Výsledek klinického sledování potvrdil účinnost Cyclo 3 Fort a opodstatněnost jeho silného stupně doporučení v léčbě CVI
Virtuální 46. angiologické dny s mezinárodní účastí Angio 2021 se konaly 25.–27. února. V rámci bohatého programu zazněla i přednáška podpořená společností Pierre Fabre Médicament „Klinické sledování efektu venofarmaka Cyclo 3 Fort u pacientů s žilní insuficiencí (CVI)“, kde byla připomenuta problematika CVI a prezentována nová data z klinické studie SEVEC.
„Chronická žilní insuficience je civilizační onemocnění postihující žilní systém dolních končetin. Jedná se o onemocnění s vysokou morbiditou v populaci hlavně západního světa. Je to onemocnění celoživotně progredující, které může velmi významně snižovat kvalitu života pacientů,“ uvedl svoji přednášku doc. MUDr. Tomáš Kvasnička, CSc., vedoucí oddělení Trombotického centra Ústavu lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky (ÚLBLD) 1. LF UK a VFN v Praze.
Dosavadní epidemiologické studie ukázaly, že velmi významná část dospělé populace (58 %) již má, byť lehké a klinicky nevýznamné, varixy. Varixy střední velikosti pak studie odhalily u 15 procent dospělých a 12 procent jedinců trpí těžkými projevy varixů. U necelých tří procent (2,7 %) populace byly zjištěny již ulcerózní léze. Jak doc. Kvasnička připomněl, metaanalýzy studií potvrzují, že toto onemocnění se vyskytuje ve významné míře zejména u žen, kde může být až dvakrát častější než u mužů. Upozornil i na data Edinburské studie, která uvádí výskyt kmenových varixů u 40 procent mužů a 42 procent žen. Podle této studie u více než 80 procent lidí byly zaznamenány mírné venektazie a retikulární varixy.
PRIMÁRNÍ A SEKUNDÁRNÍ ŽILNÍ NEDOSTATEČNOST
Nejčastější příčinou CVI jsou primární patologické změny vedoucí k primárním varixům. V případě primární CVI hrají významnou roli genetické faktory, např. geneticky snížený počet chlopní nebo geneticky podmíněná alterace struktury žilní stěny. Důležité jsou i negenetické faktory, k nimž patří nedostatek pohybu, sedavé zaměstnání, statická zátěž, obezita, špatné stravovací návyky, dlouhodobé užívání hormonální terapie, počet těhotenství, obstipace, nikotinismus nebo nošení podpatků. Jak doc. Kvasnička vysvětlil, častější výskyt varixů u žen je způsoben hormonálně zvýšeným počtem progesteronových receptorů v žilní stěně, kdy progesteron působí vazorelaxačně na vlákna hladkého svalstva žilní stěny.
Sekundární forma CVI je součástí posttraumatického syndromu (PTS) po flebotrombóze. Jeho incidence po manifestaci hluboké žilní trombózy s časem významně narůstá a do deseti let postihuje 40–70 procent pacientů. Základem je žilní reflux nebo úplná či parciální obstrukce či jejich kombinace. Klinicky se projevuje dilatací žil povrchového systému a vznikem sekundárních varixů.
Hereditární a získané faktory méněcennosti žilní stěny vedou k žilní hypertenzi, kompresi vasa vasorum, hypoxii žilní stěny, ztrátě žilního tonu, aktivaci zánětlivě reparačních mechanismů nebo např. k poruchám mikrocirkulace. Na tyto jevy pak navazují reakce spojené s hypoxií žilní stěny, reakce aktivující zánět a protrombotické pochody v tkáni a v neposlední řadě reakce spojené s remodelací a dilatací žilní stěny. „Zajímavé je, že až u 60 procent mladých pacientek dochází ve večerních hodinách k tzv. tranzitornímu refluxu (stadium C0 – C0s). Jedná se o stadium, kde nejsou v žilním systému ještě viditelné žádné morfologické změny, ale jde o předstupeň vzniku CVI,“ popisuje doc. Kvasnička.
K nejčastějším symptomům chronické cévní insuficience patří pocit těžkých nohou, bolest, pocity otékání a noční křeče. Diagnostika onemocnění je prováděna na základě kontinuálního dopplerovského vyšetření, barevné duplexní sonografie nebo pletysmografie. Ultrasonograficky lze reflux rozpoznat v každé jednotlivé žíle. Hodnocena jsou jednotlivá stadia chronické žilní insuficience od C0 až po C6 (tab. 1).
CYCLO 3 FORT V LÉČBĚ CVI
S postupem času se mění nejen pohled na etiopatogenezi onemocnění, ale i na samotnou léčbu chronické žilní insuficience. Ukazuje se, že významným faktorem je zde prozánětlivý stav mezi mechanickým stresem a zánětem na bázi interakce leukocyt‑endotel. Vedle mechanické (komprese) a chirurgické (potlačení refluxu a odstranění varikózních žil) léčby hraje stále významnější roli v terapii CVI medikamentózní léčba venofarmaky. „Ta mohou venoprotektivně působit již v nejnižších stadiích onemocnění, a to zejména složkou antiinflamatorní, čímž zabraňují výskytu komplikací,“ uvedl doc. Kvasnička. Ideální venofarmakum cílí na komplexní patofyziologii CVI a k jeho hlavním účinkům patří zlepšení kapilární rezistence a tonizace cévní stěny, úprava kapilární permeability a fragility i protiedémový účinek a protizánětlivý efekt. Tyto léky jsou běžně užívány v klinické praxi v indikaci CVI, tromboflebitida, mikroangiopatie, místní otoky dolních končetin (posttraumatického nebo lymfatického původu) a hemoroidy.
Hlavním smyslem podávání venofarmak je dlouhodobé ovlivnění projevů a vývoje onemocnění. Vhodná jsou především venofarmaka, která dlouhodobě potlačují co nejvíce patofyziologických faktorů vyvolávajících CVI, přičemž dnešní možnosti již dovolují volbu léků podle konkrétních obtíží jednotlivého pacienta tak, aby zvolený přípravek přinášel co největší úlevu od symptomů, jimiž pacient trpí.
Jedním ze stále častěji používaných léků je i Cyclo 3 Fort, který díky synergii všech tří složek (Ruscus aculeatus, hesperidin methylchalkon, kyselina askorbová) přináší dlouhotrvající antiedematózní a vaskuloprotektivní efekt s maximem účinku již dvě hodiny po podání. Je indikován pro léčbu symptomů souvisejících s cévní a lymfatickou nedostatečností – pocit těžkých nohou, syndrom neklidných nohou, bolesti, otoky, parestezie dolních končetin, křeče v lýtku – a pro symptomatickou léčbu hemoroidů. Mechanismus účinku tohoto přípravku probíhá na třech úrovních:
1. Zvyšuje žilní a lymfatický tonus a žilní a lymfatický průtok.
2. Zvyšuje kapilární rezistenci o 40 procent a snižuje kapilární permeabilitu aktivací muskarinových receptorů M1 a M3.
3. Působí protizánětlivě, kdy inhibuje aktivaci endoteliálních buněk a snižuje rolování a adhezi leukocytů. Schopnost venotonika působit již na začátku zánětlivého procesu je klíčová pro zastavení další progrese onemocnění CVI.
POZNATKY ZE STUDIE SEVEC POTVRZUJÍ DOSAVADNÍ ZKUŠENOST I PUBLIKOVANÁ DATA
V rámci přednášky prezentoval docent Kvasnička výsledky studie SEVEC (Klinické sledování efektu venofarmaka Cyclo 3 Fort) u pacientů s žilní insuficiencí, která sledovala účinnost léčby Cyclo 3 Fort. Studie byla realizována Tromboembolickým centrem ÚLBLD 1. LF UK a VFN v Praze. Jednalo se o šestiměsíční otevřené klinické sledování účinnosti terapie venofarmakem Cyclo 3 Fort (v dávce 2× denně 1 tobolka), kde primárním parametrem bylo hodnocení změn klinického obrazu CVI dle klasifikace CEAP (C – klinické známky CVI, E – etiologická klasifikace, A – anatomická distribuce varixů, P – patofyziologická dysfunkce), včetně změn obvodů v jednotlivých etážích oblasti dolních končetin a změn kvality života (dle dotazníku CIVIQ – Chronic Venous Insufficiency Questionnaire). K sekundárním parametrům patřilo sledování změn vybraných hemokoagulačních a „zánětlivých“ laboratorních výsledků. Do studie bylo zařazeno 131 mužů a žen starších 18 let s klinickými projevy a symptomy CVI. Dokončilo ji 125 pacientů, přičemž důvodem přerušení byla nemožnost ambulantních kontrol (3 pacienti), nutnost chirurgického zákroku (2 pacienti) a dyspepsie (1 pacient).
Primárním sledovaným cílem studie bylo hodnocení změn klinického obrazu CVI podle CEAP klasifikace včetně změn obvodů v jednotlivých etážích oblasti dolních končetin (kotníky, lýtka a stehna) a hodnocení změn kvality života pacientů podle CIVIQ dotazníku. Sekundárním cílem studie bylo sledování změn vybraných hemokoagulačních a „prozánětlivých“ laboratorních parametrů.
Pokud jde o charakteristiku sledované populace, výrazně dominovaly ženy (88) nad muži (37), průměrný věk pacientů byl 48 let (22–67 let). Téměř 83 procent pacientů mělo v anamnéze výskyt žilního onemocnění v rodině. Průměrná doba trvání CVI činila 11,2 roku, předchozí nefarmakologická léčba CVI byla u 28,4 procenta pacientů a farmakologická u 58,2 procenta sledovaných. Průměrný index tělesné hmotnosti (body mass index, BMI) dosahoval 29,4 a u léčených převažovalo sedavé zaměstnání (64,2 %).
Podle doc. Kvasničky výsledky studie ukazující změnu obvodů v jednotlivých etážích dolních končetin potvrzují účinnost této terapie. Šestiměsíční léčba přípravkem Cyclo 3 Fort statisticky významně redukovala obvody kotníků, lýtek i stehen.
Změny byly zaznamenány i v hodnocení redukce symptomů CVI. Dle hodnocení pomocí vizuální analogové škály docházelo u všech symptomů – oteklé nohy, pocit „těžkých“ nohou, pocit napětí v nohou, pocit neklidných nohou, bolest z důvodu žilního onemocnění – k redukci a komplex těchto změn byl hodnocen jako statisticky signifikantní.
„Obdobně i hodnocení kvality života pacientů pomocí dotazníku CIVIQ ukázalo podstatné zlepšení. Ve všech činnostech, aktivitách a v psychickém stavu pacientů (hodnoticí škála 1–6: 1 = minimální intenzita, 6 = maximální intenzita) je podle posouzení pacientů po půlroční léčbě při kumulativním hodnocení dotazníku jasně patrná změna k lepšímu (p < 0,001). V hodnocení intenzity nastal největší pokles již po 12 týdnech sledování a dále se zlepšoval po šesti měsících léčby. V rámci hodnocených laboratorních parametrů došlo ke statisticky signifikantnímu poklesu koncentrace fibrinogenu – 3,49 g/l vs. 3,31 g/l (p < 0,001), dále k poklesu parametrů spojených s prozánětlivým stavem, tedy C‑reaktivního proteinu (CRP; 3,14 mg/l vs. 3,01 mg/l, p = 0,005), a k poklesu koncentrace faktoru VIII (FVIII; 149,5 % vs. 140,12 %, p = 0,005). Ostatní sledované laboratorní hemokoagulační a biochemické parametry nebyly statisticky významně ovlivněny.
Důležitou součástí studie bylo hodnocení compliance pacientů. Sami pacienti uvedli, že léčba měla velmi dobrý efekt (68 %) až dobrý efekt (23 %). Podle hodnocení lékařů měla terapie Cyclo 3 Fort velmi dobrý efekt v 66 procentech a dobrý efekt ve 26 procentech. „Výsledky tedy ukazují, že velmi významná část pacientů hodnotila průběh léčby tímto lékem velmi pozitivně. Obdobně léčbu hodnotili i lékaři,“ dodává. doc. Kvasnička.
Studie SEVEC potvrdila, že terapie Cyclo 3 Fort objektivně výrazně redukuje otok dolních končetin v jednotlivých etážích, dochází ke zlepšení stavu pacientů podle klasifikace CEAP a subjektivně přináší pacientům úlevu od symptomů CVI. „Zajímavým poznatkem bylo, že během terapie dochází k významnému poklesu protrombogenních a ‚zánětlivých‘ parametrů, tj. koncentrace fibrinogenu, CRP a FVIII. Snášenlivost léčby Cyclo 3 Fort byla vynikající, prakticky bez zaznamenaných nežádoucích událostí a bez vlivu na sledované bezpečnostní ukazatele, kterými byly jaterní a renální testy. Tato zjištění objektivizují v indikační skupině venofarmak efektivitu podávané terapie Cyclo 3 Fort u pacientů s CVI,“ uzavřel doc. Kvasnička s tím, že výsledky tohoto klinického sledování potvrzují již předchozí vysoce kvalitní důkazy z metaanalýz prováděných studií1,2 i to, že přípravek Cyclo 3 Fort je účinný při ovlivnění symptomů CVI, a je proto právem odbornými společnostmi doporučován se silným stupněm doporučení (stupeň A) pro léčbu pacientů s CVI.
LITERATURA
1. Kakos SK, Albert FA. Efficacy of Ruscus extract, HMC and vitamin C, constituents of Cyclo 3 Fort on improving individual venous symptoms and edema: a systematic review and meta‑analysis of randomized double‑blind placebo‑controlled trials. Int Angiol 2017;36:93–106.
2. Jawien A, Bouskela E, Allaert FA, Nicolaides AN. The place of Ruscus extract, hesperidin methyl chalcone, and vitamin C in the management of chronic venous disease. Int Angiol 2017;36:31–41.
Zdroj: MPP