Vyšetřování asymptomatické mikroskopické hematurie u dospělých
SOUHRN
Rutinní screening na karcinom močového měchýře se sice nedoporučuje, ale praktičtí lékaři často náhodně odhalí mikroskopickou hematurii. Americká urologická společnost (American Urological Association) publikovala aktualizovaná doporučení týkající se přístupu k asymptomatické mikroskopické hematurii, definované přítomností tří nebo více erytrocytů na HPF (high-power field) viditelných ve správně odebraném vzorku moči bez známek infekce. Nejčastějšími příčinami mikroskopické hematurie jsou infekce močových cest, benigní hyperplazie prostaty a urolitiáza. Až u 5 % pacientů s asymptomatickou mikroskopickou hematurií nalezneme maligní nádor močových cest. Riziko urologické malignity je zvýšeno u mužů, u osob ve věku nad 35 let a u aktivních či bývalých kuřáků. Mikroskopická hematurie provázející infekci močových cest by měla vymizet po vhodné antibiotické léčbě; při přetrvávání hematurie je nutno dále pátrat po její příčině. Výskyt dysmorfních erytrocytů, buněčných válců, proteinurie, zvýšené koncentrace kreatininu nebo hypertenze by při současném záchytu mikroskopické hematurie měl vést ke konzultaci nefrologa a urologa. Horní močové cesty lze nejlépe vyšetřit za pomoci multifázické CT urografie, při které můžeme diagnostikovat hydronefrózu, urolitiázu a léze v ledvinách nebo močovodech. Dolní močové cesty nejlépe zhodnotíme s využitím cystoskopie – tou můžeme vyloučit strikturu uretry, benigní hyperplazii prostaty i nádory močového měchýře. Cytologie vymočené moči se již jako součást rutinního vyšetřování mikroskopické hematurie nedoporučuje, pokud nejsou přítomny rizikové faktory pro maligní onemocnění.
SUMMARY
Although routine screening for bladder cancer is not recommended, microscopic hematuria is often incidentally discovered by primary care physicians. The American Urological Association has published an updated guideline for the management of asymptomatic microscopic hematuria, which is defined as the presence of three or more red blood cells per high-power field visible in a properly collected urine specimen without evidence of infection. The most common causes of microscopic hematuria are urinary tract infection, benign prostatic hyperplasia, and urinary calculi. However, up to 5% of patients with asymptomatic microscopic hematuria are found to have a urinary tract malignancy. The risk of urologic malignancy is increased in men, persons older than 35 years, and persons with a history of smoking. Microscopic hematuria in the setting of urinary tract infection should resolve after appropriate antibiotic treatment; persistence of hematuria warrants a diagnostic workup. Dysmorphic red blood cells, cellular casts, proteinuria, elevated creatinine levels, or hypertension in the presence of microscopic hematuria should prompt concurrent nephrologic and urologic referral. The upper urinary tract is best evaluated with multiphasic computed tomography urography, which identifies hydronephrosis, urinary calculi, and renal and ureteral lesions. The lower urinary tract is best evaluated with cystoscopy for urethral stricture disease, benign prostatic hyperplasia, and bladder masses. Voided urine cytology is no longer recommended as part of the routine evaluation of asymptomatic microscopic hematuria, unless there are risk factors for malignancy.,
LITERATURA
1. Chou R, Dana T. Screening adults for bladder cancer: a review of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2010;153:461–468.
2. Hiatt RA, Ordoñez JD. Dipstick urinalysis screening, asymptomatic microhematuria, and subsequent urological cancers in a population-based sample [published correction appears in Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1994;3:523]. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1994;3:439–443.
3. Woolhandler S, Pels RJ, Bor DH, Himmelstein DU, Lawrence RS. Dipstick urinalysis screening of asymptomatic adults for urinary tract disorders. I. Hematuria and proteinuria. JAMA 1989;262:1214–1219.
4. Topham PS, Jethwa A, Watkins M, Rees Y, Feehally J. The value of urine screening in a young adult population. Fam Pract 2004;21:18–21.
5. Yamagata K, Takahashi H, Tomida C, Yamagata Y, Koyama A. Prognosis of asymptomatic hematuria and/or proteinuria in men. High prevalence of IgA nephropathy among proteinuric patients found in mass screening. Nephron 2002;91:34–42.
6. Davis R, Jones JS, Barocas DA, et al. Diagnosis, evaluation and follow-up of asymptomatic microhematuria (AMH) in adults: AUA guideline. American Urological Association Education and Research, Inc., 2012:1–30.
7. Elias K, Svatek RS, Gupta S, Ho R, Lotan Y. High-risk patients with hematuria are not evaluated according to guideline recommendations. Cancer 2010;116:2954–2959.
8. Khadra MH, Pickard RS, Charlton M, Powell PH, Neal DE. A prospective analysis of 1,930 patients with hematuria to evaluate current diagnostic practice. J Urol 2000;163:524–527.
9. Sutton JM. Evaluation of hematuria in adults. JAMA 1990;263:2475–2480.
10. Rao PK, Gao T, Pohl M, Jones JS. Dipstick pseudohematuria: unnecessary consultation and evaluation. J Urol 2010;183:560–564.
11. Nieder AM, Lotan Y, Nuss GR, et al. Are patients with hematuria appropriately referred to urology? A multiinstitutional questionnaire based survey. Urol Oncol 2010;28:500–503.
12. Gerber GS, Brendler CB. Evaluation of the urologic patient: history, physical examination, and urinalysis. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, eds. Campbell-Walsh Urology. 10th ed. Philadelphia, Pa.: Saunders; 2011:86–87.
13. Loo R, Whittaker J, Rabrenivich V. National practice recommendations for hematuria: how to evaluate in the absence of strong evidence? Perm J 2009;13:37–46.
14. House AA, Cattran DC. Nephrology: 2. Evaluation of asymptomatic hematuria and proteinuria in adult primary care. CMAJ 2002;166:348–353.
15. Cohen RA, Brown RS. Clinical practice. Microscopic hematuria. N Engl J Med 2003;348:2330–2338.
16. Sanders C. Clinical urine examination and incidence of microscopic haematuria in apparently normal males. Practitioner 1963;191:192–197.
17. Rao PK, Jones JS. How to evaluate ‘dipstick hematuria’: what to do before you refer. Cleve Clin J Med 2008;75:227–233.
18. Shaw ST Jr, Poon SY, Wong ET. ‘Routine urinalysis.’ Is the dipstick enough? JAMA 1985;253:1596–1600.
19. Mazouz B, Almagor M. False-positive microhematuria in dipsticks urinalysis caused by the presence of semen in urine. Clin Biochem 2003;36:229–231.
20. Brigden ML, Edgell D, McPherson M, Leadbeater A, Hoag G. High incidence of significant urinary ascorbic acid concentrations in a west coast population-implications for routine urinalysis. Clin Chem 1992;38:426–431.
21. Favaro S, Bonfante L, D’Angelo A, et al. Is the red cell morphology really useful to detect the source of hematuria? Am J Nephrol 1997;17:172–175.
22. Vivante A, Afek A, Frenkel-Nir Y, et al. Persistent asymptomatic isolated microscopic hematuria in Israeli adolescents and young adults and risk for end-stage renal disease. JAMA 2011;306:729–736.
23. Van Savage JG, Fried FA. Anticoagulant associated hematuria: a prospective study. J Urol 1995;153:1594–1596.
24. Ramchandani P, Kisler T, Francis IR, et al.; Expert Panel on Urologic Imaging. ACR Appropriateness Criteria: hematuria. Reston, Va.: American College of Radiology; 2008. Updated January 13, 2011. http://guidelines.gov/content. aspx?id=15763. Accessed July 24, 2012.
25. Maher MM, Kalra MK, Rizzo S, Mueller PR, Saini S. Multidetector CT urography in imaging of the urinary tract in patients with hematuria. Korean J Radiol 2004;5:1–10.
26. O’Connor OJ, McSweeney SE, Maher MM. Imaging of hemat uria. Radiol Clin North Am 2008;46:113–132.
27. Gray Sears CL, Ward JF, Sears ST, Puckett MF, Kane CJ, Amling CL. Prospective comparison of computerized tomography and excretory urography in the initial evaluation of asymptomatic microhematuria. J Urol 2002;168:2457–2460.
28. Lang EK, Thomas R, Davis R, et al. Multiphasic helical computerized tomography for the assessment of microscopic hematuria: a prospective study. J Urol 2004;171:237–243.
29. Eikefjord EN, Thorsen F, Rørvik J. Comparison of effective radiation doses in patients undergoing unenhanced MDCT and excretory urography for acute flank pain. AJR Am J Roentgenol 2007;188:934–939.
30. Chow LC, Kwan SW, Olcott EW, Sommer G. Split-bolus MDCT urography with synchronous nephrographic and excretory phase enhancement. AJR Am J Roentgenol 2007;189:314–322.
31. Warshauer DM, McCarthy SM, Street L, et al. Detection of renal masses: sensitivities and specificities of excretory urography/ linear tomography, US, and CT. Radiology 1988;169:363–365.
32. Fowler KA, Locken JA, Duchesne JH, Williamson MR. US for detecting renal calculi with nonenhanced CT as a reference standard. Radiology 2002;222:109–113.
33. Browne RF, et al. Transitional cell carcinoma of the upper urinary tract: spectrum of imaging findings. Radiographics 2005;25:1609–1627.
34. El-Galley R, Abo-Kamil R, Burns JR, Phillips J, Kolettis PN. Practical use of investigations in patients with hematuria. J Endourol 2008;22:51–56.
35. Kawashima A, et al. CT urography and MR urography. Radiol Clin North Am 2003;41:945–961.
36. Leyendecker JR, Gianini JW. Magnetic resonance urography. Abdom Imaging 2009;34:527–540.
37. Sadowski EA, Bennett LK, Chan MR, et al. Nephrogenic systemic fibrosis: risk factors and incidence estimation. Radiology 2007;243:148–157.
38. Cowan NC, et al. Multidetector computed tomography urography for diagnosing upper urinary tract urothelial tumour. BJU Int 2007;99:1363–1370.
39. Brown MA, et al. Microscopic hematuria in pregnancy: relevance to pregnancy outcome. Am J Kidney Dis 2005;45:667–673.
40. Jones DJ, Langstaff RJ, Holt SD, Morgans BT. The value of cystourethroscopy in the investigation of microscopic haematuria in adult males under 40 years. A prospective study of 100 patients. Br J Urol 1988;62:541–545.
41. Hong SK, Ahn C, Kim HH. The value of cystoscopy as an initial diagnostic modality for asymptomatic microscopic hematuria. J Korean Med Sci 2001;16:309–312.
42. van Rhijn BW, van der Poel HG, van der Kwast TH. Urine markers for bladder cancer surveillance: a systematic review. Eur Urol 2005;47:736–748.
43. Nakamura K, et al. Utility of serial urinary cytology in the initial evaluation of the patient with microscopic hematuria. BMC Urol 2009;9:12.
44. Feifer AH, et al. Utility of urine cytology in the workup of asymptomatic microscopic hematuria in low-risk patients. Urology 2010;75:1278–1282.
45. Steiner H, Bergmeister M, Verdorfer I, et al. Early results of bladder-cancer screening in a high-risk population of heavy smokers. BJU Int 2008;102:291–296.
46. Boman H, Hedelin H, Holmäng S. Four bladder tumor markers have a disappointingly low sensitivity for small size and low grade recurrence. J Urol 2002;167:80–83.
47. Madeb R, Golijanin D, Knopf J, et al. Long-term outcome of patients with a negative work-up for asymptomatic microhematuria. Urology 2010;75:20–25.
48. Edwards TJ, et al. Patient-specific risk of undetected malignant disease after investigation for haematuria, based on a 4-year follow-up. BJU Int 2011;107:247–252.
KOMENTÁŘ
Dita Maixnerová / Vladimír Tesař
Článek souhrnně popisuje současné postupy při diagnóze, správném vyhodnocení a dalším dovyšetření asymptomatické mikroskopické hematurie (AMH) u dospělých podle recentně publikovaných doporučených postupů Americké urologické společnosti (AUA) z roku 2012.1 Autoři článku se podrobně věnují etiologii a optimálně vedené diagnostické rozvaze u AMH.
Vyšetřování AMH v primární péči má nepochybně zásadní význam, protože AMH může být časným příznakem potenciálně závažných onemocnění ledvin a močových cest. Nejčastěji je AMH spojována s nádory močového měchýře. 2 Je však potřeba zmínit, že některé recentně publikované studie svědčí o nízké senzitivitě mikrohematurie ve vztahu k nádorovému onemocnění ledvin a močových cest.3 Podle AUA1 metaanalýza 17 studií ukázala, že jen 3,3 % pacientů s mikrohematurií (chybělo zde přesvědčivé odlišení AMH od symptomatické mikrohematurie) mělo známky malignity močových cest (hodnotila se mikrohematurie zachycená v jednom vzorku moči). Metaanalýza 11 studií1 hodnotila mikrohematurii zachycenou ve dvou vzorcích moči a toto číslo kleslo až na 1,8 %. Podobně kontroverzní je i vztah AMH k nádorům ledvin. Až 60 % nádorů ledvin je diagnostikováno náhodně.4 Ve studii 113 pacientů s nádory ledvin se u 65 % nemocných nikdy hematurie neprojevila, mikrohematurie byla zachycena u 18 % pacientů.5
Harmanli a spol.2 zmiňují, že v doporučení AUA pro hodnocení AMH není dostatečně zdůrazněn možný vliv pohlaví na výskyt AMH. Zejména u nádorů ledvin i močových cest a u infekcí močových cest, onemocnění spojených s AMH, jsou známy zásadní rozdíly mezi muži a ženami. Například nádory močového měchýře jsou tři- až čtyřikrát častější u mužů než u žen, podobně nádory ledvin se vyskytují dvakrát častěji u mužů než u žen. Rovněž všeobecně známý je častější výskyt infekce močových cest u žen. Uvádí se, že v USA prodělala močovou infekci až polovina žen ve věku do 32 let.2 Infekce močových cest je vzácnější u mužů, v roce 2007 prodělalo močovou infekci jen 16 % mužů z celkového počtu 8,6 milionu ambulantních pacientů ošetřených pro infekci močových cest.6 U žen je samozřejmě vždy potřeba v souvislosti s AMH vyloučit menstruaci či vaginální atrofii.
Dovolíme si zdůraznit, že pro získání přesných výsledků při potvrzení AMH je nezbytné dodržet správné zásady při odběru a transportu vzorku moči. Výhodnější je vyšetřit vzorek moči z druhé ranní mikce do 30–45 minut po odběru, protože vzorek moči z první ranní mikce může být narušen změnami osmolarity a pH reakcí v moči stagnující během noci v močovém měchýři.7
K potvrzení hematurie je nutné uvést, že kromě testovacího proužku je nezbytné využít morfologické vyšetření jednak pomocí vyšetření močového sedimentu ve světelném mikroskopu či vyšetření necentrifugované nativní moči pomocí automatizovaných postupů s využitím průtokové cytometrie, jednak pomocí počítačové analýzy mikroskopického obrazu. Přesněji je možné posoudit hematurii v časové jednotce vyšetřením dle Addise (z 24hodinové diurézy) či Hamburgera (z tříhodinového sběru moči), v praxi se ale od těchto vyšetření upouští z důvodu možných chyb v přesnosti sběru moči.7
Při vyšetřování příčin hematurie je nezbytné provést důkladnou anamnézu s fyzikálním vyšetřením, které mohou napovědět původ hematurie. Recentně prodělaný infekt horních cest dýchacích může upozornit na IgA nefropatii či akutní postinfekční glomerulonefritidu, pozitivní rodinná anamnéza onemocnění ledvin na hereditární nefropatii či polycystickou chorobu ledvin. Klinické symptomy dysurie a současná pyurie svědčí pro močovou infekci, mohou mít ale souvislost i s tumory močového měchýře. Jednostranná bolest v boku s propagací do třísla bývá častá při obstrukci ureteru konkrementem či krevním koagulem. Příznaky současné prostatické obstrukce u starších mužů naznačují možnost benigní hypertrofie prostaty či karcinomu prostaty. Trauma, intenzivní fyzická zátěž či interkurentní infekce mohou vyvolat přechodnou AMH. Anamnéza krvácivého onemocnění či krvácení z mnohočetných zdrojů může svědčit o nadměrné antikoagulační léčbě. Při cyklické hematurii u žen vyskytující se během a krátce po menstruaci existuje podezření na endo metriózu močového ústrojí.7
V naší praxi využíváme denně posouzení tvaru erytrocytů a zhodnocení glomerulární či neglomerulární hematurie pomocí mikroskopického vyšetření močového sedimentu metodou fázového kontrastu (obr. 1) (využít lze i světelnou mikroskopii preparátu barveného eozinem nebo digitální analýzu obrazu průtokové močové mikroskopie). Pro glomerulární hematurii svědčí nález > 80 % dysmorfních erytrocytů s patologicky pozměněnou membránou (vzniká následkem protržení bazální membrány stěny glomerulární kapiláry či vlivem hypotonického osmotického prostředí zředěné moči) a/nebo > 5 % akantocytů – erytrocytů s vychlípeninami buněčné membrány (obr. 2 a 3).8 V případě glomerulární hematurie je pacient směřován k nefrologovi a nemusí podstupovat invazivní urologické vyšetření. Izolovaná glomerulární hematurie svědčí nejčastěji pro IgA nefropatii, Alportův syndrom (u některých jedinců je současně porucha sluchu a postižení oka) či syndrom tenkých glomerulárních bazálních membrán (benigní familiární nefropatii). Kromě těchto tří chorob se hematurie může vyskytnout téměř u všech glomerulárních onemocnění, obvykle i s proteinurií (nefritický syndrom). Tato onemocnění je možné potvrdit pomocí renální biopsie, která je ale v našich podmínkách indikována až při současném nálezu proteinurie, renální insuficience či arteriální hypertenze.
V přehledovém článku je detailně popisována etiologie AMH. Vedle uvedených příčin existují i vzácné příčiny mikroskopické hematurie, na které je také třeba pomýšlet, např. tzv. syndrom louskáčku. Tento syndrom vzniká kompresí levé renální žíly mezi aortu a horní mesenterickou arterii a způsobuje dilataci renální žíly se zvýšením žilního tlaku v této oblasti. Klinicky se kromě AMH může projevovat i atakami makroskopické hematurie, proteinurií či bolestí břicha.
Závěrem lze shrnout, že AMH představuje velmi častý klinický problém; i když pacienta většinou nebolí, může signalizovat velmi závažné onemocnění. Při řešení AMH je nutné dbát na důsledné využití diagnostických postupů, které pacienta nejméně zatěžují. Nesmíme zapomínat na důkladnou anamnézu, která již může napovědět původ AMH. Z neinvazivních vyšetřovacích metod je důležité i vyšetření močového sedimentu ve fázovém kontrastu, které odliší glomerulární či neglomerulární erytrocyturii. V případě nálezu glomerulární hematurie se pacienti vyhnou nepříjemnému urologickému invazivnímu vyšetření a jsou směřováni k nefrologovi s otázkou, zda provést renální biopsii, jejíž indikaci je nutné vždy pečlivě zvážit s ohledem na invazivní charakter výkonu. U neglomerulární hematurie je nezbytné podrobné urologické dovyšetření včetně ultrasonografie, cytologie moči a ve vybraných případech cystoskopie a CT urografie (případně MR). Pokud není zjištěna urologická či nefrologická příčina AMH, pacient by měl být sledován v ročních intervalech alespoň po dobu dvou let. Posléze může být při negativním močovém nálezu vyřazen ze sledování, v případě přetrvávající hematurie je doporučeno opětné přešetření s ohledem na další rizikové faktory.
Doc. MUDr. Dita Maixnerová, Ph.D.;
Prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FASN, FERA
Klinika nefrologie 1. LF UK a VFN, Praha
LITERATURA
1. Davis R, Jones JS, Barocas DA, et al. Diagnosis, evaluation and follow-up of asymptomatic microhematuria (AMH) in adults: AUA guideline. American Urological Association Education and Research, Inc., 2012, 1–30.
2. Harmanli O, Yuksel B. Asymptomatic microscopic hematuria in women requires separate guidelines. Int Urogynecol J 2013;24:203–206.
3. Jung H, Gleason JM, Loo RK, et al. Association of hematuria on microscopic urinalysis and risk of urinary tract cancer. J Urol 2011;185:1698–1703.
4. Tsui KH, Shvarts O, Figlin R, et al., Renal cell carcinoma: prognostic significance of incidentally detected tumors. J Urol 2000;163:426–430.
5. Sugimura K, Ikemoto S, Kawashima H, et al. Microscopic hematuria as a screening marker for urinary tract malignancies. Int J Urol 2001;8:1–5.
6. Schappert SM, Rechtsteiner EA. Ambulatory medical care utilization estimates for 2007. Vital Health Stat 2011; 169:1–38.
7. Monhart V, Hamplová V. Diferenciální diagnostika hematurií. Postgrad Med 2009;9:935–940.
8. Horáčková M. Metody stanovení erytrocyturie. In: Viklický O, Dusilová Sulková S, Rychlík I. Vyšetřovací metody v nefrologii a jejich klinická aplikace. Praha: Tigis, 2007, s. 34–39.
Zdroj: Medicína po promoci