Využití tiotropia v léčbě bronchiálního astmatu
Léčivý přípravek Spiriva (tiotropium) se osvědčuje v terapii CHOPN (chronické obstrukční plicní nemoci) již po dobu dvanácti let. Pro použití v EU byl schválen v lednu 2004. Tiotropium je inhalační, selektivní, kompetitivní, reverzibilní antagonista M1 a M3 cholinergních receptorů s dlouhodobým 24hodinovým účinkem (U‑LAMA). Po zkušenostech v léčbě pacientů s CHOPN byla v září 2014 u tiotropia schválena také indikace léčby těžkého astmatu s častými exacerbacemi. Podle registrační studie snížilo tiotropium riziko závažných exacerbací o 21 procent, bylo‑li přidáno ke standardní léčbě u pacientů, jejichž základní terapie neměla očekávaný efekt (studie fáze III UniTinA). Spiriva Respimat je prvním inhalačním anticholinergikem pro léčbu refrakterního astmatu (LABA + IKS), které bylo schváleno po více než deseti letech. Výsledky uvedené studie prokazují, že tiotropium vedlo k zlepšení kontroly astmatu u 68 procent nemocných v porovnání s jejich běžnou terapií a o jednu třetinu snížilo riziko zhoršení astmatu v porovnání s placebem, přičemž navíc zlepšilo plicní funkce až o 154 ml (hodnota parametru peak FEV1).
O tom, jak tiotropium funguje v české praxi u těžkého astmatu, přesvědčila posluchače v sále Společenského domu v Luhačovicích přednáška MUDr. Jakuba Novosada, Ph.D. (FN Hradec Králové), Využití tiotropia v léčbě bronchiálního astmatu. Na příkladu typické kasuistiky vysvětlil auditoriu, co lze očekávat od léčby astmatu tiotropiem v reálné praxi.
Historická data
V historickém úvodu sdělil dr. Novosad auditoriu, že léčba anticholinergiky je známa pravděpodobně již 4 000 let, první zmínky se dochovaly od Egypťanů z doby kolem roku 2000 př. n. l. O terapii atropinem a skopolaminem se na přelomu 4.–5. století př. n. l. zmiňuje i Hippokrates, který doporučoval nemocným inhalaci par vznikajících při doutnání nati rostlin čeledi lilkovitých, a např. Homér se o podobné terapii zmínil v díle Odyssea (8. století před naším letopočtem). Sympatomimetika mají pravděpodobně historii ještě delší – s odvoláním na léčbu chvojníkem čínským (Ephedra sinica), který obsahuje pseudoefedrin. I novověk má své inovace: v roce 1698 sir John Floyer ve svém převratném díle definoval bronchiální astma na podkladě bronchiální obstrukce a použití přípravků snižujících bronchokonstrikci se tak stalo základním léčebným postupem na mnoho let.
Devatenácté století přispělo k významným pokrokům ve výzkumu patologických mechanismů astmatu (1808 popsána přítomnost svaloviny v bronších – Reissenssen; 1830 prokázáno, že konstrikce bronchiální svaloviny vede k dušnosti – Eberle 1833 byl izolován atropin z durmanu – Geiger a Hess; 1842 stimulace vagu vede k bronchokonstrikci – Longet).
V 18. a 19. století bylo rozšířeno kouření cigaret s obsahem durmanu, jejich oblibu podpořilo i halucinogenní působení této terapie.
Moderní terapie astmatu
Moderní farmakologie léčby astmatu anticholinergiky se datuje od zavedení kvartérních amoniových bazí, což vedlo k dramatickému zlepšení účinků terapie a současně i její bezpečnosti: tyto přípravky nepřestupují přes hematoencefalickou bariéru a nevstřebávají se v zažívacím traktu.
V roce 1974 byl uveden ipratropium bromid, 1990 oxytropium bromid, 2002 byl představen v odborné literatuře tiotropium bromid na léčbu CHOPN.
V počátcích moderní terapie astmatu se dávala přednost betamimetikům. Až s objevem tiotropia vyvstala otázka, zda by tento typ přípravků nebyl vhodný i pro terapii astmatu. Pozitivní výsledek přinesla registrační studie tiotropia (fáze III, PrimoTINA), na základě jejíchž výsledků bylo tiotropium schváleno pro léčbu astmatu. V roce 2014 se tiotropium dostalo i do mezinárodních doporučení GINA.
Česká praxe
Účinky tiotropia demonstroval dr. Jakub Novosad na dlouhodobě sledované pacientce, která byla před deseti lety (2006) vyšetřena v alergologické ambulanci pro podezření na profesní astma. Vyšetření, která byla tenkrát provedena, nevykazovala závažné patologické výsledky. Nebyla přítomna eosinofilie, nebyl prokázán atopický terén. Funkční vyšetření plic bylo také téměř v normě až na lehkou hyperinflaci, zvýšený odpor dýchacích cest a pozitivní bronchodilatační test. Vyšetření frakce NO ve vydechovaném vzduchu bylo negativní. Případ byl pracovně uzavřen a dále veden jako vs. bronchiální astma nealergického původu, neeosinofilní, středně těžké pro denní výskyt potíží (kašel, dušnost). Byla zahájena udržovací terapie (IKS + LABA, IKS). Při této terapii byla pacientka téměř bez obtíží. V létě 2013 však opět došlo k zhoršení potíží: každodenní kašel, opakované exacerbace, které byly spouštěny virovými infekty. Od roku 2014 byla pacientka na denních dávkách SABA, spirometrická vyšetření vykazovala značnou variabilitu. Imunomodulace bakteriálními imunomodulátory byla bez efektu. Udržovací dávka léků byla postupně navyšována. „U této nemocné jsme měli možnost poprvé použít v léčbě tiotropium. Pacientka se po měsíci léčby cítila subjektivně lépe. Nyní nemocná v noci nekašle, klidně spí a cítí se v pořádku. Stav byl koncem ledna 2016 charakterizován jako stabilizovaný,“ řekl doktor Novosad.
Kdo je podle současných českých Doporučených postupů pro léčbu astma bronchiale z roku 2015 (doc. Teřl) vhodným kandidátem na terapii tiotropiem? Přípravek Spiriva Respimat je indikován k přídatné bronchodilatační léčbě dospělých pacientů s astmatem, kteří jsou léčeni kombinací inhalačních kortikosteroidů (více než 800 μg bunesonidu na den nebo ekvivalentní dávka jiného inhalačního kortikosteroidu) spolu s dlouhodobě působícími beta2‑agonisty a kteří prodělali jednu nebo více těžkých exacerbací v předešlém roce. V praxi se jeví jako užitečné, že pro nasazení tiotropia není nutné stanovit zánětlivý fenotyp astmatu.
V současnosti se vede diskuse o tom, co je těžké astma a co jsou těžké exacerbace. Na tyto otázky však dávají poměrně jasné odpovědi české doporučené postupy. Tiotropium má nejen bronchodilatační efekt, ale navíc snižuje i počet a tíži exacerbací, uzavřel dr. Jakub Novosad.
Zdroj: