Vyšetření pacienta s chronickým kašlem

SOUHRN

Vstupní vyšetření pacienta s chronickým kašlem (tzn. s kašlem trvajícím déle než osm týdnů) by mělo zahrnovat cílenou anamnézu a fyzikální vyšetření a u většiny pacientů i rentgenový snímek hrudníku. Pacienti užívající inhibitor angiotensin-konvertujícího enzymu by měli dostat lék z jiné terapeutické skupiny. Nejčastějšími příčinami chronického kašle u dospělých jsou syndrom zadní rýmy, astma a gastroezofageální refluxní onemocnění – a to buď izolovaně, nebo v kombinaci. Při podezření na syndrom zadní rýmy je osvědčený test s dekongesčním prostředkem a antihistaminiky první generace. Diagnóza astmatu by měla být potvrzena dle klinické odpovědi na empirickou terapii inhalačními bronchodilatanciemi nebo kortikosteroidy. U pacienta s kašlem a s příznaky refluxního onemocnění by měla být namísto vyšetřování zahájena empirická léčba gastroezofageálního refluxního onemocnění. Pacienti by měli dbát na omezenou expozici dráždivým látkám, např. cigaretovému kouři. V případě, že se příčina chronického kašle nezjistí, může být indikováno další vyšetření, např. výpočetní tomografi e s vysokým rozlišením, a odeslání k pneumologovi. U dětí se za chronický považuje kašel trvající déle než čtyři týdny. Nejčastějšími příčinami chronického kašle u dětí jsou infekce respiračního traktu, astma a gastroezofageální refluxní onemocnění. Vyšetření dětí s chronickým kašlem by mělo zahrnovat rentgenový snímek hrudníku a spirometrii.

SUMMARY

Initial evaluation of the patient with chronic cough (i.e., of more than eight weeks’ duration) should include a focused history and physical examination, and in most patients, chest radiography. Patients who are taking an angiotensin-converting enzyme inhibitor should switch to a medication from another drug class. The most common causes of chronic cough in adults are upper airway cough syndrome, asthma, and gastroesophageal refl ux disease, alone or in combination. If upper airway cough syndrome is suspected, a trial of a decongestant and a first-generation antihistamine is warranted. The diagnosis of asthma should be confi rmed based on clinical response to empiric therapy with inhaled bronchodilators or corticosteroids. Empiric treatment for gastroesophageal reflux disease should be initiated in lieu of testing for patients with chronic cough and reflux symptoms. Patients should avoid exposure to cough-evoking irritants, such as cigarette smoke. Further testing, such as high-resolution computed tomography, and referral to a pulmonologist may be indicated if the cause of chronic cough is not identifi ed. In children, a cough lasting longer than four weeks is considered chronic. The most common causes in children are respiratory tract infections, asthma, and gastroesophageal reflux disease. Evaluation of children with chronic cough should include chest radiography and spirometry.

KOMENTÁŘ

Prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc.

Plicní a alergologické oddělení, Praha

Práce vystihuje současné názory na vyšetřovací postupy při zjišťování příčin chronického kašle. V úvodu je zdůrazněn častý výskyt tohoto příznaku v primární praxi. V USA postihuje perzistující kašel 18 % všeobecné populace, v severním Švédsku 11 % dospělých, ale až 40 % v praxi ambulantních pneumologů, a ve Francii se podle údajů z prosince 2011 chronický kašel nebo expektorace vyskytuje u 9,6 % dospělých ve věku 45 let a starších.

V patofyziologii chronického kašle se uplatňuje rozdíl v citlivosti senzitivních nervů. U produktivního kašle při chronické bronchitidě není senzitivita zvýšena, u suchého kašle je zvýšena, za fyziologického stavu je normální. Kašel je stereotypní odpovědí na stimulující podnět s neostrou hranicí mezi fyziologickým a patologickým charakterem reflexu.

Kašel lze dělit podle několika hledisek. Podle délky trvání se u dospělých dělí kašel na akutní (do dvou týdnů), subakutní (od tří do osmi týdnů – takovým často bývá tzv. kašel poinfekční) a chronický (trvající déle než osm týdnů). Podle charakteru rozeznáváme suchý nebo produktivní kašel, dále můžeme kašel rozdělovat podle etiologické příčiny nebo podle častosti či vztahu k rtg nálezu na plicích.

V práci je zmiňován nárůst pertusse ve světě v posledních letech. Je tomu tak i v České republice, zvláště ve věkové kategorii kolem 14 let. V rámci prevence právem obávaného dávivého kašle se v mnoha zemích provádí očkování dětí i dospělých. V ČR platí směrnice o očkování dětí dané vyhláškou ministerstva zdravotnictví 299/2010 Sb. ze dne 25. 10. 2010. Děti se proti pertussi očkují po narození třemi dávkami (první od 9. týdne, druhou od 13. týdne – minimálně jeden měsíc po první dávce, třetí od 17. týdne – minimálně za jeden měsíc po druhé dávce). Tři dávky mají být podány do konce prvního roku věku dítěte. Přeočkování se provádí od desátého do jedenáctého roku věku. U kojenců do šesti měsíců věku nebývá očkování úplné, proto existuje náchylnost k pertussi, a tím vysoké riziko plicních a mozkových komplikací. Sedmdesát procent kojenců, kteří se nakazí dávivým kašlem, musí být hospitalizováno. K zabránění přenosu infekce z dospělých na děti (do šesti měsíců věku) se v ČR doporučuje očkovat dospělé pečující o kojence. Přibližně 40 % kojenců se totiž nakazí od své matky. U dospělých se vakcinace provádí trojvakcínou ADACEL (tetanus, záškrt, dávivý kašel).

DIAGNOSTICKÉ POSTUPY

U chronického kašle je třeba etiologicky uvažovat o možnosti několika současných příčin kašle, neboť to určí také rozdílný léčebný postup. Přednost by vždy měla mít léčba základního onemocnění, které je spojeno s kašlem. Léčbu kašle jako samotného příznaku je třeba vyhradit pro případy, u nichž etiologii nelze prokázat, nebo se etiologickou léčbou nedaří stav úspěšně ovlivnit.

Stanovení příčiny kašle, správná diferenciální diagnóza a léčba spočívá v cíleném rozboru a léčebném postupu.

Žádný vyšetřovací algoritmus u chronického kašle není univerzální. V praxi je třeba použít takový postup, který nejúčelněji objasní příčinu kašle, a podle toho pak provést adekvátní opatření (sekundární prevence / léčba). Všechny použité laboratorní (komplementární) metody by měly být standardizovány. Anamnestický rozbor kašle musí být u každého nemocného zaměřen cíleně, ale individuálně.

Při stanovení příčiny (příčin) chronického kašle je zapotřebí součinnosti řady odborností a druhů vyšetření, včetně uplatnění zvláštností daných věkem, jak ukazuje tabulka. Diagnostika chronického kašle musí být věcná a mezioborově koordinovaná.

V části o vyšetřování dospělých s chronickým kašlem chybí zmínka, že v případě kuřáků (zvláště těžkých) by mělo být provedeno rtg vyšetření hrudníku, neboť od jeho výsledku se odvozuje další postup.

U astmatu je kromě bronchoprovokačního testu přínosné též jedno- až dvouměsíční monitorování vrcholu výdechové rychlosti výdechoměrem nebo elektronicky.

Prevalence refluxní choroby jícnu u dětí i dospělých narůstá. Významným diagnostickým přínosem je nová metoda, která využívá kombinovaného monitorování pH současně se změnami elektrického odporu (impedance). Metoda je schopna podat kompletní informaci o rozsahu a typu refluxní choroby.

Kašel může být vyvolán řadou léků, z nichž mnohé se u nás také velmi často používají (např. inhibitory ACE a beta- blokátory). Inhibitory ACE navozují kašel zvýšeným uvolňováním mediátoru alergické reakce – bradykininu.

Chronický kašel u dětí je pravděpodobně častější než u dospělých, protože za chronický kašel se u dětí považuje jeho trvání déle než měsíc a výskyt astmatu, variabilní formy astmatu i infekce dýchacích cest jsou velmi časté. V článku je v tabulce 1 uveden mezi druhy chronického kašle u dětí Touretteův syndrom; v raném dětství není tento syndrom nijak vzácný, jde o tzv. tikovou nemoc.

Přehledná práce o diagnostice chronického kašle je doplněna výstižnými tabulkami a schématem. Literární odkazy jsou pro danou problematiku optimální.

KOMENTÁŘ

MUDr. Taťána Mahdíková

NZZ Ústav jaderného výzkumu Řež, a.s.,

Ordinace PL pro dospělé, Řež

Chronický kašel v primární péči je symptom, jímž se praktický lékař ve své ordinaci zabývá několikrát denně. Je to téma vhodné k zopakování, utřídění, novelizaci poznatků a jejich souhrnnému zpracování. Algoritmus vyšetření pacienta a stanovení diagnózy náleží často do rukou praktických lékařů ve spolupráci se specialisty z oboru pneumologie, alergo logie, ORL či kardiologie. Z pohledu praktického lékaře není ve zmíněném článku struktura klíčové problematiky algoritmu vyšetření pacienta pojata beze zbytku didakticky, v úvodním odstavci zaměřeném na vyšetření postrádám zejména přehlednou rekapitulaci klíčových bodů algoritmu vyšetřování a zároveň i charakter jednotlivých vyšetření a konsekventní význam při diagnostice. V čase informačního přetížení se snažím využívat zejména odborné informace, jejichž didaktické pojetí do určité míry spočívá nejen v rekapitulaci fakt známých z předchozího vzdělávání, ale svým zpracováním také syntetizuje nové poznatky pro následnou implementaci a fi xaci v praxi. Zvláště obor praktického lékařství si podle mého názoru žádá praktická zpracování.

Z textu článku je patrno, jak důležité je odvozovat možnosti vyšetřování a následné léčby od místních poměrů. V ČR je primární péče o dospělé poměrně důsledně oddělena od péče o děti a dopívající do 19 let, dostupnost jednotlivých specialistů se liší v jednotlivých regionech co do vzdálenosti i četnosti odborných pracovišť. Shodná není ani vybavenost přístroji v ordinacích PL. Například v ČR se v ambulanci praktických lékařů běžně neprovádí spirometrie, což např. je v Německu v rámci primární péče běžné. Defi nice délky trvání, od níž je kašel považován za chronický, je v ČR oproti USA rozdílná. V ČR se za chronický považuje kašel, který trvá déle než tři týdny, v USA činí tato délka osm týdnů. Rozdílná východiska, přístup či pojetí identického medicínského problému na různých místech zeměkoule je pro praxi jistě zajímavým srovnáním.

V České republice se stejně jako v USA řídíme doporučenými postupy, které se za posledních deset let díky Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP podařilo vytvořit. Bohužel, pro naše praktické lékaře jsou to jedny z mála systematicky zpracovaných medicínských poznatků vytvořených „na míru“. Naproti tomu např. němečtí či američtí kolegové mohou ve svém oboru disponovat relevantní literaturou nejen z periodického tisku.

V diferenciální diagnostice komentovaného článku je upozorněno na nárůst výskytu nákazy Bordetella pertussis, který jsme zaznamenali i u nás. Nově také v ordinacích PL můžeme nabízet booster pertussové vakcíny při přeočkování proti tetanu u mladých lidí. Vzhledem ke zmíněnému nárůstu Bordetella pertussis je již v plánu přeočkování dětí (v 11 letech) proti pertussi. Záludností této nákazy v našich praxích je to, že někteří z nás se s ní doposud ještě nesetkali. V tomto ohledu jsou tyto poznatky důležité ke zveřejnění. V diferenciální diagnostice chronického kašle nám nepomáhá charakter kašle, načasování ani komplikace, nýbrž je nutno postupně vylučovat jednotlivé příčiny kašle. Při vyšetřování pacienta v ordinaci PL stále zůstává důležitá pečlivě odebraná anamnéza, při níž není možno opomenout otázky na konkrétní obtíže, jako úbytek hmotnosti, únava či nechutenství, ale i laboratorní vyšetření, která jsme schopni v primární péči zajistit. Výhodou praktických lékařů je, že svoje pacienty většinou ošetřují několik let a díky tomu disponují relevantními retrospektivními daty, tj. mají historické informace o tom, jak jejich pacient „stůně“.

Přehled jednotlivých příčin chronického kašle podle četnosti není zcela identický s četností příčin v ČR, např. CHOPN v ČR tvoří 91–92 % případů chronického kašle u kuřáků. Naopak syndrom zadní rýmy je u nás také nejčastější příčinou chronického kašle dospělých, stanovení diagnózy terapeutickým testem je běžné, vyšetření paranasálních dutin při fyzikálním vyšetření je součástí vyšetřovacího algoritmu.

Asthma bronchiale je i v ČR druhou nejčastější příčinou chronického kašle dospělých, v našich poměrech je nutná spolupráce se specialisty nejen kvůli zpřesnění diagnózy (spirometrie není běžným vybavením ordinací v primární péči), ale i léčbě, neboť na mnohé léky je preskripční omezení ze strany zdravotních pojišťoven.

V četnosti GER jako příčině chronického kašle panuje shoda, na rozdíl od amerických doporučení se v našich standardech pro praktické lékaře empirický terapeutický test doporučuje u pacientů do 45 let, starší pacienty odesíláme ke gastroskopickému vyšetření. Následná léčba je často směrována do našich ordinací. Důležité je individuální zhodnocení jednotlivých případů.

Problematika léčby inhibitory ACE je stejná v USA jako v ČR.

Z ostatních příčin je u pacientů s normální rentgenovým snímkem důležité upozornit na chronickou obstrukční plicní nemoc, která je v tomto přehledovém článku zmíněna v souvislosti s chemickými iritačními látkami. Obstrukce na rozdíl od astmatu je ireverzibilní a chronická hypoxémie může vyvolat až plicní hypertenzi a hypertrofi i pravé komory srdeční. Diagnostika a léčba probíhá ve spolupráci se specialisty. Postinfekční kašel je problematický zejména v akceptování pacientem, který si obvykle žádá léky, jež zaberou co nejdříve a úplně; o této příčině kašle je obtížné podat pacientovi důkaz.

Pacienti s abnormálním rentgenovým nálezem na plicích musejí být cíleně vyšetřeni specialistou, který stanoví diagnózu, doporučí event. další vyšetření a léčbu. V přehledu těchto příčin chronického kašle postrádám mediastinální lymfadenopatii např. u lymfomů.

Chronický kašel dětí je téma, jemuž se v ordinaci praktických lékařů věnujeme okrajově, neboť problematika je v kompetenci PLDD.

Autoři tohoto článku se věnovali obecnému sdělení o vyšetřování a přehledu jednotlivých příčin chronického kašle, upozornili na novinky v diferenciální diagnostice. Tento přehledový článek je inspirací k zamyšlení nad možnostmi rozšíření kompetencí v diagnostice a léčbě v primární péči, které jsou ve srovnání s vyspělými zeměmi nesmyslně omezeny ze strany pojišťoven. Dobrou zprávou pro české lékaře může být to, že teoreticky, diagnosticky i léčebně jsou, i přes jiné ekonomické možnosti, schopni nabídnout pacientům stejný standard jako např. v USA.

LITERATURA

1. Musil J, Petřík F, et al. Pneumologie. Příručka pro praktické lékaře. Praha: Galén, 2000:23–26.

2. Salajka F, Kašák V, Krčmová I, et al. Asthma bronchiale. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Novelizace 2008. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2008. www.svl.cz

3. Musil J, Vondra V, Konštacký S, et al. Chronická obstrukční plicní nemoc. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Novelizace 2008. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2008. www.svl.cz

4. Seifert B, Lukáš K, Charvátová E, et al. Dyspepsie horního typu. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Novelizace 2008. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2008. www.svl.cz

5. Mader HF, Weissgerber H. Allgemeinmedizin und Praxis.

6. aufl . Berlin: Springer Medizin Verlag, 2007.

Medicína po promoci     Joseph J. Benich III / Peter J. Carek
Komentáře: Vladimír Vondra / Taťána Mahdíková

Zdroj: Medicína po promoci