Využití přípravku TachoSi k léčbě plicního abscesu
Úvod
Absces plic je relativně řídkým, ale závažným stavem. Prvotní léčba je konzervativní s nasazením antibiotik (1). Při persistujícím nálezu nebo při komplikacích je indikován postup invazivní. Dobrá dostupnost zobrazovacích metod, jako je USG a CT, umožňuje cílenou drenáž abscesové dutiny (2). Ani cílená drenáž však nemusí vést k úspěchu. K razantnějšímu postupu nás nutí zejména situace, kdy přes vydrénování nedochází k regresi dutiny nebo přetrvávají příznaky chronického septického stavu se všemi negativními důsledky, tak jako v námi předkládaném případě.
Kasuistika
Muž ve věku 46 let byl přijat pro slabost a teploty na plicní oddělení spádového zdravotnického zařízení. Pacient vykašlával řídké hnisavé sputum. Byla u něj diagnostikována levostranná bronchopneumonie s rozpadovou dutinou, která postihovala laterodorzobazální část horního laloku a část apikálního segmentu dolního laloku levé plíce, tzv. axilární subsegment. Laterální hranicí byla parietální pleura. Šlo o periferní formu plicního abscesu (viz obr. 1).S tímto nálezem a antibiotickou léčbou byl pacient přeložen do FN Ostrava, kde byla provedena drenáž kavity zavedením silného drénu pod CT kontrolou. Zavedeným drénem byly prováděny pravidelné proplachy abscesové dutiny antiseptiky. Přes minimální nutné množství instilovaných roztoků v nucené poloze docházelo k pacientem špatně snášenému zatékání antiseptika do dýchacích cest bronchopleurálními píštělemi v rozpadové dutině. Pacient již primárně astenické-ho habitu byl vlivem nedobré životosprávy a chronické sepse v závažné malnutrici. Navíc navzdory opakovanému poučení kouřil. Pro žádný efekt 12 dní trvající cílené drenáže byla 15. července 2008 provedena na operačním sále revize dutiny abscesu videoskopickou kamerou s nálezem fibrinohnisavého povlaku, destrukce parenchymu a úniku vzduchu z mnohočetných otevřených periferních dýchacích cest (viz obr. 2). Vzhledem k umístění hnisavé hlízy s postižením obou laloků a celkovému špatnému stavu byla radikální léčba resekcí nemožná. Nad abscesovou dutinou byla provedena thorakostomie konstrukcí tzv. Eloesserova laloku k otevřenému hojení. Po šetrném debridementu destruovaného plicního parenchymu spodiny hlízy na něj byla aplikována fibrinová pěna - TachoSil (viz obr. 3). Po aktivaci pěny došlo k jejímu "přilnutí" a překvapivě okamžitému uzávěru mnohočetných bronchopleurálních píštělí na ventilované plíci. Na povlak z fibrinové pěny byla položena nesmáčivá blána z jednorázové roušky a zbytek dutiny byl vyplněn gázou s antiseptikem. Při převazu na operačním sále za 24 hodin byl zjištěn únik vzduchu již jen v jednom místě, což bylo vyřešeno opětovnou aplikací malého čtverečku fibrinové pěny. Při převazu za dalších 24 hodin již nebyl únik vzduchu přes jednolitý čistý fibrinový povlak patrný (viz obr. 4). Dále byly převazy dutiny aplikací gázy s antiseptiky prováděny na lůžku. Únik vzduchu se již neobjevil a zejména nedocházelo k pronikání antiseptika do dýchacích cest, což pacienta předtím nejvíce obtěžovalo. Stav pacienta se výrazně zlepšil, jak dokazoval pravidelným kouřením. Protože pooperační průběh byl komplikován klostridiovou kolitidou, byla ažpo 40 dnech odprimární operace zbytková dutina se stěnami pokrytými čistými pevnými granulacemi vyplněna svalovým lalokem z m. latissimus dorsi a kožní kryt uzavřen. Pacient byl dimitován. Drobná supurace v ráně byla ošetřována ambulantně.
Diskuse
Léčení plicních abscesů, potažmo empyému hrudníku otevřeným způsobem bylo časté zejména v předantibiotické době.
Nyní se preferuje operační léčba v jedné době po předchozí sanaci hnisavých dutin drenáží, pokud sanace samotná nevede k vyléčení. V situacích, kdy je resekce parenchymu postiženého destrukcí technicky nemožná či funkčně nebo z hlediska celkového stavu pacienta neúnosná, lze zvolit otevřené hojení hnisavé kavity otevřeným způsobem thorakostomií (3). Je nutno přiznat, že zkušenosti s tímto typem ošetřování jsou v dnešní době povětšinou ojedinělé. Udržování nucené polohy tak, aby nedocházelo k nepříjemně snášenému zatékání antiseptika do dýchacích cest píštělemi, je pro nemocného obtížné a dlouhodobě nemožné.
Závěr
Naše kasuistické sdělení ukazuje, že uzavření mnohočetných otevření periferních dýchacích cest aplikací fibrinové pěny je možné i v případě zánětlivé destrukce plicního parenchymu. Takový postup může, dle naší zkušenosti, přispět k lepšímu komfortu pacienta a pravděpodobně má vliv i na urychlení hojení.
literatura
(1) Wiedemann HP, Rice TW. Lung abscess and empyema. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 1995 Apr;7(2):119-28
(2) Hogan MJ, Coley BD. interventional radiology treatment of empyema and lung abscesses. Paediatr Respir Rev. 2008 Jun;9(2):77-8
(3) Thourani VH, Lancaster RT, Mansour KA, Miller Ji Jr. Twentysix years of experience with the modified eloesser flap. Ann Thorac Surg. 2003 Aug;76(2):401-5
Zdroj: