Využití transplantace stolice se bude dále rozšiřovat

Dne 11. dubna se ve velké posluchárně Státního zdravotního ústavu v Praze konal mezioborový seminář věnovaný problematice klostridiové kolitidy a transplantace stolice. Tuto akci po odborné stránce garantovaly tři odborné společnosti ČLS JEP: Společnost infekčního lékařství, Česká internistická společnost a Společnost pro lékařskou mikrobiologii. Na semináři se sešlo 113 účastníků z různých oborů, zejména kliničtí mikrobiologové, infektologové, gastroenterologové a epidemiologové.

V úvodní přednášce prim. Nyč (Ústav lékařské mikrobiologie FN Motol) připomněl, že klostridiová kolitida je onemocnění s trvale narůstající incidencí. V současné době je v Evropě ročně hlášeno asi 180 000 případů a tři tisíce úmrtí na tuto diagnózu. Počet hlášených případů v ČR v roce 2014 přesáhl čtyři tisíce.

Kolitida či enterokolitida způsobená bakterií

Clostridium difficile

Na semináři byly také probrány a diskutovány různé problémy týkající se diagnostiky, léčby a epidemiologie klostridiové kolitidy. Prim. Nyč potvrdil, že základem mikrobiologické diagnostiky je imunoenzymatický průkaz klostridiového enzymu glutamátdehydrogenázy (GDH) a klostridiových toxinů ve stolici nemocných. Při interpretaci vyšetření toxinů je ale třeba počítat s omezenou senzitivitou této metody a vycházet z komplexního hodnocení klinických příznaků a dalších laboratorních testů. Nevhodným skladováním může být navíc snížena aktivita toxinů s rizikem falešné negativity vyšetření. V následujícím sdělení upozornila Mgr. Krůtová ze stejného pracoviště na význam kultivačního průkazu C. difficile: Pouze izolace mikroba umožní provést podrobnější rozbor, který ukáže, zda jde o nebezpečný hypervirulentní kmen, a poskytne i podklady pro posouzení epidemiologických souvislostí s jinými případy. MUDr. Drábek (Interní klinika FN Motol) v přednášce obsahující názorné videosekvence ukázal, že pro průkaz klostridiové kolitidy lze využít i koloskopické vyšetření; význam endoskopie vystupuje do popředí zejména při diferenciální diagnostice střevních onemocnění a při potřebě urychlit stanovení diagnózy. Doc. Zbořil (Interní gastroenterologická klinika FN Brno) poté hovořil o diferenciální diagnostice zánětlivých onemocnění tračníku a souvislostech mezi idiopatickými chorobami střeva (IBD) a klostridiovou infekcí. IBD představují predispozici pro rozvoj klostridiové infekce, zvláště při dlouhodobé antibiotické léčbě.

Prof. Beneš (Klinika infekčních nemocí 3. LF UK, Nemocnice Na Bulovce) shrnul léčebné možnosti klostridiové kolitidy. První možností je metronidazol v tabletové podobě, který je sice levný a snadno dostupný, ale jeho léčebný efekt není dostatečně spolehlivý. Proto je indikován jen u lehčích forem a prvních atak nemoci, naopak není vhodný pro léčbu těžších a/nebo komplikovaných kolitid. Vankomycin podávaný orálně je lékem volby u těžkých a komplikovaných forem nemoci. Jeho hlavní nevýhodou je riziko prohloubení stávající dysmikrobie, což může způsobit opětovnou ataku klostridiové infekce (rekurentní průběh kolitidy). Další alternativou je podání fidaxomicinu, moderního antibiotika se selektivním účinkem na klostridia, peptokoky a peptostreptokoky. Jeho účinek nastupuje rychleji než účinek vankomycinu, je proto vhodný u rychle progredujících onemocnění. Také riziko rekurence je při použití fidaxomicinu signifikantně nižší než u vankomycinu. Naopak léčebný přínos probiotik na průběh klostridiové kolitidy nebyl ve studiích prokázán. U nemocných, kde selhala peristaltika a není již možné podat orální antibiotika, není známa spolehlivá léčba. V úvahu připadá kombinace vankomycinu ve vysokém klysmatu s intravenózně podaným metronidazolem nebo tigecyklinem anebo chirurgické řešení (kolektomie či dvouhlavňová terminální ileostomie).

MUDr. Jindrák (NRL pro infekce spojené se zdravotní péčí, Státní zdravotní ústav) konstatoval, že současný systém hlášení klostridiové kolitidy je nevyhovující. Potřebujeme znát spolehlivá data o incidenci nemoci, podílu hypervirulentních kmenů a také okolnosti vzniku nemoci (komunitní vs. nozokomiální infekce). Připravuje se proto nový systém hlášení podle směrnic Evropského centra pro kontrolu infekcí (ECDC). MUDr. Benešová (Oddělení nemocniční hygieny a epidemiologie, FN Motol) následně popsala konkrétní pravidla omezující šíření klostridiové kolitidy ve zdravotnických zařízeních. Jde zejména o důsledná izolační opatření, používání osobních ochranných pomůcek při kontaktu s nemocnými, aplikace sporocidních prostředků (nestačí běžná dezinfekce) a uplatňování mechanické očisty včetně mytí rukou.

Transplantace stolice

Podle prof. Beneše slouží tato léčebná metoda k nápravě porušeného nebo dysfunkčního střevního ekosystému. Mikrobiální ekosystém přítomný v tlustém střevě obsahuje několik set druhů mikroorganismů navzájem spjatých sítí různých vazeb a regulovaných imunitním systémem. Celé toto společenství mikrobů obsahuje desetkrát více buněk, než z kolika sestává lidské tělo.

Podávání širokospektrých antibiotik je častou příčinou střevní dysmikrobie. Dosáhne‑li dysmikrobie určitého kritického stupně, obnovuje se střevní ekosystém obtížně a pomalu, v průběhu týdnů až měsíců, a po celou tuto dobu je postižený člověk ohrožen přemnožením patogenních mikrobů, například výše zmíněného Clostridium difficile nebo kvasinek. Transplantace stolice od zdravého dárce může toto období významně zkrátit. Několik přednášek na semináři bylo proto věnováno technice transplantace: Doc. Kohout (Interní odd. Thomayerovy nemocnice Krč) popsal technické provedení transplantace, MUDr. Polívková (Klinika infekčních nemocí 3. LF UK, Nemocnice Na Bulovce) hovořila o výběru vhodného dárce a MUDr. Polák prezentoval zkušenosti s prováděním fekoterapie na Klinice infekčních chorob ve FN Brno, odkud vyšla první původní práce o této metodě.

MUDr. Vejmelka (Interní odd. Thomayerovy nemocnice Krč) ukázal, že změny střevního ekosystému mohou být důsledkem, ale i příčinou různých onemocnění, počínaje poruchami funkce střeva (dráždivý tračník, chronická obstipace) přes některé metabolické choroby (např. obezita) až po neuropsychiatrické diagnózy (deprese). Zdá se tedy, že uplatnění transplantace stolice bude podstatně širší než dosud dominující indikace, tj. léčba dysmikrobie vzniklé v souvislosti s klostridiovou kolitidou. V ČR se zatím transplantace stolice provádí na 22 pracovištích. Je možné očekávat, že se používání této metody v nejbližší budoucnosti bude dále rozšiřovat.

Zdroj: Medical Tribune