Vysokoobjemová hemodiafiltrace jako cesta vpřed při selhání ledvin
V České republice žije na 10 000 lidí, kterým nevratně selhaly ledviny. Přibližně 4 000 z nich podstoupily transplantaci tohoto orgánu a přežívají s funkčním štěpem, přes 6 000 dalších je odkázáno na některou z metod očišťování krve. Pacienti zařazení do dialyzačního programu nyní mohou profitovat z několika základních inovací. Jednou z nich je vysokoobjemová hemodiafiltrace. Tato metoda prokázala, že má potenciál ovlivnit ten nejdůležitější parametr – celkovou mortalitu. Podle studie ESHOL ji snižuje o třicet procent.
V málokterém oboru došlo za posledních dvacet let k tak zásadní změně, pokud jde o kvalitu a dostupnost péče, jako v léčbě chronického selhání ledvin. Současná nefrologie stále přichází s novými poznatky, které velmi rychle vstupují do praxe. Jednou z inovací poslední doby v léčbě chronického renálního selhání je nástup tzv. high‑flux kapilár. Díky nim je možné se ještě více přiblížit fyziologickým procesům ve funkčních ledvinách. Membrány těchto dialyzátorů mají větší póry a umožňují tak clearence látek nejen s malou, ale i se střední molekulární hmotností. Může jít například o β2‑mikroglobulin, polypeptid, jehož dlouhodobě zvýšená koncentrace v séru může být příčinou amyloidózy, či o celou řadu dalších látek, souhrnně označovaných jako uremické toxiny.
Metoda, která tento potenciál využívá, je tzv. hemodiafiltrace. Kromě prosté difuze při ní k očišťování krve přispívá i konvekce. V České republice je hemodiafiltrací léčena přibližně polovina dialyzovaných pacientů.
Zavedení online hemodiafiltrace s použitím ultračistého dialyzátu jako zdroje substituční tekutiny pak umožnilo zvýšit objem odstraňovaný konvekcí. Dalším krokem vpřed je tak vysokoobjemová hemodiafiltrace (High Volume Hemodiafiltration), při které se k dosažení lepšího očistného efektu pracuje s vyššími provozními tlaky a s vyšším objemem substitučního roztoku. Na tuto metodu se v Česku zaměřuje především společnost Fresenius Medical Care. „V poslední době se ukazuje, že pacienti profitují z vysokého substitučního objemu, čím větší je tento objem, tím větší benefit pro nemocného. Donedávna jsme pro to měli důkazy pouze z retrospektivních studií nebo dodatečných analýz. Letos nám to definitivně a přesvědčivě potvrdila prospektivní španělská studie ENSOL, která již byla designována s cílem odpovědět na tuto otázku,“ říká MUDr. Michaela Ságová, nefroložka společnosti Fresenius.
Ve studii ESHOL (Estudio de Supervivencia de Hemodiafiltración On‑Line) bylo 906 pacientů léčených chronickou hemodialýzou randomizováno buď k pokračování v hemodialýze (450 pacientů), nebo k převedení na vysoce účinnou postdiluční online hemodiafiltraci (456 pacientů). U pacientů randomizovaných k postdiluční online HDF bylo požadováno podání minimálně 18 litrů substitučního roztoku během každé procedury.
Primárním sledovaným parametrem z hlediska účinnosti byla celková mortalita, sekundární cílové parametry byly kardiovaskulární mortalita, jiné příčiny mortality, hospitalizace, dialyzační dávka, kontrola krevního tlaku a tolerance léčby (epizody intradialyzační hypotenze, arytmie, bolesti na hrudi), výživa (suchá váha, normalizovaná rychlost katabolismu proteinů, albumin) a laboratorní parametry (anémie, fosfatémie a β2‑mikroglobulin).
Ve srovnání s pacienty, kteří pokračovali v HD, měli pacienti léčení HDF o 30 % nižší celkovou mortalitu (p < 0,01) a o 33 % nižší kardiovaskulární mortalitu (p = 0,06). Dle výsledků studie by převedení osmi pacientů z hemodialýzy na vysoce účinnou online hemodiafiltraci zabránilo během jednoho roku jednomu úmrtí. Pacienti léčení hemodiafiltrací měli také méně často intradialyzační hypotenzi a byli méně často hospitalizováni. Efekt na mortalitu byl konzistentní v různých podskupinách pacientů definovaných věkem, pohlavím, přítomností či nepřítomností diabetu či jiných komorbidit a typem cévního přístupu. Tyto výsledky tedy přesvědčivě ukazují, že vysoce účinná postdiluční online HDF snižuje ve srovnání s konvenční dialýzou celkovou mortalitu a mohla by se stát metodou první volby.
Ve společnosti Fresenius Medical Care je vysokoobjemová hemodiafiltrace k dispozici v podstatě pro všechny vhodné nemocné. „Kontraindikací této metody mnoho není, může jít například o výraznou oběhovou nestabilitu nebo cévní vstup, který nedovoluje zvýšený průtok dialyzátu,“ uvádí MUDr. Ságová.
V České republice je v některém z dvaceti středisek společnosti Fresenius léčena plná pětina dialyzovaných pacientů. Celosvětově tato společnost poskytuje dialyzační péči již 30 let a má pobočky ve více než 50 zemích – v celkem 3 200 střediscích léčí 264 000 pacientů. Ročně se v rámci koncernu provádí na 37 milionů dialyzačních výkonů. Díky tomu vzniká kumulace zkušeností, jež těžko hledá konkurenci. Všechna pracoviště jednotně sbírají data například o tom, zda je dialyzační dávka dostatečná, do jaké míry nemocného ohrožuje anémie nebo výkyvy v koncentraci fosforu. Stejně tak se vyhodnocují komplikace léčby, například výskyt hepatitid, a také jak dlouhou hospitalizaci si léčba komplikací vyžádala. Informační systém EuCliD pomáhá všem střediskům porovnávat výsledky jejich léčby s ostatními středisky koncernu Fresenius ve světě. Data léčby každého pacienta jsou průběžně hodnocena a porovnávána s výsledky ostatních pacientů. Tento důležitý nástroj vede k časné identifikaci případných problémů a neustálému zvyšování kvality péče. Stejně tak má Fresenius na mezinárodní úrovni nastavené standardy všech postupů a jejich dodržování prosazuje a kontroluje ve všech svých střediscích.
Zdroj: Medical Tribune