Využití podtlakové terapie v ortopedii a traumatologii
Odborný seminář, který se v rámci pravidelných kulatých stolů pořádaných společností HARTMANN konal 17. října 2024 v Heřmanicích v Podještědí, se zaměřil na tipy a triky využití podtlakové terapie v ortopedii a traumatologii. K hlavním tématům patřila problematika infekcí v místě chirurgického výkonu, včetně jejich prevence.
Fracture‑related infection (FRI) je obávanou komplikací v traumatologii a ortopedii. Až do roku 2016 nebyla k dispozici ucelená diagnostika a chybělo i oficiální doporučení k terapii. Na základě doporučení konsensuální skupiny EBJIS (European Bone and Joint Infection Society) z roku 2016 dnes máme k dispozici diagnostiku FRI pomocí dvou typů kritérií (potvrzujících a podpůrných).
„K hlavním cílům léčby FRI řadíme konsolidaci na lomu a eradikaci infekce jako konečný výsledek snahy zbavit se infekce. Zde je možná i počáteční suprese, dokud nedojde ke konsolidaci na zlomu, za použití podtlakové terapie (NPWT). Dalším cílem je zhojení měkkých tkání, kde je rovněž využívána NPWT, a samozřejmě obnova funkce v rámci rehabilitace,“ vysvětluje MUDr. Pavel Marko, Chirurgické oddělení Nemocnice Vyškov.
NPWT je dle konsensuální skupiny AO, EBJIS doporučeno v této indikaci používat jen na nezbytně dlouhou dobu k překlenutí mezi débridementem a definitivním zakrytím defektu měkkých tkání. Není doporučeno ji používat déle než jeden týden a neměla by sloužit jako alternativa k rekonstrukci měkkých tkání. Prodlužování terapie pomocí NPWT může podle doporučení vést ke kolonizaci rány rezistentními mikroorganismy a přispívat k infekci. „To na našem pracovišti ne vždy dodržujeme, protože se jedná jen o dva převazy. Podtlak necháváme delší dobu, zejména tam, kde necháváme původní implantát,“ vysvětlil MUDr. Marko.
Jak shrnul, FRI je velmi obávaná a obtížně řešitelná komplikace, mnohdy končící amputací. Proto je jí nejlépe předcházet kvalitní přípravou operačního pole a šetrnou operační technikou. Infekci je nezbytné včas rozpoznat, diagnostikovat a adekvátně léčit. NPWT je následně doporučeno použít jen na nezbytně dlouhou dobu.
„V traumatologii používáme podtlak na poranění měkkých tkání u zavřených i otevřených zlomenin. Jeho časté využití je i u komplikací, ať se jedná o infekty měkkých tkání, nebo o hluboké infekty osteosyntéz,“ uvedla MUDr. Kateřina Pauerová, Chirurgie Nemocnice Roudnice nad Labem. Jak zdůraznila, důležitým krokem v léčbě poranění je débridement, jehož radikalita může být někdy velmi výrazná. „V takovém případě v překrytí defektu pomáhá právě NPWT s opakovaným čištěním rány. Když přistupujeme k definitivnímu krytí a zhojení štěpů, na našem pracovišti rádi používáme opět nízký stupeň podtlakové terapie,“ dodává.
Častou diagnózou je décollement – poranění vznikající odtržením kůže a podkoží od fascie, kdy dojde k porušení perforátorů přivádějících do sítě kůže a podkoží krev. Dochází ke vzniku dutiny vyplněné krví. Rozsáhlý décollement pak ubírá výživu z kůže nad vzniklou kapsou, která následně – není‑li zásobena z ostatních perforátorů – odumře. Podle MUDr. Pauerové jde o jednoduchou diagnózu, na kterou je však potřeba myslet hned od počátku, kdy většinou stačí evakuace a vydrénování. Avšak při zanedbání této diagnózy a opožděném řešení může dojít ke značným následkům, zejména ke ztrátám kožního krytu a podkoží.
Preventivní použití jednorázového přístroje VivereX u rizikových pacientů po ortopedických operacích
Výsledky studie uskutečněné na Ortopedicko‑traumatologickém oddělení Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, jejímž cílem bylo ověření mechanismu účinku přístroje VivereX, jeho využitelnost v každodenní praxi a informace o učební křivce aplikace, prezentoval MUDr. Jan Nosek. Studie probíhala od 1. 12. 2023 do 31. 3. 2024 za účasti 33 pacientů (16 m, 17 ž) s počtem 16 ve skupině s VivereXem, reoperace ve 14 případech a primoimplantace endoprotéz u 18 pacientů, dva pacienti byli ze studie vyřazeni (dekompenzace, exitus). U každé skupiny byl hodnocen stav rány 5. a 10. den.
„Při hodnocení 31 pacientů 5. den převazu výsledky jasně ukázaly, že při použití VivereXu byl signifikantně menší rozsah hematomu a menší sekrece. Použitá NPWT může výrazně ovlivnit časný pooperační průběh. Zároveň významně snižuje otok, což je potenciálem lepšího hojení, a snižuje incidenci SSI (Surgical Site Infection). U pacientů bez možnosti perioperačního užití exacylu jednoznačně snižuje rozsah a výskyt hematomu. Zvyšuje sekreci, což je v korelaci s menším otokem a lepším hojením kůže. Snižuje výskyt krust, díky čemuž dochází ke kvalitnějšímu hojení, a neovlivňuje výskyt povlaku a adaptaci okrajů sutury,“ shrnul výsledky studie MUDr. Nosek.
Pokud jde o využitelnost NPWT v každodenní praxi, v průběhu studie bylo zjištěno, že naložení NPWT hned po výkonu na sále je technicky obtížnější a primární pooperační sekrece krytí prakticky vždy vyčerpá do 24 hodin, zejména u pacientů bez exacylu. „Po zaškolení personálu jsme se rozhodli krytí nakládat při prvním pooperačním převazu při odstranění drénu. U pacientů s velmi vysokým BMI jsme zjistili, že když 5. den mírně podpoříme sekreci lehkým roztažením otvoru mezi stehy, předejdeme příliš brzkému zhojení kůže, a tím vytvoření podkožního depa hematomu, výsledkem je zmenšení celkového otoku končetiny,“ popsal MUDr. Nosek s tím, že VivereX lze doporučit u rizikových pacientů bez možnosti perioperační aplikace kyseliny tranexamové. Jeho použitím dochází ke snížení velikosti primárního pooperačního hematomu a urychlení jeho vstřebání, čímž se snižuje riziko SSI. Proto má v traumatologii a ortopedii velký potenciál, zejména při ambulantním léčení chronických ran a defektů.
Použití NPWT v léčbě smíšeného kostně‑měkkotkáňového poranění končetin
S kazuistikou prezentující použití NPWT v léčbě smíšeného kostně‑tkáňového poranění končetiny vystoupil MUDr. Martin Stuchlík, Ortopedicko‑traumatologické oddělení Oblastní nemocnice Mladá Boleslav.
Kazuistika
Muž (r. 1993) hospitalizován 31. 12. 2023 ve 22.30 po pádu z kola se složitou frakturou v oblasti přednoží s větším defektem tkáně. Na operačním sále byla 1. 1. 2024 provedena revize rány na dorsu nohy (otevřená zlomenina I.–IV. pedis. I. isn. aperta). Čtvrtý pooperační den došlo ke zhoršení klinického nálezu – prosak krytí se zapáchající purulentní sekrecí z rány. Na operačním sále bylo provedeno rozpuštění sutury, agresivní débridement a nekrektomie. Po výplachu H2O2, provedení adaptační sutury proximálního pólu byla naložena NPWT (viz obrázky 1–3) s pravidelnými převazy à 4–5 dní dle sekrece. „Při převazech jsme se snažili postupně uvolňovat podkoží od fascie, mobilizovat okraje rány, rozšiřovat adaptační suturu a defekt postupně zavírat. K definitivní resutuře došlo při šesté revizi 6. 2. Léčba byla komplikovaná a průběžně probíhala úprava ATB,“ popsal průběh složitého hojení MUDr. Stuchlík.
Celkem byl proveden 9× výkon na operačním sále a pacient podstoupil šest převazů za použití Vivana. Ránu se následnou péčí podařilo zmenšit a pět měsíců po poranění úplně uzavřít. Pacient byl propuštěn s p.o. ATB a sádrovou fixací k rehabilitaci a zcela vyléčen.
Jen dva měsíce po obtížné léčbě se 4. 8. ve 2.00 tento muž poranil o kotoučovou pilu, kdy došlo k hluboké ráně levého stehna (dechová zkouška 1,97 ‰). Revize na operačním sále ukázala tržně zhmožděnou ránu na ventrální straně stehna 30–40 cm. „Aby potvrdil pověst pacienta, který se dobře hojí, zhruba po pěti týdnech komplikací seromu s nutností opakované evakuace a punkce se znovu dostal do zdárného konce,“ uzavřel MUDr. Stuchlík.
Použití pulsní laváže v ortopedii
„Pulsní laváž je na našem pracovišti indikována v každodenní rutinní práci, a to u endoprotéz kolenních kloubů, kde je součástí kolenních setů. Dále pulsní laváž používáme u cementovaných TEP kyčelních kloubů, u septických případů a u otevřených zlomenin,“ uvedl MUDr. Martin Švagr, Ortopedie Nemocnice Klatovy. V oblasti endoprotetiky by dokonalá příprava kostního lůžka měla být nedílnou součástí každé cementované TEP. Proto nelze tuto část operace podceňovat ve vztahu k dlouhodobému přežití, byť je používán sebelepší implantát a excelentní operační technika.
Pulsní laváž je používána k pečlivému vyčištění spongiózního kostního lůžka působením tlaku koncentrovaným proudem tekutiny s cílem odstranit zbytky kostní drtě a krevních elementů. Využívá se po frézování a rašplování kosti s použitím fyziologického nebo antiseptického roztoku, který pulsuje tryskovým proudem pod tlakem do 70 PSI (pounds per square inch, 1 PSI = 6,9 kPa), u měkké tkáně do 15 PSI s intenzitou 100–2 500 pulsů za minutu a průtokem 700–1 000 ml/min. Nejlepšího výsledku je dosahováno při 4 l tekutiny.
Důsledná příprava kostního lůžka je pro cementovanou TEP zásadní. Bez ní cement penetruje jen do 0,2 mm. Oproti tomu po přípravě pulsní laváží je penetrace až do 5 mm. Jak MUDr. Švagr vysvětlil, těmto hodnotám je potřeba věnovat pozornost, protože bylo prokázáno, že více než 5 mm je rizikových pro nekrózu kosti. „Při volbě postupu je potřeba vědět, že většina cementovaných dříků s použitím starší techniky cementování stále není správně zacementována. Retrográdní plnění cementu do femoru snižuje riziko revize až o 40 procent. Použití distální femorální zátky snižuje revize až o 12 procent. Důležité je cementovat do kosti upravené pulsní laváží, která kloub dokonale propláchne a ozřejmí trámce,“ shrnul MUDr. Švagr. Jak doplnil, pro výplachy ran při revizních operacích lze používat výplachy roztoky PREVENTIA – 0,1 % (polyhexanid, který proniká do buněčných membrán), Actimaris a Granudacyn.
Zkušenosti s léčbou infekce pohybového aparátu pomocí NPWT
„NPWT je jedním z dílčích postupů ke zvládnutí infektu v těle, jehož genialita spočívá v jeho jednoduchosti. Představuje moderní způsob léčby u akutně infikovaných i chronicky nehojících se ran. Zároveň ji lze velmi úspěšně aplikovat i jako preventivní metodu u ‚nestabilních‘ ran po rozsáhlých výkonech. V rámci NPWT lze využít její trojí systém: odsavný, kombinovaný s proplachem a preventivní využívání podtlaku na uzavřenou ránu,“ připomněl MUDr. Ján Pertlíček, Ortopedické oddělení Nemocnice České Budějovice.
Jak zdůraznil, i pro použití NPWT je základem správná diagnostika založená na klinickém vyšetření, zobrazovacích metodách a laboratorním vyšetření. K podrobnějšímu vyšetření povahy potvrzeného infektu lze použít diagnostickou punkci. Na základě výsledků je pak zahájena léčba.
V rámci operační léčby lze volit z širokého spektra postupů zahrnujících incizi, evakuaci, extrakci cizího materiálu, débridement, pulsní laváž, drenáž, laváž, použití ATB nosiče a samozřejmě NPWT. „Aplikace vaku není jednorázová záležitost, ale postupný proces provázený dílčími převazy a postupným sbližováním okrajů ran. V obtížných případech je zde možnost využití plastického chirurga. NPWT používáme např. u pyogenní artritidy (naivních kloubů) i u periprotetických infektů, kde je snaha nejprve cíleně extrahovat všechen cizí materiál. Pokud nelze u pacienta velký výkon provést, řešením může být důkladné vyčištění a aplikace podtlakové terapie. Situaci komplikuje hlavně vysoká polymorbidita pacientů,“ vysvětlil.
Další oblastí, kde lze NPWT používat, jsou osteomyelitidy, použití je i v oblasti léčby měkkých tkání, jako je absces, flegmona, hematom nebo kompartment syndrom v oblasti paže, předloktí nebo bérce. „NPWT je používána i v rámci léčby kožních defektů, dekubitů, např. v oblasti sakrální části. Důležitou oblastí využití podtlaku je podpora hojení ran, kde jej používáme u nehojících se nebo secernujících ran a u ran po plastických výkonech,“ popsal možnosti využití NPWT v ortopedii MUDr. Pertlíček.
Využití NPWT u devastačního poranění horní končetiny
Recentní kazuistiku mladého muže s devastačním poraněním horní končetiny prezentovala MUDr. Dagmar Kuběnová, Klinika ortopedie 1. LF UK a ÚVN Praha.
Kazuistika
Muž, 23 let, dopraven leteckou záchrannou službou 6/2024 po čelním střetu na motocyklu s automobilem. Pacient byl s traumaticko‑hemoragickým šokem a ztrátovým poranění LHK, která byla již na místě nehody téměř amputována, tržnou ránou celého bérce vpravo, distálního bérce vlevo, zlomeninou II. a III. metatarzu vlevo.
Základem primárního ošetření LHK (zjištěna okluzivní disekce a. subclavia vlevo, léze n. radialis v úrovni ramene vlevo, zlomenina lopatky, tříštivá otevřená zlomenina humeru vlevo a obou kostí předloktí vlevo, zlomeniny článků prstů LHK) byla první mechanická očista a rozsáhlý débridement měkkých tkání. Díky okamžité spolupráci s plastickým chirurgem nedošlo k amputaci (viz obrázek 4).
V průběhu operačního zákroku byla provedena rekonstrukce cévy, trombektomie a brachiální bypass. Použití přemosťujícího zevního fixatéru LHK umožnilo práci na cévách. Po vyčištění a suturaci všech ran byla primárně naložena NPWT (viz obrázek 5) na ránu distálního předloktí i prsty LHK, kde byla předtím provedena repozice a transfixace. Tržné zhmožděné ranky se postupně vyvinuly v nekrózy koncových článků prstíků (ztráta poslední části malíčku).
„Čtvrtý den, kdy byl pacient stabilizován, jsme přistoupili ke konverzi zevního fixatéru na vnitřní osteosyntézu jak humeru, tak obou kostí předloktí. Postupně byly odstraňovány nekrózy, probíhaly proplachy à 2–3 dny. Sedmý den se objevila komplikace v podobě pozitivní kultivace Bacillus cereus, léčena ciprofloxacinem, další infekční komplikace nastala ve 30. dni (Staphylococcus epidermidis), kdy byl na 14 dnů nasazen vankomycin,“ uvedla lékařka.
Po débridementu byly všechny oblasti připraveny na štěpování (štěp z PDK). Problém byl v místě lokte, kde došlo ke značné devastaci tkání. Oblast byla překryta volným lalokem se stopkou. Hojení probíhalo bez komplikací, na přelomu 8–9/2024 došlo při rehabilitaci a polohování končetiny k útlaku spodního okraje laloku a vzniku nekrózy, která byla zvládnuta nekrektomií a Hydrotacem. Nekrózy na koncové části prstíků se odloučily díky gelům, NPWT a Hydrotacu.
Jak MUDr. Kuběnová zdůraznila, LHK bylo možné zachránit díky okamžité a úzké spolupráci s plastickým chirurgem, která významně urychluje řešení závažných situací. Ke zhojení došlo již za čtyři měsíce od poranění. V době prezentace zůstávala v řešení porucha inervace na dominantní končetině řešená ve spolupráci s neurology. Nedílnou součástí léčby byla intenzivní fyzioterapie zahrnující pasivní cvičení, elektrostimulaci, lymfodrenáže a péči o jizvy. Komplexní péče vyžadovala i psychologickou podporu a od samého počátku i podporu nutriční. „Jako důležitá se ukázala úzká spolupráce s klinickým farmakologem, který pomohl s individuálním nastavením medikace, zejména ATB. I v tomto případě se potvrdilo, jak důležitá je vzájemná spolupráce mezi jednotlivými obory,“ uzavřela MUDr. Kuběnová.
Využití oplachového roztoku PREVENTIA v praxi
O prvních zkušenostech s roztokem PREVENTIA v praxi referoval MUDr. Milan Pastucha, Nemocnice Hořovice, který představil studii s tímto přípravkem probíhající na jeho pracovišti. Důvodem, proč lékaři sahají po nových možnostech, je podle něho i skutečnost, že počty revizních operací rostou. Například v USA činí předpokládaný nárůst revizních operací mezi lety 2005–2020 celých 600 procent. Příčinou časných selhání jsou infekce. K faktorům odpovědným za pozdní revize patří i aseptické uvolnění, nestabilita a otěr. Nutnost operačních řešení v terénu kostní resorpce je náročná, revizní řešení jsou drahá a značně zatěžují nejen zdravotní systém, ale i pacienta.
Ke vzniku infekce přispívají nezávislé faktory, které lékař vesměs nemůže ovlivnit, např. diabetes, revmatická onemocnění, infekční fokusy, obezita, kouření pacientů nebo deficit bílkovin vzniklý snahou redukovat hmotnost před operací. Rizikem je i samotná přítomnost implantátu. K faktorům, které jsou lékařem ovlivnitelné, patří zejména délka operačního výkonu, kdy každý výkon delší než 60 minut riziko infekce násobně zvyšuje. Častou komplikací je také ischémie turniketem nebo permanentní katetr.
Krokem vpřed je možnost použití roztoku PREVENTIA, který je vhodný pro intraoperační čištění a irigaci, infikované i neinfikované rány chirurgické i traumatické a k odstranění biofilmu, nekrotické tkáně, mikroorganismů a strupů.
Výplachy jsou testovány u náhrad kolen a kyčlí. Do studie jsou zařazovány pouze primární operace s použitím 250 ml roztoku PREVENTIA. „Zjistili jsme, že nejlepší variantou je podat 50 ml do lůžka bez implantátu, následně 100 ml po implantaci a 100 ml při zavírání podkoží a kůže. Hodnotíme‑li časovou ztrátu v průběhu operace, jedná se o zdržení cca 3 minuty,“ popisuje dosavadní průběh studie MUDr. Pastucha.
Sledování souboru zatím trvá, bude dokončeno až po naplnění skupiny s PREVENTIÍ na 144 pacientů. Aplikace roztoku PREVENTIA je podle MUDr. Pastuchy velmi jednoduchá. I doporučovaný objem 250 ml se potvrzuje být dostačující. „Riziko infekce u aplikace je minimální, protože s roztokem pracují instrumentářky zvyklé na aseptické zacházení s materiálem. Výsledky zatím není možné zveřejnit, protože studie stále probíhá. Cílem je porovnat výskyt časného infektu a komplikace hojení ran,“ vysvětlil s poznámkou, že otázkou zůstává, zda by do styku s roztokem měla přijít i chrupavkou pokrytá kloubní plocha čéšky, nebo zda ji před ním důsledně chránit.