Využití přípravku TachoSil při eliminaci úniku vzduchu po plicní resekci

Úvod

Vedle respirační insuficience, rozsáhlé atelektázy, lobární torze a gangrény, plicního infarktu, pneumonie a bronchopleurální píštěle patří parenchymový únik vzduchu mezi nejčastější typ komplikací po lobektomiích (1). Trvá-li déle než sedm dní, je definován jako prolongovaný airleak – PAL (1,2). PAL prodlužuje nutnost hrudní drenáže, hospitalizace, zvyšuje pooperační morbiditu a ekonomické náklady léčby. Jeho výskyt po lobektomiích se v literatuře udává v rozmezí asi 5 až 15 %, častější je po volumreduktivních plicních resekcích (LVRS) pro emfyzém – zde je výskyt 30 až 50 % (1,2,3,4,5,6). Dosavadní zkušenosti potvrzují PAL častěji, pokud nejsou kompletně vyvinuty interlobární rýhy, u pacientů s emfyzémem (pokles FEV₁), dále léčených steroidy, mužského pohlaví, při horní lobektomii atd. (1,2,4,7).

Kasuistika

Pacient ve věku 75 let byl přeložen na naši kliniku k akutnímu řešení plicního karcinomu, který, ač byl pneumologem indikován primárně k onkologické léčbě, opakovaně krvácel. Jednalo se vždy o významnou hemoptýzu, po které byly nutné opakovaně transfuze krve. Věk nemocného a ASA riziko IV-V (kardiální komorbidita) byly hlavní důvody, proč nebyl pacient navzdory předoperačnímu stadiu T2N1M0 indikován k primární chirurgické léčbě přímo, ale až pro významnou hemoptýzu, která mohla velice limitovat jeho přežití.  Pacientovi byla po opakované bronchoskopické sanaci krvácení a nezbytné přípravě provedena pravá dolní lobektomie. Velké interlobium bylo špatně vyvinuté, výrazně obliterované. Byla nutná jeho disekce, při které došlo k poškození parenchymu horního laloku (viz obrázek 1). Vzhledem k uvedeným rizikům i riziku vzniku PAL jsme jemnou tkáň poraněné plíce nepřešívali, ale kryli hemostatickým fibrinogenním přípravkem TachoSil (viz obrázek 2 a 3). První den po operaci odvedl hrudní drén 700 ml sanguinolentního výpotku a byl patrný airleak, druhý den byl airleak již menší intenzity, třetí den byl minimalizován, zřetelný jen při usilovném dýchání, čtvrtý den pak zcela vymizel. Pátý den se však mění charakter a množství sekrece z drénu. Pacient je afebrilní a šestý pooperační den přeložen na septické oddělení. Indikovaná sanační a diagnostická bronchoskopie neprokazuje insuficienci pahýlu. Týž den provedené CT hrudníku neprokazuje plicní nedorozvinutí ani podstatné množství pleurálního výpotku. Hrudní drén se nacházel v dobrém postavení. Standardně prováděný stěr pahýlu resekovaného bronchu při operaci kultivačně prokazuje Streptococcus viridans, tedy saprofyt z dutiny ústní, ale i Streptococcus milleri, tedy patogen. V den průkazu empyému provedený stěr z drénu obsahuje stejnou flóru, na kterou byla následně indikována cílená antibiotická terapie a drén byl po minimalizaci množství pleurální sekrece odstraněn. Následně byl pacient přeložen na kliniku TRN. Bioptické vyšetření resekátu prokázalo špatně diferencovaný nekrotizující adenokarcinom s metastázou do jedné z odebraných hilových uzlin, stadium T3N1M0.

Obrázek 1

V centru operačního pole po dolní plicní lobektomii je patrné arteficiální poškození parenchymu báze horního laloku (pod tamponem a odsávačkou).

Obrázek 2

Příprava užití přípravku TachoSil, do rány je vkládán účinnou, žlutou vrstvou.

Obrázek 3

Přilnutí přípravku TachoSil^® na poškozený plicní parenchym.

Diskuse

Prodloužení doby hospitalizace a zvýšení nákladů na léčbu nejsou jediným negativním dopadem PAL. Mezi možné komplikace patří i vyšší pooperační morbidita. Až desetinásobně vyšší riziko hrudního empyému (11,9 % vs. 1,0 %), febrilie trvající více než tři dny bez identifikovaného zdroje (6,5 % vs. 2,0 % ) a pneumonie (11,9 % vs. 5,6 %) (2). Podstatou PAL je nepřilnutí viscerální pleury k parietální po plicní resekci, a tím obliterace defektů plicního parenchymu. Vzniká proto častěji po lobektomii, než např. po klínovité resekci nebo segmentektomii. Vodní zkouškou těsnosti sutury obvykle pozorujeme mírný únik vzduchu jen z části poraněného parenchymu. Někteří autoři při horní lobektomii provádějí výběrově či dokonce pravidelně pleurální „tenting“ jako prevenci PAL (9). V našem případě se jednalo o lobektomii dolní, navíc po předchozí obtížené preparaci v plošných, jemných pleurálních adhezích, která vedla k poranění parietální pleury. Rozsáhlá disekce plicních laloků zvyšuje riziko bronchioloalveolárního úniku vzduchu dělenou linií parenchymu.

Prevencí PAL je jemná operační technika zejména při preparaci interlobárního parenchymu. K tomu užíváme stapleru, pouze v případech, kdy jde o krátký a periferní úsek, vystačíme s disekcí parenchymu peany a ligaturami přerušovaných úseků tkáně. Eliminace potenciálního airleaku spočívá závěrem operace v kontrole ventilace vodní zkouškou. Atraumatickým stehem pak přešíváme pouze místa, kde je únik vzduchu výrazný, tyto stehy totiž mnohdy sami způsobují další poranění plíce. Rozhodnutí, zda přidat další stehy, tak závisí na zkušenostech chirurga a kvalitě plicní tkáně. Ve snaze předejít PAL lze využít různá opatření. Resekční plochu krýt zesilujícími materiály. Využití bovinního perikardu (Bio-Vascular Dry Peri-Strips, Minneapolis, MN) (8) v této souvislosti bylo poprvé popsáno Cooperem v roce 1994 při volumreduktivních operacích (9). Tato technika i materiál však nejsou ve všech zemích přijímány liberálně a nejsou ani levnou záležitostí, v porovnání např. s pleurálním tentingem (9). Dále lze využít ePTFE (expanded polytetrafluoethylen) cévní protézu či fibrinová lepidla (TachoSil). Různým způsobem zesílená staplerová linie vykazuje v experimentu vyšší pevnost, signifikatní rozdíly mezi materiály navzájem však prokázány nebyly (5). Budoucí výzkum teprve prokáže, zda jsou tato opatření ekonomicky a léčebně přínosná a bezpečná. Například dosavadní práce o využití bovinního perikardu nezaznamenávají totiž zkrácení délky hospitalizace ani dobu hrudní drenáže, prokazující pouze dřívější vymizení pooperačního airleaku (8). Kromě stapleru v resekci plicního parenchymu lze užít i elektrokauter, stejně efektivně jako např. laser (7).

Závěr

Cíl, pro který byl přípravek TachoSil užit, byl splněn. Došlo k časné eliminaci airleaku. V tomto konkrétním případě, kdy se vytvořil i komplikující pooperační empyém, bylo časné vymizení pulmopleurální komunikace důležité. Jinak hrozilo nejen infikování pleurální sekrece, ale i plicního parenchymu. Etiologie empyému byla ve shodě s osídlením původního bronchiálního stromu patogenem Streptococcus milleri. Ten při opakovaných bronchoskopiích pro hemoptýzu kontaminoval bronchiální strom. Přípravek TachoSil napomohl minimalizaci dalších pooperačních rizik.

Zdroj: