Vyšetřování synkop
SOUHRN
Pojmem synkopa označujeme náhlou, krátkodobou ztrátu vědomí s úplným návratem k předchozí úrovni neurologických funkcí. Synkopy dělíme na nervově zprostředkované (při hypersenzitivitě karotického sinu, situační či vazovagální), kardiální, ortostatické a neurogenní. U starších dospělých je pravděpodobnější výskyt ortostatických synkop, hypersenzitivity karotického sinu nebo kardiálních synkop, zatímco u mladších dospělých se častěji vyskytují synkopy vazovagální. Mezi běžné nesynkopální syndromy s podobnými projevy patří epileptické záchvaty, metabolické a psychogenní poruchy a akutní intoxikace. Pacienti, u nichž došlo k synkopě (jiné než nervově zprostředkované a ortostatické), jsou ve zvýšené míře ohroženi úmrtím z jakékoli příčiny. Při posuzování krátkodobého rizika úmrtí a potřeby akutní hospitalizace se osvědčily tyto klinické nástroje: Sanfranciská pravidla pro hodnocení synkop (San Francisco Syncope Rule) a Stratifi kace rizika u synkop na příjmovém oddělení (Risk Stratifi cation of Syncope in the Emergency Department). Směrnice doporučují algoritmický přístup k vyšetřování synkop začínající rozborem anamnézy a fyzikálním vyšetřením. U všech nemocných po synkopě je nutno provést elektrokardiografi cké vyšetření, posoudit vliv ortostázy na základní fyziologické ukazatele a zajistit monitoraci intervalu QT. Pacienti s kardiovaskulárním onemocněním, abnormálním elektrokardiografi ckým nálezem nebo s výskytem náhlé smrti v rodinné anamnéze, jakož i nemocní po nevysvětlené synkopě by měli být hospitalizováni za účelem dalšího dovyšetření. U pacientů s nervově zprostředkovanou nebo ortostatickou synkopou zpravidla nebývá dalších testů zapotřebí. Případy synkop nejasné etiologie mohou vyžadovat provedení dalších vyšetření typu echokardiografi e, stupňovitých zátěžových testů, elektrokardiografi cké monitorace a elektrofyziologických vyšetření. Ačkoliv u části nemocných zůstane synkopa nevysvětlena i poté, co podstoupí podrobná diagnostická vyšetření, je větší pravděpodobnost, že závažným základním onemocněním trpí pacienti s opakovanými synkopálními příhodami v porovnání s pacienty s ojedinělou synkopou.
SUMMARY
Syncope is a transient and abrupt loss of consciousness with complete return to preexisting neurologic function. It is classifi ed as neurally mediated (i.e., carotid sinus hypersensitivity, situational, or vasovagal), cardiac, orthostatic, or neurogenic. Older adults are more likely to have orthostatic, carotid sinus hypersensitivity, or cardiac syncope, whereas younger adults are more likely to have vasovagal syncope. Common nonsyncopal syndromes with similar presentations include seizures, metabolic and psychogenic disorders, and acute intoxication. Patients presenting with syncope (other than neurally mediated and orthostatic syncope) are at increased risk of death from any cause. Useful clinical rules to assess the short-term risk of death and the need for immediate hospitalization include the San Francisco Syncope Rule and the Risk Stratifi cation of Syncope in the Emergency Department rule. Guidelines suggest an algorithmic approach to the evaluation of syncope that begins with the history and physical examination. All patients presenting with syncope require electro cardiography, orthostatic vital signs, and QT interval monitoring. Patients with cardiovascular disease, abnormal electrocardiography, or family history of sudden death, and those presenting with unexplained syncope should be hospitalized for further diagnostic evaluation. Patients with neurally mediated or orthostatic syncope usually require no additional testing. In cases of unexplained syncope, further testing such as echocardiography, grade exercise testing, electrocardiographic monitoring, and electrophysiologic studies may be required. Although a subset of patients will have unexplained syncope despite undergoing a comprehensive evaluation, those with multiple episodes compared with an isolated event are more likely to have a serious underlying disorder.
KOMENTÁŘ
Prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc.
Klinika kardiologie IKEM, Praha
Článek s názvem „Vyšetřování synkop“, uveřejněný v časopise American Family Physician přináší přehled o klasifikaci, diagnostice a diferenciální diagnostice synkopálních stavů. Cílem tohoto přehledu není předložit převratné novinky v této oblasti, ale prakticky zaměřené shrnutí dané problematiky. Článek tak doplňuje doporučení České nebo Evropské kardiologické společnosti a přináší určitý návod na vyšetřování nemocných. Je totiž známo, že bezkoncepčním vyšetřováním synkopálních stavů lze utratit zbytečně velké finanční prostředky bez zásadnějšího ovlivnění osudu nemocných.
V samotné definici synkopy je důležité vyzdvihnout skutečnost, že jde o náhlou, krátkodobou ztrátu vědomí a posturálního tonu s následnou rychlou a spontánní úpravou stavu. Synkopa je důsledkem přechodného snížení mozkové perfuze v oblastech kontrolujících stav vědomí (retikulární aktivační systém mozkového kmene). Obvykle je spojena s poklesem arteriálního tlaku. Těmito charakteristikami se synkopa liší od celé řady stavů, které ji pouze ztrátou vědomí napodobují. V takových případech dochází ke ztrátě vědomí v důsledku nedostatečného přívodu živin nezbytných pro metabolismus mozku (např. hypoglykémie nebo hypoxémie). Tehdy bývá mozková perfuze zachována nebo dokonce zvýšena. Podobně se může manifestovat i hyperventilací vyvolaná hypokapnie nebo epilepsie. Publikovaný přehled přibližuje studii, jejímž cílem bylo odlišit synkopy od epileptických záchvatů. Pro epileptický záchvat svědčily s největší pravděpodobností jevy, jako pokousání jazyka, stáčení hlavy a abnormální držení těla potvrzené svědky. Naopak příznaky silně zpochybňující možnost epilepsie zahrnují výskyt presynkopálních prodromů, pocení a ztráty vědomí po delším stání nebo sezení.
Z patofyziologického hlediska existují tři nejčastější mechanismy vedoucí k náhlému a přechodnému omezení mozkové perfuze. Zahrnují poruchu autonomní kardiovaskulární kontroly, pokles minutového objemu srdečního v důsledku obstrukce toku v srdci nebo v plicní cirkulaci, případně následkem arytmií a cerebrovaskulární onemocnění. Rozlišujeme proto neurokardiogenní etiologii (vazovagální synkopa, situační synkopy, syndrom karotického sinu), ortostatickou hypotenzi, kardiální a cerebrovaskulární etiologii. Nejdůležitější je rozpoznání kardiální příčiny synkopy, neboť většina klinických studií u nemocných s kardiální příčinou synkop vykazovala vysokou jednoroční mortalitu, která dosahovala až ke 30 %.5 Toto číslo je podstatně vyšší než u synkop nejasné etiologie (6 %) nebo u synkop nekardiálního původu (< 12 %). Pacienti s kardiální příčinou synkopy mají také výrazně vyšší incidenci náhlé smrti ve srovnání s ostatními (24 versus 3–4 %).
Diferenciální diagnostika synkopy je obtížná, neboť neexistuje žádný diagnostický standard, se kterým lze jednotlivé diagnostické testy porovnávat. Další potíž pramení z toho, že synkopa je pouze příznakem, a nikoli samostatným onemocněním. Může se proto vyskytovat za různých okolností – od jinak zdravých jedinců bez organického postižení srdce až po závažně nemocné pacienty s významným postižením srdce nebo jiným onemocněním. Zásadní zlepšení diagnostické výtěžnosti je možné díky přijetí racionálního diferenciálně diagnostického postupu. Jeho součástí je stratifikace rizika, která určuje, kteří pacienti by měli být hospitalizováni a kteří mohou být vyšetřováni ambulantně.
Publikovaná práce vyzdvihuje nová klinická rozhodovací schémata, která mají lékařům usnadnit posuzování krátkodobého rizika úmrtí u nemocných se synkopálními stavy. Přibližuje skórovací systém San Francisco Syncope Rule (SFSR),6 kde byly identifikovány následující faktory, spojené se zvýšeným rizikem: systolický krevní tlak < 90 mm Hg, dušnost, anamnéza městnavého srdečního selhání, abnormální EKG nálezy a pokles hematokritu o více než 30 %. Přítomnost alespoň jednoho z těchto faktorů byla spojena s významně vyšším výskytem závažných událostí (18 %). Absence zmíněných faktorů svědčila pro dobrou prognózu (0,3 %). SFSR vykazoval 98% senzitivitu a 56% specificitu. Důležité je, že negativní prediktivní hodnota činila 99,7 %. Nicméně, některé studie výpovědní úlohu této stratifi kace zpochybnily.
Jako nejnovější klinický rozhodovací nástroj pro predikci výskytu závažných událostí u nemocných se synkopálním stavem přináší zmíněná přehledová práce schéma s akronymem ROSE (Risk Stratification of Syncope in the Emergency Department). Vychází opět z výsledků prospektivní studie z jednoho centra. Nezávislé prediktory byly seřazeny tak, aby vytvořily v angličtině snadno zapamatovatelnou mnemotechnickou pomůcku BRACES. Ta zahrnuje zvýšené hodnoty BNP (mozkového natri uretického peptidu) nad 300 ng/l, tepovou frekvenci s bradykardií pod 50 tepů/min, vyšetření per rectum s pozitivním testem na průkaz okultního krvácení do stolice, anémii (koncentraci hemoglobinu ≤ 90 g/l), synkopu provázenou bolestí na hrudi, kmity Q na EKG a saturaci krve kyslíkem v hodnotě ≤ 94 % při spontánní ventilaci. Pacienti jsou považováni za vysoce rizikové, je-li splněno kterékoli ze sedmi zmíněných kritérií. Tento nástroj má z hlediska výskytu závažných výsledných stavů během jednoho měsíce u pacientů se synkopou vyšetřovaných pro synkopu na oddělení akutní péče 87% senzitivitu a 98% negativní prediktivní hodnotu.
Hlavním významem výše uvedených stratifi kačních schémat je posoudit, kteří nemocní jsou vysoce rizikoví a měli by být hospitalizováni. Jejich ověření vyžaduje aplikaci v mnoha centrech prospektivně. Nicméně se zdá, že situace je jednodušší a že není potřeba vymýšlet nové rizikové stratifi kace, ale spíše důsledně aplikovat to, co je známo. Podle evropských i našich doporučení existuje obecná shoda, že vyšetřování synkopálních stavů by mělo probíhat za hospitalizace u nemocných, kteří trpí známým strukturálním srdečním onemocněním nebo ischemickou chorobou srdeční. Podobné platí pro pacienty, u nichž došlo k synkopě vleže nebo při námaze, synkopa byla spojena s palpitacemi nebo se v jejich rodinné anamnéze vyskytuje náhlé kardiální úmrtí, případně pokud mají dokumentovanou nesetrvalou komorovou tachykardii nebo abnormální EKG. Hospitalizováni by měli být také pacienti s významnými přidruženými onemocněními nebo ti, kteří se během synkopy vážně poranili. Pacienty s nízkým rizikem lze bezpečně vyšetřit ambulantně. Posouzením toho, zda použití kritérií založených na evropských doporučeních vede k racionálnímu přijímání nemocných do nemocnice, se zabývala nedávno skupina ze Salt Lake City ve spolupráci s jedním z hlavních tvůrců doporučení, Michele Brignolem z Itálie. Hodnotili použitelnost webového algoritmu s názvem Faint-algo rithm, kde lékař z příjmového oddělení zadá do strukturovaného formuláře odpovědi pocházející z prvotního vyšetření pacienta. Ukázalo se, že použití kritérií založených na doporučeních by dovolilo snížit bezpečně počet příjmů o plných 52 %, aniž by se zvýšil významně počet závažných příhod ve skupině nepřijatých pacientů.
Poslední evropské dokumenty věnované vyšetřování synkop kladou kromě svého transatlantického charakteru (větší zapojení amerických odborných společností) velký důraz na použití implantabilních smyčkových záznamníků při vyšetřování opakovaných synkopálních stavů nejasného původu.3,4 Proto je překvapivé, že se této problematice článek věnuje pouze okrajově. Přitom nedávno publikovaná studie PICTURE jasně dokumentovala 78% diagnostickou výtěžnost u opakovaných synkop nejasného původu a v dalších 6 % případů přinesl záznamník doplňující informace pro stanovení diagnózy. Tato studie také potvrdila, že u pacientů se stále provádí velké množství diagnostických testů, které nevedou k diagnóze. Příkladem jsou častá vyšetření mozku pomocí magnetické rezonance nebo EEG.
Poněkud zmatečně vyznívají v článku doporučení k provedení elektrofyziologického vyšetření u nemocných s ICHS nebo s dilatační kardiomyopatií a nízkou ejekční frakcí levé komory. U těchto pacientů byl dokumentován jasně přínos profylaktické implantace ICD bez ohledu na výsledek programované stimulace komor. Elektrofyziologické vyšetření je indikováno pouze při podezření na arytmickou synkopu při absenci významné dysfunkce levé komory nebo tam, kde by mohla znalost mechanismu arytmie ovlivnit léčebný postup (např. profylaktická katetrizační ablace).
Vzhledem k nutnosti koordinace vyšetřování synkopálních stavů v každé větší nemocnici doporučují evropská i naše doporučení vytvoření organizační jednotky pro diagnostiku a léčbu synkopy. Uplatnění strukturovaného přístupu k diagnostice synkopálních stavů a k rozhodování o tom, zda je pacienta nutno přijmout do nemocnice, nebo jej lze vyšetřovat ambulantně, je nejdůležitějším prvkem. Je třeba zdůraznit, že v tomto procesu hraje ústřední roli správně odebraná anamnéza, pečlivé fyzikální vyšetření a standardní EKG. Implantace smyčkového záznamníku by měla být zvažována u nemocných se synkopou nejasné etiologie časně v průběhu vyšetřovacího postupu.
LITERATURA
1. Gauer RL. Evaluation of syncope. Am Fam Physician 2011; 84:640–650.
2. Brignole M, Alboni P, Benditt DG, et al., Task Force on Syncope, European Society of Cardiology. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope – update 2004. Executive Summary. Eur Heart J 2004;25:2054–2072.
3. Moya A, Sutton R, Ammirati F, et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009): the Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2009; 30:2631–2671.
4. Brignole M, Vardas P, Hoff man E, et al. Indications for the use of diagnostic implantable and external ECG loop recorders. Europace 2009;11:671–687.
5. Kautzner J, et al. Synkopa: diagnostika a léčba.Cor Vasa 2007;49:K43–K53.
6. Quinn JV, Stiell IG, McDermott DA, et al. Derivation of the San Francisco Syncope Rule to predict patients with short-term serious outcomes. Ann Emerg Med 2004;43:224–232
7. Cosgriff TM, Kelly AM, Kerr D. External validation of the San Francisco Syncope Rule in the Australian context. Can J Emerg Med 2007;9:157–161.
8. Sun BC, Mangione CM, Merchant G, et al. External validation of the San Francisco Syncope Rule. Ann Emerg Med 2007;49:420–427.
9. Quinn J, McDermott D, Stiell I, et al. Prospective validation of the San Francisco Syncope Rule to predict patients with serious outcomes. Ann Emerg Med 2006;47:448–454.
10. Reed MJ, et al. The ROSE (risk stratifi cation of syncope in the emergency department) study. J Am Coll Cardiol 2010; 55:713–721.
11. Daccarett M, Jetter TL, Wasmund SL, et al. Syncope in the emergency department: comparison of standardized admission criteria with clinical practice. Europace 2011; 13:1632–1638.
12. Edvardsson N, Frykman V, van Mechelen R, et al. Use of an implantable loop recorder to increase the diagnostic yield in unexplained syncope: results from the PICTURE registry. Europace 2011;13:262–269.
Medicína po promoci Robert L. Gauer
Komentář: Josef Kautzner
Zdroj: Medicína po promoci