Využití robotických systémů v cévní chirurgii

Jak dlouho běží na vašem pracovišti program robotické cévní chirurgie?

Nemocnice Na Homolce zakoupila před dvěma lety jako první v České republice robotický systém da Vinci a vybudovala multioborový robotický sál, na němž operují všeobecní chirurgové, cévní chirurgové, gynekologové, urologové a od letošního jara také kardiochirurgové. První robotická operace zde byla provedena v říjnu roku 2005 a robotické cévní výkony běží od listopadu téhož roku. Od té doby jsme provedli téměř devadesát roboticky asistovaných cévních výkonů v aortoiliacké oblasti, a zařadili jsme se tak na světovou špičku.

Můžete stručně charakterizovat princip robotického přístupu?

Počítačem asistovaná chirurgie a využití robotů představuje další stupeň rozvoje miniinvazivních metod. Robotické operační systémy zvyšují přesnost, kontrolu a zručnost provedení chirurgického zákroku na úroveň, která není běžně dosažitelná pouhým lidským faktorem. Zároveň umožňují chirurgovi provádět takové typy minimálně invazivních operací, které nejsou proveditelné s použitím dosud existujících technologií.

Operační robot je založen na principu multimotorického víceramenného systému, vlastního výkonného dílu (systémového počítače) a pracoviště operatéra, který na dálku robot ovládá.

Jaké výhody vám jako operatérovi použití robotu přináší?

Robotická ramena se specializovanými nástroji jsou připojena k mechanismu řízenému počítačem, který je ovládán operatérem sedícím u řídicí konzole. Všechny pohyby jsou počítačem zpracovány a interpretovány tak, aby zpřesnily a zajistily bezpečný pohyb chirurgických nástrojů v těle pacienta. To vše přispívá k eliminaci peroperačních rizik a výrazně překonává klasickou laparoskopii. Robotický systém umožňuje výrazně zlepšit přesnost, eliminovat třes rukou, zajistit dokonalý obraz operačního pole pomocí trojrozměrného vjemu a v cévní chirurgii především významně ulehčit provedení vlastní cévní anastomózy. Nejedná se o klasický robot v užším slova smyslu. Operaci provádí chirurg, technologie však chirurgickou dovednost násobí.

Nahradí tedy v budoucnu robotická chirurgie otevřené či laparoskopické postupy?

Laparoskopické nástroje jsou rovné, nemají žádné ohebné pracovní koncovky, takže se s nimi dá operovat jenom v přístupných oblastech. Pracovní části robotických nástrojů jsou pohyblivé v podstatě jako ruka a dá se s nimi velmi dobře manipulovat i v nepřístupných oblastech, takzvaně „za rohem“.

Robotická chirurgie ale nemůže zcela jistě nahradit všechny klasické nebo laparoskopické výkony. Vždycky bude určité spektrum operací, které se budou provádět klasicky nebo laparoskopicky či thorakoskopicky. Robotika však kvalitativně posunula laparoskopickou cévní chirurgii úplně na jiný stupeň.

Nadšení pro laparoskopickou cévní chirurgii nebylo nikdy tak vysoké jako pro všeobecnou chirurgii a navzdory publikovaným pracím s velmi pozoruhodnými výsledky nebyla nikdy obecně přijata. Mezi hlavní problémy laparoskopické cévní chirurgie patří délka operačního výkonu a hlavně doba naložení svorky, se kterou souvisí obtížnost šití cévní anastomózy.

Můžete zdůraznit přednosti využití robotických systémů v cévní chirurgii?

Hlavní výhodou roboticky asistovaných cévních operací je právě významně kratší čas, který je potřeba k našití cévní anastomózy, a tudíž i doba naložení svorky na aortě nebo na pánevní tepně. Další významnou předností robotického systému je také jeho přesnost a odstranění třesu ruky operatéra. Samozřejmě i práce s robotem může mít svá úskalí, mezi která lze počítat neskladnost poměrně velkého zařízení, možnost vzájemného křížení a omezení pohybu ramen, významně redukovaný cit chirurga - například při dotahování nebo uzlení vlákna - a samozřejmě značnou cenu zařízení.

Minimálně invazivní cévní chirurgie vstupuje s použitím robotických systémů do zcela nového období, kdy nabízí pacientům všechny výhody endoskopické chirurgie při významném zjednodušení šití anastomózy, která je nejobtížnější částí laparoskopického či thorakoskopického cévního výkonu.

Jsou nějaké výkony, které jsou pro robotický přístup vyloženě „předurčeny“?

Podle našich dosavadních zkušeností lze roboticky úspěšně provádět cévní anastomózu na aortě i na pánevní tepně, a to dokonce snadněji než při klasické laparoskopické operaci. Takto lze roboticky provádět nitrobřišní anastomózy iliako- nebo aortofemorálních výkonů. Další možností je odstranění aterosklerotických hmot z lumen aorty nebo pánevních tepen, které mohou způsobit jejich zúžení. Robotický systém je možno využít následně i pro uzávěr takto dezobliterovaných tepen cévní záplatou. Při operacích výdutě břišní aorty se pak jedná o provádění cévních anastomóz, odstranění trombotických hmot z vaku výdutě i uzávěr lumbálních tepen, které po otevření vaku výdutě zpětně krvácejí. V dutině břišní je pak na závěr provedena robotická sutura retroperitonea.

Do budoucna si lze jistě představit využití robotických systémů i na hrudní aortě a především v kombinaci s endovaskulárními technikami při takzvaných hybridních výkonech.

Výkon prováděný pomocí robotu bude nejspíš nákladnější než klasický nebo laparoskopický přístup. Dá se přesto očekávat nějaká ekonomická úspora v následné léčbě pacienta tak, aby byl robotický výkon v dnešní době, tak citlivé na finance, obhajitelný?

Robotické výkony jsou dražší než laparoskopické. Je to dáno nejen cenou vlastního zařízení, ale i cenou robotických nástrojů, jejichž cena je výrazně vyšší než u laparoskopických a mají omezenou životnost.

Samozřejmě že při systému financovaní, který platí v České republice, je úsměvné uvádět jako jednu z výhod použití robotu úsporu celkových nákladů na léčbu pacienta z důvodu kratšího pobytu nemocného na jednotce intenzivní péče. Tato výhoda je často uváděna v USA, kde opravdu kratší pobyt na jednotce intenzivní péče znamená významnou úsporu celkových nákladů na léčbu pacienta. Pro nemocnici tedy nákup tohoto zařízení přináší ve svém důsledku i vyšší zisk.

Podle mého názoru je velmi dobře, že Česká republika neztratila krok se světem, protože použití robotických systémů přináší našim pacientům výrazný pokrok v léčbě. Jsem přesvědčen, že i u nás budou pro pacienty, zdravotnická zařízení a zdravotní pojišťovny v blízké budoucnosti zcela zásadní skutečnosti, jak dlouhá je pracovní neschopnost, jaká je doba pobytu na jednotce intenzivní péče i celková doba hospitalizace.

Vy sám často jezdíte vyučovat laparoskopickou a robotickou chirurgii do zahraničí. Vnímáte velké rozdíly mezi zdravotnictvím u nás a za hranicemi?

V únoru letošního roku jsem absolvoval pobyt v univerzitní nemocnici Baptist Memorial Hospital v Memphisu v USA, kde jsem se podílel na spuštění robotického cévního programu. Místní chirurgové pod mým vedením poprvé provedli roboticky asistovaný aortobifemorální bypass. Od letošního roku také působím jako lektor pro robotickou cévní chirurgii při Evropském institutu pro telechirurgii EITS ve francouzském Štrasburku.

Myslím si, že v České republice máme medicínu na vysoké úrovni a jistě se nejedná jen o robotickou chirurgii, ale i řadu dalších oborů. Je pravda, že dříve jsme v zahraničí působili spíše jako pozorovatelé, kteří se chtěli něco nového naučit. V dnešní době se v některých oblastech učí zahraničí od nás. Pamatuji si, jak jsme asi půl roku po zahájení robotického cévního programu navštívili s kolegy jednu americkou kliniku. Místní profesor chirurgie se domníval, že jsme se přijeli podívat, jak robotický systém da Vinci vypadá. Když zjistil, že jsme na zmíněném robotu provedli již pětadvacet cévních výkonů bez větších komplikací, skoro nedokázal pochopit, jak je možné, že „doktoři“ z Prahy udělali víc cévních robotických výkonů než doposud celé Spojené státy. Musím ale podotknout, že na základě této úsměvné příhody se mezi námi rozvinula dobrá spolupráce.

Jinak bych ještě připomněl, že v zahraničí, zvláště v USA, probíhá delší a důkladnější výcvik chirurgů, a to v podmínkách laboratorních i klinických. Tato skutečnost je ovlivněna rozdílným systémem vzdělávání v USA a u nás.

Mohou se na vaše pracoviště obrátit ostatní chirurgická oddělení pro konzultaci či rovnou indikaci pacienta k robotickému výkonu?

Naše pracoviště nabízí konzultační činnost v klasické cévní chirurgii i v robotické cévní chirurgii všem potenciálním pacientům z celé České republiky. Velice rádi se ujmeme každého nemocného s cévní problematikou, který vyžaduje chirurgický nebo radiologický zákrok. Pro robotickou cévní chirurgii jsou indikovány výkony na aortě a pánevních tepnách. Pacienti nebo jejich ošetřující lékaři nás mohou kontaktovat e-mailem nebo v pracovní době přímo telefonicky ohledně možnosti robotického nebo i jiného cévního zákroku. Dotazy na robotické cévní operace mohou být též zaslány na e-mail .

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 1/2008, strana B9

Zdroj: