Využití mukolytik v léčbě chronické obstrukční plicní nemoci

Souhrn

Úvod přehledového článku tvoří stručná definice chronické obstrukční plicní nemoci a její charakteristika, dále uvádíme přehled léčby její stabilizované formy a postavení mukoaktivních léčiv v komplexní léčbě chronické obstrukční plicní nemoci. Pozitivní vliv mukoaktivních léčiv zatím není obecně akceptován, v klinické praxi se však dlouhodobě uplatňují.

Klíčová slova: chronická obstrukční plicní nemoc / postavení mukolytik

Summary

The author outlines the characteristics of chronic obstructive pulmonary disease with synopsis of its complex treatment. The position of mucolytics is worldwide underestimated but its positive effects are documented.

Key words: chronic obstructive pulmonary disease / the role of mucolytics

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) patří mezi onemocnění, jimž lze předcházet. Má významné mimoplicní projevy, které u jednotlivých nemocných mohou přispívat k celkové závažnosti onemocnění. Plicní složka CHOPN je charakterizována omezeným průtokem vzduchu v průduškách (dále bude používán vžitý název bronchiální obstrukce), který není úplně reverzibilní.

Bronchiální obstrukce obvykle progreduje a je spojena s abnormální zánětlivou odpovědí plic na škodlivé částice a plyny. Trvalá obstrukční ventilační porucha může vzniknout i u jiných nemocí (asthma bronchiale, cystická fibróza), ale do definice CHOPN spadají jen dvě patologicko‑anatomické jednotky – chronická bronchitida a plicní emfyzém.

Chronická bronchitida je definována jako kašel s vykašláváním ve třech měsících během dvou po sobě následujících let. Emfyzém je anatomicky definován jako trvalé zvětšení dechových cest distálně od terminálního bronchiolu spojené s destrukcí jejich stěn bez zřetelné fibrózy.

Komorbidity u CHOPN

Systémové projevy CHOPN, zvláště u nemocných s těžkým onemocněním, zahrnují kachexii, úbytek kosterní svaloviny, zvýšené riziko kardiovaskulárních onemocnění, anémie, osteoporózy a deprese. CHOPN je také rizikovým faktorem pro rozvoj bronchogenního karcinomu.

Proč CHOPN svojí závažností představuje celosvětovou hrozbu?

// Ve světě jí trpí přibližně 600 milionů lidí.

// U lidí ve věku 40 let a starších se vyskytuje v 8–19 %, v celé populaci v 5–10 %.

// Každý rok na ni umírají zhruba tři miliony lidí na celém světě, v České republice má v současné době na svědomí kolem 2 000 úmrtí ročně. V období mezi lety 1996 až 2009 se v České republice úmrtnost na CHOPN zdvojnásobila.

// Je častou příčinou hospitalizace. Hospitalizace z důvodu CHOPN je v České republice v posledních letech více než třikrát četnější než na asthma bronchiale.

// Významně zhoršuje kvalitu života, je příčinou časté pracovní neschopnosti.

// Její léčba je finančně nákladná, především pak hospitalizace.

Zásady léčby CHOPN Každým z dosavadních způsobů léčby CHOPN lze pouze zmírnit příznaky a komplikace, zlepšit toleranci tělesné zátěže a snížit počet a tíži exacerbací nebo je oddálit, ale nikoli zabránit poklesu plicních funkcí v dlouhodobém průběhu nemoci.

Upřednostňujeme léčbu inhalační, a to před jakoukoli jinou formou, neboť je nejúčinnější (intenzitou, rychlostí, minimálními nežádoucími účinky). Při předpisu kteréhokoli inhalačního léku je nezbytné vybrat takový inhalační systém, který nemocnému bude nejlépe vyhovovat, naučit ho správnou inhalační techniku a často ji kontrolovat.

Zanechání kouření

Zanechání kouření je nejúčinnějším opatřením v léčbě CHOPN, které jediné dokáže zpomalit pokles objemu usilovného výdechu za první sekundu (FEV1).

Zásady pro léčbu závislosti na tabáku:

// Ukončení kouření lze dosáhnout motivací (vysvětlením, přesvědčováním, poukazem na tíži příznaků, objektivními nálezy).

// Nikotinovou závislost lze ovlivnit náhradní léčbou nikotinem (nikotinové náplasti, inhalátory, sublinguální tablety, nosní spreje, žvýkačky), popř. můžeme podat látky ovlivňující centrální nervový systém – bupropion a vareniclin.

Farmakoterapie

Základními léčivy stabilizované CHOPN jsou inhalační bronchodilatancia, která podle délky účinku dělíme na krátkodobě a dlouhodobě působící (β‑sympatomimetika, anticholinergika), inhalační kortikosteroidy a případně jejich kombinace s dlouhodobě působícími β‑sympatomimetiky, dále teofyliny s prodlouženým uvolňováním, expektorancia/mukolytika a nově u indikovaných nemocných inhibitor fosfodiesterázy 4 (PDE‑4) roflumilast. Systémově podané kortikosteroidy jsou doporučovány pouze nárazově při léčbě exacerbací CHOPN.

Vakcinace

Protichřipková vakcinace může snížit závažnost onemocnění a úmrtnost u nemocných s CHOPN přibližně o 50 %. Doporučována je také pneumokoková vakcína, zvláště u starších osob.

Rehabilitace

Komplexní rehabilitace nemocných s CHOPN by měla být nedílnou součástí komplexní péče od II. stadia nemoci. Rehabilitaci nelze omezit pouze na fyzioterapii, která vedle respirační fyzioterapie zahrnuje i dechovou gymnastiku, mobilizační stretching a kondiční tělesná cvičení, ale pozornost by měla být věnována i úpravě denního režimu a výživy, resp. nutriční podpoře.

Dlouhodobá domácí oxygenoterapie

Bylo prokázáno, že dlouhodobé podávání kyslíku (> 15–16 hodin denně, lépe je oxygenoterapii nepřerušovat na více než dvě hodiny denně) nemocným s chronickou respirační nedostatečností zvyšuje přežití.

Chirurgická léčba

Zahrnuje bulektomie, volumredukční operace a transplantace plic.

Postavení mukoaktivních léčiv

Z přehledu léčebných postupů užívaných při léčbě stabilizované formy CHOPN vyplývá postavení mukolytik a expektorancií. Jsou to léky doplňkové, některé z nich ovšem dovedou zkrátit délku trvání akutní exacerbace. Vlivu mukolytik na akutní exacerbace CHOPN se věnovala obsáhlá metaanalýza 28 randomizovaných kontrolovaných klinických studií z roku 2006 (obr. 1), která prokázala příznivý vliv mukolytik na snížení četnosti exacerbací. Tato léčiva se používají k usnadnění expektorace a zlepšení uvolňování sekretu z dýchacích cest. Jejich účinek spočívá ve snižování viskozity hlenu jeho depolymerací a v aktivaci sekretomotorických funkcí dýchacích cest. Zlepšují mukociliární clearance, jejíž součástí je tvorba a odstraňování hlenu za součinnosti řasinek dýchacího ústrojí. Podávají se většinou perorálně nebo inhalačně, ojediněle i formou nitrožilní injekce. Mukolytika a expektorancia by neměla být podávána současně s antitusiky, a to kvůli riziku stázy a hromadění hlenu v průduškách. Jako obecné pojmenování všech léčiv usnadňujících odstraňování hlenů a snižujících hypersekreci hlenu je možno použít termín mukoaktivní léčiva.

 Rozdělení mukoaktivních léčiv podle jejich hlavního mechanismu účinku je uvedeno v tabulce 1.

Expektorancia spolu s potřebnou hydratací organismu zvyšují hydrataci a objem hlenu v dýchacích cestách. Hlavními zástupci této skupiny jsou guaifenesin, jodové preparáty a inhalace aerosolů vodných roztoků alkalických solí, hypertonického roztoku NaCl (3–7 %) nebo Vincentky. Sekretomotoricky účinkují i některé rostlinné drogy.

Mukolytika, jejichž hlavní představitelé jsou tzv. klasická mukolytika (např. N‑acetylcystein), štěpí hlenové glykoproteiny a rozrušují disulfidické můstky. Tím snižují viskozitu bronchiálního sekretu.

Mukokinetika zlepšují očistu dýchacích cest zvýšením a usnadněním průtoku vzduchu v dolních dýchacích cestách, což umožňuje účinnější využití kašle – tento účinek mají prakticky všechna bronchodilatancia. Dalším účinkem mukokinetik je snížení adherence hlenu ke stěně bronchů – představitelem tohoto účinku je např. ambroxol.

Mukoregulační léky snižují tvorbu hlenu v průduškách, čehož se využívá k ovlivnění nadměrné tvorby sputa. Mezi mukoregulační látky patří anticholinergika (atropin, ipratropium, tiotropium), která snižují sekreci hlenu bez změny jeho viskozity, tedy bez jeho nežádoucího zahuštění. Vzhledem k tomu, že řada prozánětlivých mediátorů zvyšuje tvorbu hlenu v dýchacích cestách nebo vyvolává hyperplazii hlenových žlázek, patří mezi mukoregulační látky také léčiva s protizánětlivým účinkem. Například pomocí antineutrofilně působících makrolidů (erythromycin, clarithromycin) je možné snížit produkci hlenu a zlepšit mukociliární clearance. Příznivě mukoregulačně účinkují také glukokortikoidy při perorálním a zřejmě i inhalačním podávání. Málo známý je také mukoregulační účinek perorálně podávaného ibuprofenu. Lékem s významnou mukomodulační a protizánětlivou aktivitou je carbocystein a zejména pak erdostein, který má také silný antioxidační účinek.

Erdostein je tzv. proléčivo, z něhož při prvním průchodu játry vznikají tři aktivní metabolity. Nejúčinnější je zejména metabolit I, který má významné účinky mukomodulační, duálně antibakteriální, protizánětlivé a antioxidační, což prokázala i řada dalších studií. Duální antibakteriální účinek znamená, že erdostein inhibuje bakteriální adherenci na buňky respiračního epitelu, a tím omezuje bakteriální kolonizaci. Díky tomu můžeme v některých případech předejít nutnosti léčby antibiotiky. Současně zvyšuje klinickou účinnost amoxicillinu, clarithromycinu a ciprofloxacinu, což jsou v pneumologii velmi často užívaná antibiotika.

Klinickým hodnocením účinků erdosteinu se zabývala např. studie EQUALIFE, která v souhrnu konstatuje, že oproti placebové skupině u nemocných léčených erdosteinem vedl jeho protizánětlivý účinek ve svém důsledku ke snížení počtu akutních exacerbací CHOPN. Důležitý je také antioxidační účinek, kterým erdostein snižuje úroveň oxidačního stresu u nemocných s chronickým onemocněním, zmírňuje škodlivé účinky kouření a znečištění zevního ovzduší. Dále bylo prokázáno, že erdostein zpomaluje pokles hodnot FEV1 a potencuje účinky inhalačně podávaného salbutamolu a budesonidu. Proto je také v Doporučeném postupu pro diagnostiku a léčbu CHOPN – stabilní fáze konstatováno, že léčba erdosteinem je přínosná u pacientů s prokázanou CHOPN od II. stadia, která má mukopurulentní fenotyp a více než dvě exacerbace za posledních 12 měsíců.

Závěr

Mukoaktivní léky jsou obecně považovány za léky doplňkové, a to jak při léčbě stabilní CHOPN, tak ve fázi akutní exacerbace. Provedené studie i klinické zkušenosti však dokazují, že tato léčiva působí příznivě na snížení počtu akutních exacerbací CHOPN a některé přípravky působí antibakteriálně, protizánětlivě a antioxidačně.

Literatura

1. Musil J, Salajka F, Kos S. Doporučený postup pro diagnostiku a léčbu chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) – stabilní fáze. Vnitř Lék 2010;56(11):1150–1154.

2. Vondra V, Kos S, Králíková E, et al. Jak žít s CHOPN? Praha: Vltavín, 2011:55 s.

3. Poole PJ, Black PN. Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006;3:CD001287.

4. Suchopár J, et al. Remedia Compendium. 3.vydání. Praha: Panax, 1999:772 s.

5. Koblížek V, Tomšová M, Lánský M, Salajka F. Mukoaktivní léky (stručný přehled). Stud Pneumol Phthiseol 2009;69:18–25.

6. Modr Z, Hejlek J, Šedivý J. Praescriptiones magistrales. Grada Avicenum: Praha, 1994:328 s.

7. Moretti M, Bottrighi P, Falladi R, et al. The effect of long‑term treatment with erdostein on chronic obstructive pulmonary disease. The EQUALIFE Study. Drugs Explt Clin Res 2004;30(4):143–152.

Zdroj: Medicína po promoci