zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách). In: ASPI [právní informační systém]. Praha: Wolters Kluwer ČR [vid. 2021‑11‑26].
2. Zákon č. 325/2021 Sb. Zákon o elektronizaci zdravotnictví. In: ASPI [právní informační systém]. Praha: Wolters Klu­wer ČR [vid. 2021‑11‑26].
3. Zákon č. 110/2019 Sb. Zákon o zpracování osobních údajů. In: ASPI [právní informační systém]. Praha: Wolters Kluwer ČR [vid. 2021‑11‑12].
4. Mucha C, et al. Telemedicína: Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře [online]. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP 2020; 1–10 [cit.2022‑1‑28]. Dostupné z: https://www.svl.cz/doporucene‑postupy/doporucene‑postupy‑pro‑pl‑zpracovane‑od‑2020/