Vyšetřování funkce plic u nespolupracujících dětí

Vyšetření nejmenších dětí je skutečně složitější než běžná spirometrie. Ta je závislá na plném a usilovném výdechu, což kojenci a batolata (a dokonce i část dětí předškolního věku) nezvládnou. Na druhé straně je dýchací ústrojí pouze v útlém věku do jednoho roku vybaveno některými reflexy, které postupně vymizejí a vyhasnou. Znalosti těchto vývojových zvláštností se s úspěchem využívají při volbě metod náhradních a alternativních.

Spirometrické vyšetření u nespolupracujících dětí může odpovědět na některé důležité otázky dětského pneumologa nebo alergologa. Jde především o to, zda dítě nemá snížený objem plic, zmenšenou nebo zvětšenou elasticitu plicní tkáně nebo zúžení dýchacích cest typické např. pro astma. Pomocí funkčního vyšetření plic lze u dětí s chronickými respiračními onemocněními zpřesnit jak primární diagnostiku, tak sledovat vývoj již diagnostikovaného onemocnění v jeho průběhu. To se velmi významně týká bronchiálního astmatu, u něhož lze od funkční diagnostiky očekávat zpřesnění diagnostiky, lepší ověřitelnost změn v léčebném postupu, ale též úspěšnější záchyt tohoto onemocnění v nejranějších věkových obdobích umožňující včasné zahájení cílené a účinné léčby.

České republice byla v roce 2006 na půdě Pediatrické kliniky 2. LF UK a FN Motol zřízena Specializovaná laboratoř pro vyšetřování funkce plic nespolupracujících dětí. Cílem práce naší laboratoře je zajišťovat plný diagnostický servis především pro složité nebo obtížně diagnostikovatelné choroby dýchacího ústrojí od nejútlejšího dětského věku. Podobných center je i ve světě jen omezený počet; naše motolská laboratoř je od počátku své činnosti v rámci ČR pracovištěm jediným. V současné době máme k dispozici široké spektrum vyšetřovacích metod. Společným jmenovatelem všech těchto metod je skutečnost, že od vyšetřovaného dítěte vyžadují pouze klidové dýchání do masky přikrývající oblast nosu a úst.

Impulsní oscilometrie  

Při tomto vyšetření dítě leží v náručí nebo sedí na klíně své matky. Během klidového dýchání záznamové zařízení snímá průběh změn průtoku a tlaku jemných tlakových rázů, které se k dítěti přivádějí pomocí masky nebo náustku. Z průtokových změn se vypočítávají i změny objemové. Tyto rázy, projevují se jemným tlumeným zvukem malého bubínku, navozují na záznamu klidového dýchání malé tlakové změny, jejich počítačová analýza umožňuje odhalit snížení průchodnosti periferních a centrálních dýchacích cest. Takto je možné vyšetřovat děti asi od dvou let věku, pro mladší děti dosud nejsou referenční hodnoty.

Celotělová pletysmografie 

Dítě, které je sedované, leží klidně vleže na zádech v uzavřené vyšetřovací kabině, která je vyrobena z čirého plexiskla. Vyšetření má dvě části. Nejprve se během klidového dýchání snímá průběh průtokových změn vzduchu v masce a změn tlaku v kabině; cílem je změření odporu dýchacích cest. Následně se během asi půl sekundy trvajícího uzávěru náustku snímají změny tlaku v kabině se současnými změnami tlaku před ústy dítěte (tzv. ústního tlaku); cílem je změření velikosti objemu plic na konci klidového výdechu. Jedinečnost tohoto vyšetření spočívá v tom, že během jediného vyšetření získáme údaje o:

1. odporu dýchacích cest, kde lze navíc odlišit odpor během nádechu a během výdechu;

2. objemu plic na konci klidového výdechu (funkční reziduální kapacitě, která u zdravého dítěte tvoří asi jednu polovinu celkové velikosti plic). Pokud je tento objem snížen, je pravděpodobná restriktivní porucha funkce plic. Pokud je tento objem naopak zvýšen, u dítěte je nejspíše přítomná plicní hyperinflace.

Z obou ukazatelů lze navíc výpočtem zjistit specifický odpor dýchacích cest. Vyšetřovat lze již děti v nejútlejším věku (od tří kilogramů tělesné hmotnosti). Horní hranici představuje hmotnost asi 13 kg, což u některých dětí odpovídá až dvěma rokům věku.

Bezpodmínečným předpokladem úspěchu vyšetření je přesná kalibrace přístroje, dokonalá sehranost vyšetřujícího personálu a vynikající znalost interpretace naměřených dat. Tak např. obraz zvýšené hodnoty množství vzduchu zadrženého v plicích nemusí být nutně obrazem statické hyperinflace plic, ale rychle postupující obstrukce dýchacích cest vedoucí pouze k přechodnému zadržení vzduchu v plicích (dynamická hyperinflace plic). Podobně při hodnocení zdánlivě významně zvýšeného celkového odporu dýchacích cest může jít jen o chybně interpretovanou křivku, která jinak mluví pouze o zvýšeném výdechovém odporu. Chabá znalost těchto vztahů může vést k falešně pozitivním diagnostickým závěrům.

Rychlá thorakální komprese

Také toto vyšetření vyžaduje sedaci dítěte. Vyšetření se provádí většinou po provedení celotělové pletysmografie. Dítě i zde klidně leží na zádech, vyšetřovací kabina však není uzavřena. Dítě má na sobě vestičku z kombinovaného materiálu (textil a plast), kterou lze asi z jedné třetiny její plochy mírně nafouknout. Vyšetření začíná snímáním průběhu klidových průtokových a tlakových změn při dýchání dítěte. Z průtokových změn se vypočítávají i změny objemové. To je nutné pro dokonalou počítačem řízenou synchronizaci vlastního měření. Pokud jsou splněny podmínky nutné pro dokonalou koordinaci během vyšetření, přístroj nafoukne vestičku v okamžiku ukončení klidového nádechu. Doba trvání tohoto podnětu je velmi krátká (jen asi 0,1 sekundy). Tím se umožní spícímu dítěti vydechnout za kratší časový interval (za přibližně jednu čtvrtinu obvyklého času). Cílem je záznam urychleného výdechu (tzv. částečné výdechové křivky průtok–objem) a následné posouzení tvaru a průtokových hodnot získané křivky. To slouží především pro zjištění případné obstrukce dýchacích cest. Vyšetřovat lze již děti v nejútlejším věku (od tří kilogramů tělesné hmotnosti). Horní hranici představuje hmotnost až 15 kg.

Analýza klidového dechového vzoru

Dítě leží v náručí nebo sedí na klíně své matky. Během klidového dýchání záznamové zařízení snímá průběh průtokových a tlakových změn. Počítačová analýza těchto změn – neovlivňovaná žádnými vnějšími faktory – umožňuje odhalit případné abnormální rysy klidového dýchání v porovnání s ukazateli normálního dýchání. Jedná se například o měření poměru mezi trváním klidového nádechu a klidového výdechu. Dalším ukazatelem je doba k dosažení klidové vrcholové výdechové rychlosti k celkové době výdechu. Tyto a další parametry mohou odhalit zcela neinvazivně jak případnou obstrukci dýchacích cest, tak určité změny v regulaci dýchání.

Stanovení omezení výdechu (metoda NEP)

Dítě opět leží v náručí nebo sedí na klíně své matky. Během klidového dýchání se pomocí masky kryjící nos a ústa snímá průběh průtokových a tlakových změn. K dítěti se pomocí speciálního nástavce (Venturiho zařízení) přivádí přesně kalibrovaný velmi malý negativní tlak -0,5 kPa. Tento malý podtlak je jednorázově přiveden k ústům vyšetřovaného, a to synchronizovaně na konci klidového nádechu. Doba trvání tohoto podnětu je asi 250 ms. Podobně jako u metody rychlé hrudní komprese umožní tento přístroj bdícímu nebo spícímu dítěti vydechnout za kratší časový interval (přibližně jednu polovinu obvyklého času). Cílem je porovnání klidového záznamu křivky průtok–objem se záznamem urychleného výdechu stejné křivky. Následně je třeba pečlivé posouzení tvaru a průtokových hodnot obou získaných křivek. Za normální situace má přivedený podtlak schopnost významně zvýšit klidové výdechové průtoky, protože má dítě výdechovou rezervu. Za patologické situace nemá přivedený podtlak zmíněnou schopnost zvýšit klidové výdechové průtoky. Dítě tedy nevykazuje výdechovou rezervu. Zjištění případné výdechové průtokové limitace (omezení výdechu nebo též samoregulace) vede lékaře k závěru obstrukce dýchacích cest. Lze vyšetřovat děti od nejútlejšího až po celý předškolní věk.

Plicní elasticita (měření dynamické compliance plic pomocí jícnové sondy)  

Dítě leží v náručí nebo sedí na klíně své matky. Při zvláště významném neklidu je nutné tlumení. Po zklidnění se do dolní třetiny jícnu zavede tenká plastiková balonková sonda. Balonek na konci sondy slouží ke snímání jemných tlakových změn, které v hrudní dutině při klidovém dýchání vznikají. Je totiž prokázáno, že změny tlaku v prostoru mezi viscerální a parietální pleurou velice přesně odpovídají změnám tlaku právě v zmíněné dolní třetině jícnu. Během klidového dýchání se pomocí masky (kryjící opět nos a ústa) snímá průběh průtokových a tlakových změn. Z průtokových změn se vypočítávají i změny objemové. Z poměru objemových a tlakových změn se pak vypočítá tzv. dynamická compliance (poddajnost) plic. To sice není zcela přesný ukazatel plicní elasticity, ale základní informaci pro odlišení původu plicních problémů lékaři poskytne. Vyšetřovat lze děti od nejútlejšího až po celý předškolní věk; od věku čtyř až pěti let dítě snáší zavádění jícnového balonku velmi dobře samo.

Zdroj: