Výroční kongres Evropské kardiologické společnosti 2018. Mnichov, 25.–29. 8. 2018

Úvodem

Kardiologický svět se koncem srpna letošního roku sešel v Mnichově na výročním sjezdu Evropské kardiologické společnosti (ESC). Mnichov byl hostitelem tohoto největšího světového setkání kardiologů již počtvrté, předchozí kongresy ESC se zde konaly v letech 2004, 2008 a 2012. A nutno říci, že hostitelem velmi organizačně schopným a vůči účastníkům nadmíru přívětivým. Blízkost a v Evropě ojedinělá centrální poloha mnichovského letiště, perfektně fungující veřejná doprava, velké a dobře organizované kongresové centrum v areálu mnichovských veletrhů, spousta pamětihodností a kulturních institucí, dostatek kvalitních ubytovacích kapacit a neméně kvalitních restaurací dělají z tohoto města takřka ideální místo pro kongresy jakékoli velikosti. Připočteme‑li k tomu navíc mimořádně kvalitní, zajímavý a pestrý odborný program, není divu, že se i v letošním roce do Mnichova sjelo z celého světa více než 30 000 kardiologů. Pro mne překvapivě nebyl přesný počet účastníků kongresu nikde oficiálně uveden (z bezpečnostních důvodů?), neoficiální informace udává až 33 000 účastníků. Čísla, která oficiálně zveřejněna byla, hovoří o tom, že v průběhu pěti kongresových dnů bylo prezentováno 4 500 abstrakt v celkem 500 programových sekcích, která zahrnula 400 kardiologických témat. V pěti nejsledovanějších sekcích typu „Hot line“ byly prezentovány výsledky celkem 17 nedávno ukončených klinických studií (late‑breaking clinical trials). Výsledky většiny těchto studií byly paralelně publikovány online v prestižních časopisech, většinou v The New England Journal of Medicine a The Lancet.   Jak poznamenal komentátor kardiologického serveru Medscape, Dr. John Mandrola, byl letošní výroční kongres ESC v Mnichově orientován především pro lékaře, kteří se ve své každodenní praxi starají o pacienty. Zatímco výsledky klinických studií z loňského kongresu často tvořily novinové titulky, jako např. studie CANTOS, která potvrdila platnost zánětlivé teorie aterosklerózy, byly výsledky studií, prezentovaných na letošním kongresu v sekcích „Hot line“, zaměřeny na zodpovězení otázek, kterým praktičtí kardiologové každodenně čelí.

Česká stopa v Mnichově 2018

Velmi potěšitelná a nepřehlédnutelná byla na kongresu v Mnichově i stopa české kardiologie. Téměř 60 aktivních vystoupení (z toho 13 přednášek na pozvání, 5 ústních sdělení, 25 posterových sdělení a 12 předsednictví programových bloků) a zejména bohatá aktivní účast mladých kardiologů je velkým příslibem do budoucnosti. Vrcholem české účasti na výročním sjezdu ESC 2018 byly dva programové bloky organizované Českou kardiologickou společností. První z nich měl formát minikvizu o ischemické chorobě srdeční a duální protidestičkové léčbě, ve kterém se utkali reprezentanti české a řecké kardiologické společnosti. Nutno čestně přiznat, že na body zvítězila Řecká kardiologická společnost, ale nutno také dodat, že v minikvizu nešlo ani tak o znalosti, jako spíše o rychlost reakce na položené otázky. Druhým programovým blokem, který ČKS organizovala, byl interaktivní blok formátu „otázky a odpovědi“, týkající se problematiky fibrilace síní. A je nutno uznat, že kongresový sál, byť docela odlehlý, byl naplněn do posledního místa a přednášky byly zajímavé a se zájmem také sledované.

Nová evropská doporučení

Hodně místa bylo na kongresu v Mnichově věnováno prezentaci nových, resp. novelizovaných evropských doporučených postupů a diskusím o jejich různých aspektech. ESC v letošním roce připravila a publikovala celkem pět ESC guidelines. Společně s Evropskou hypertenziologickou společností (ESH) to jsou doporučení pro péči o nemocné s hypertenzí, společně s Evropskou společností kardiothorakální chirurgie (EACTS) doporučení pro myokardiální revaskularizaci, doporučení pro diagnostiku a léčbu synkop, doporučení pro péči o nemocné s kardiovaskulárními onemocněními v průběhu těhotenství a konečně čtvrtá univerzální definice infarktu myokardu. Žádná z těchto doporučení nepřinášejí podle mého názoru revoluční změny, spíše jen drobnější modifikace stávajících doporučení, které vyplynuly z výsledků klinických studií v posledních několika letech. V České republice vznikla specifická situace v tom, že o rok dříve byla vypracována a publikována také inovovaná doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze České hypertenziologické společnosti (ČSH). Česká doporučení se sice od společných evropských doporučení liší jen v detailech, ale přece jenom existence dvojích doporučení přináší drobné odlišnosti, a vytváří tak pro praktické lékaře jistý zmatek. Proto jsme požádali spoluautorku obou hypertenziologických doporučení prof. Renatu Cífkovou o shrnutí rozdílů mezi českými a evropskými doporučeními a její článek na toto téma spolu s komentářem praktického lékaře MUDr. Igora Karena přinášíme v tomto čísle Kapitol z kardiologie pro praktické lékaře.   V příštích číslech tohoto časopisu se budeme snažit přinést také podrobnější informaci o zbývajících doporučeních ESC pro rok 2018.

Co nového jsme se dozvěděli o ASA?

Kyselina acetylsalicylová (ASA) je celosvětově nejrozšířenějším lékem. V malé dávce ji užívají desítky milionů lidí, především z preventivních důvodů. Její užívání z primárně preventivních důvodů ale dlouhodobě vzbuzuje pochybnosti, zda relativně malý pokles výskytu kardiovaskulárních příhod (IM nebo CMP) není neutralizován či dokonce znevážen výskytem krvácení, nejčastěji do trávicího traktu.

Užitečnosti preventivního užívání ASA byly na kongresu ESC věnovány hned dvě velké randomizované klinické studie. První z nich byla primárně preventivní   studie ARRIVE   (Aspirin   to   Reduce   Risk   of   Initial   Vascular   Event), kterou sponzoroval výrobce Aspirinu (takřka synonymum pro ASA), firma Bayer. Tato studie testovala účinnost a snášenlivost 100 mg enterosolventní ASA vs. placebo pro prevenci kardiovaskulárních příhod nediabetických osob se středním kardiovaskulárním rizikem (tj. desetileté riziko vzniku KV příhod včetně nefatálních 10–20 %), sledovaných po průměrnou dobu pěti let. Z celkem 12 546 sledovaných pacientů se u těch, kteří užívali ASA, objevila KV příhoda, hodnocená jako primární (tj. KV úmrtí, IM, nestabilní AP, CMP nebo TIA), u 4,29 % ve srovnání se 4,48 % osob, které užívaly placebo. Upravené riziko (hazard ratio – HR) pro ASA vs. placebo bylo 0,96 (95% CI 0,81–1,13; p = 0,604). Nebyl také prokázán žádný významný vliv na jednotlivé složky primárního sledovaného ukazatele. Na druhou stranu ale bylo užívání ASA spojeno s významně vyšším, více než dvojnásobným, zvýšením výskytu krvácení do GIT (HR 2,11; 95% CI 1,36–3,28; p = 0,007). Absolutní výskyt krvácivých příhod byl ale velmi nízký, v obou podskupinách pod 1 %. Výskyt hemoragických CMP byl také vzácný – 0,13 % při užívání ASA vs. 0,18 % v kontrolní skupině.

Druhou prezentovanou megastudií s ASA byla   studie ASCEND   (A   Study   of   Cardiovascular   Events in   Diabetes). Tato studie zahrnula 15 480 diabetiků ve věku nad 40 let, kteří neměli žádné kardiovaskulární onemocnění. Studie měla uspořádání 2×2 faktoriál a testovala dvě pracovní hypotézy. První testovala účinnost a bezpečnost 100 mg ASA vs. placebo a druhá totéž u kapslí obsahujících 1 g omega‑3 mastných kyselin vs. placebo. Průměrná doba sledování byla 7,4 roku. Primárním sledovaným ukazatelem účinnosti byl pro ASA výskyt první velké cévní příhody (KV úmrtí, IM, nehemoragická CMP a TIA), hemoragické CMP, fatální i nefatální, byly z hodnocení vyloučeny. Primárním sledovaným bezpečnostním ukazatelem bylo první velké krvácení (včetně intrakraniálního, nitroočního a jiného závažného). Výsledky ukázaly, že při užívání ASA se objevilo významně méně vážných cévních příhod (8,5 % vs. 9,6 %; HR 0,88; 95% CI 0,79–0,97; p = 0,01), ale na druhou stranu také více závažných krvácení (4,1 % vs. 3,2 %; HR 1,29; 95% CI 1,09–1,52; p = 0,003). Vyjádřeno jinak: k zabránění jedné vážné cévní příhody by muselo být léčeno 91 nemocných po dobu 7,4 roku (NNT) a ke vzniku jednoho případu závažného krvácení by muselo být léčeno 112 nemocných po stejnou dobu (NNH). Podobný poměr prospěchu a rizika byl nalezen u všech předem specifikovaných podskupin, v žádné z nich prospěch jasně nepřevážil riziko, a to včetně podskupin podle výše KV rizika. Závěrem lze tedy říci, že ani u diabetiků se podávání ASA v primární prevenci rutinně nedoporučuje. Kyselina acetylsalicylová vykazuje dostatek důkazů o tom, že je prospěšná v sekundární prevenci ICHS, zatímco v primární prevenci nikoli. S tímto závěrem jsou v souladu také výsledky dříve provedených klinických studií. Současná evropská i americké doporučení považují diabetiky za nemocné s vyšším KV rizikem, a proto doporučují zvážit u nich podávání ASA na individuálním principu. Rutinní podávání ASA v primární prevenci doporučit nelze ani u diabetiků.

Kolem výsledků obou prezentovaných primárně preventivních studií s ASA se samozřejmě ihned rozproudily diskuse. Hlavní námitkou protagonistů užívání ASA v primární prevenci bylo, že v obou studiích byl skutečný počet KV příhod zřetelně nižší než predikovaný (zhruba poloviční). Účinnost ASA tedy nebyla testována u populace se středním KV rizikem, ale u populace s nízkým KV rizikem. Oponenti naopak namítají, že s účinnou intervencí rizikových faktorů aterosklerózy, např. hypolipidemickou léčbou statiny, a s účinnou kontrolou hypertenze antihypertenzivy výrazně pokleslo KV riziko v obecné populaci, a proto relativně klesá i preventivní účinnost ASA, zatímco riziko krvácení zůstává stejné. Mojí hlavní námitkou je, že v obou studiích byla použita enterosolventní forma ASA (Aspirin Protect), která má z farmakokinetických i farmakodynamických důvodů zřetelně nižší antiagregační účinek.

Předchozí observační klinické studie a některé metaanalýzy naznačovaly, že užívání ASA může být spojeno se sníženým rizikem nádorů, zejména trávicího traktu. Výsledky obou prezentovaných studií to ale nepotvrdily, přestože v nich bylo sledování dostatečně dlouhé. Např. incidence nádorů GIT byla ve studii ASCEND 2,0 % jak při užívání ASA, tak při placebu, a incidence všech nádorů byla 11,6 % vs. 11,5 %.

Potravinové doplňky s obsahem omega‑3 mastných kyselin jsou vyhazováním peněz

Předchozí výzkum vedl k přesvědčení, že vyšší konzumace ryb je spojena s nižším kardiovaskulárním rizikem. Rybí tuk má vysoký obsah omega‑3 mastných kyselin, kterým je tento příznivý účinek přičítán. Na základě výsledků studií provedených v průběhu osmdesátých a devadesátých let minulého století se proto doporučovaly pro sekundární prevenci ICHS potravinové doplňky obsahující omega‑3 mastné kyseliny, zatímco pro primární prevenci ICHS zvýšená spotřeba ryb v potravě. Nicméně, nedávné metaanalýzy randomizovaných klinických studií neprokázaly z užívání omega‑3 mastných kyselin žádný prospěch, ať již v sekundární nebo primární prevenci. Přitom se nejrůznější potravinové doplňky obsahující rybí tuk nebo omega‑3 mastné kyseliny masivně propagují a také používají pro nejrůznější proklamované příznivé účinky, např. na kardiovaskulární systém, CNS, vidění, záněty, kožní choroby, depresi, poruchy chování dětí, mentální deficit, alergie, kostní choroby, pro kontrolu tělesné hmotnosti, kontrolu obsahu tuku v játrech a další. Odhadovaný trh s těmito produkty dosáhl jen v USA v roce 2015 obratu neuvěřitelných 31 miliard USD. Odhaduje se, že takovéto potravinové doplňky pravidelně užívá 19 milionů Američanů.

Jak již bylo řečeno v předcházejícím textu,   studie ASCEND   testovala v uspořádání 2×2 faktoriál u 15 480 diabetiků starších 40 let bez KV onemocnění také význam užívání kapslí obsahujících 1 g omega‑3 mastných kyselin proti placebu (kapsle placeba obsahovaly 1 g olivového oleje). Nemocní byli sledováni po průměrnou dobu 7,4 roku a průměrná adherence k pravidelnému užívání kapslí byla 77 %. Výsledky prokázaly, že ve výskytu primárního sledovaného ukazatele, tj. závažných cévních příhod (KV úmrtí, IM, nehemoragických CMP a TIA), ani ve výskytu sekundárního ukazatele (primární ukazatel + navíc revaskularizace) nebyl vůbec žádný rozdíl: HR pro primární ukazatel = 0,97 (CI 0,87–1,08; p = 0,55), HR pro sekundární ukazatel = 1,00 (CI 0,91–1,09). Na základě výsledků této zatím největší a nejdelší klinické studie proto neexistuje žádný důvod k užívání přípravků obsahujících omega‑3 mastné kyseliny pro prevenci KV onemocnění a stávající guidelines by měla být v tomto smyslu přehodnocena.

Někteří výzkumníci ale stále věří, že vyšší dávky omega‑3 mastných kyselin (2–4 g denně) by účinné být mohly. Odpovědi se jim brzy dostane v podobě výsledků studií REDUCE‑IT a STRENTH. Pro mne osobně je velmi překvapivé, že vůbec ještě probíhají další a další studie (např. studie VITAL s 1 g rybího tuku vs. placebo), které budou nejspíše jen replikovat další negativní výsledky. Je vidět, že peníze, které se v tomto segmentu farmabyznysu točí, jsou opravdu veliké.

Přibudou nové indikace pro rivaroxaban?

V průběhu kongresu ESC 2018 v Mnichově schválila Evropská komise novou indikaci pro rivaroxaban – prevenci aterotrombotických příhod u dospělých nemocných s ICHS nebo symptomatickou ICHDK a vysokým KV rizikem. Pro tuto novou indikaci byla schválena kombinace malé dávky rivaroxabanu (2× 2,5 mg) s malou dávkou ASA (75–100 mg denně). Schválení nové indikace je postaveno na výsledcích klinické megastudie COMPASS, která prokázala, že kombinace 2× 2,5 mg rivaroxabanu se 100 mg ASA denně vede ve srovnání se samotnou ASA ke snížení výskytu KV příhod (MACE) o 24 %. Výsledky studie COMPASS byly prezentovány na výročním kongresu ESC 2017 v Barceloně a referovali jsme o nich v Kapitolách z kardiologie vloni ve zprávě z tohoto kongresu.

V letošním roce byly na kongresu ESC v Mnichově prezentovány výsledky hned dvou velkých randomizovaných klinických studií s rivaroxabanem v preventivních indikacích. První z nich byla   studie MARINER   (The Medically Ill Patients Assessment of Rivaroxaban versus Placebo in Reducing Post‑Discharge Venous Thrombo‑Embolism Risk). Nemocní, kteří jsou hospitalizováni pro závažné interní onemocnění, mají po propuštění vysoké riziko tromboembolických příhod. V současné době se jim pro snížení takového rizika většinou podává nízkomolekulární heparin s.c. v preventivních dávkách. Studie MARINER v této indikaci testovala podávání 10 mg rivaroxabanu p.o. jednou denně (s redukovanou dávkou při významné renální insuficienci) proti placebu. Primárním ukazatelem účinnosti byl součet symptomatických tromboembolických příhod včetně fatálních. Primárním bezpečnostním ukazatelem byl výskyt větších krvácení. Randomizováno bylo 12 024 nemocných. Rivaroxaban nebo placeno byly podávány po dobu 45 dnů od propuštění z hospitalizace. Primární ukazatel účinnosti se objevil u 0,83 % nemocných při užívání rivaroxabanu oproti 1,10 % nemocných na placebu (HR = 0,76; CI 0,52–1,09; p = 0,14). Větší krvácení se objevilo u 0,28 % nemocných na rivaroxabanu a u 0,15 % na placebu (HR = 1,88; CI 0,84–4,23). Závěr této studie je proto naprosto jednoznačný. Rivaroxaban podávaný interně nemocným s vysokým rizikem nesnížil počet následných tromboembolických příhod.

Druhá studie –   COMMANDER‑HF   (A Study to Assess the Effectiveness and Safety of Rivaroxaban in Reducing the Risk of Death, Myocardial Infarction, or Stroke in Participants with Heart Failure and Coronary Artery Disease Following an Episode of Decompensated Heart Failure) – testovala hypotézu, zda blokáda mechanismů progrese srdečního selhání včetně zánětu, endoteliální dysfunkce a trombózy zprostředkovaných aktivovaným trombinem může zlepšit prognózu nemocných se srdečním selháním, kteří mají sinusový rytmus. U 5 022 nemocných s chronickým srdečním selháním ischemické etiologie a ejekční frakcí pod 40 %, kteří neměli fibrilaci síní, byl randomizovaně podáván rivaroxaban v dávce 2× 2,5 mg p.o. nebo placebo navíc ke standardní léčbě srdečního selhání. Primárním ukazatelem účinnosti byl výskyt úmrtí z jakékoli příčiny, IM a CMP, primárním ukazatelem bezpečnosti pak fatální krvácení nebo krvácení do kritického orgánu. Průměrná doba sledování byla 21,1 měsíce. Podávání malé dávky rivaroxabanu nevedlo ke snížení výskytu příhod, které tvořily primární ukazatel účinnosti (HR 0,94; CI 0,84–1,05; p = 0,27). Nebyl pozorován ani žádný rozdíl ve výskytu fatálního nebo devastujícího krvácení (HR 0,80; CI 0,43–1,49; p = 0,48). Teorie, že aktivace trombinu vede k progresi srdečního selhání, se ukázala být chybná. Dlouhodobé podávání přímého perorálního antikoagulancia rivaroxabanu u nemocných se srdečním selháním, kteří nemají současně fibrilaci síní, není indikováno.

První účinná látka na amyloidovou kardiomyopatii

Transthyretinová amyloidová kardiomyopatie je relativně vzácné onemocnění, způsobené ukládáním amyloidových fibril v myokardu. Chybně poskládané monomery nebo oligomery proteinu transthyretinu se ukládají v myokardu a vedou k rozvoji kardiomyopatie s příznaky především pravostranného srdečního selhání. Infiltrace převodního systému amyloidem může také způsobit nejrůznější převodní poruchy nebo fibrilaci síní. Onemocnění může být buď vrozené, autosomálně dominantního charakteru při mutaci transthyretinového genu (TTR), nebo může být výsledkem ukládání transthyretinu divokého typu. Dříve se tato „divoká“ forma nazývala senilní systémová amyloidóza. Onemocnění je v klinické praxi nepochybně poddiagnostikováno, častější je u nemocných starších 60 let. Odhaduje se, že amyloidová kardiomyopatie není správně rozpoznána u 13 % nemocných hospitalizovaných pro srdeční selhání, u 16 % nemocných s aortální stenózou, kteří jsou indikováni k TAVI, a u 5 % nemocných s předpokládanou hypertrofickou kardiomyopatií. Amyloidová kardiomyopatie se diagnostikuje nejčastěji histochemicky z biopsie myokardu a čím dále častěji také neinvazivně zobrazovacími metodami, jako je MR srdce nebo celotělová kostní scintigrafie. Onemocnění má velmi špatnou prognózu. Průměrná doba přežívání je kolem 2,5 roku od stanovení diagnózy. Kauzální léčba zatím neexistuje, je omezena jen na léčbu symptomatickou.

Nyní byla ve   studii ATTR‑ACT   (The Transthyretin Amyloidosis Cardiomyopathy Clinical Trial) úspěšně vyzkoušena nová látka – tafamidis. Tafamidis je derivát benzoxazolu, nového non‑NSA antirevmatika, vyvinutého firmou Pfizer. Podává se perorálně. Zatím je schválen jako „orphan drug“ pro léčbu periferní amyloidové polyneuropatie. Do multicentrické klinické studie bylo zařazeno 441 nemocných s oběma formami amyloidové kardiomyopatie (jak hereditární, tak „divokého“ typu), kteří dostávali po dobu 30 měsíců buď jednu ze dvou testovaných dávek tafamidisu (80 a 10 mg), nebo placebo. Primárním sledovaným ukazatelem byla hierarchicky nejprve celková mortalita, ve druhém kroku pak KV hospitalizace. Tafamidis snížil celkovou mortalitu za 30 měsíců o 32 % a počet KV hospitalizací o 42 % (p < 0,001). Zlepšil také funkční stav nemocných hodnocený šestiminutovým testem chůzí a kvalitu života hodnocenou dotazníkem KCCQ. Prospěch z léčby přitom nebyl závislý ani na etiologii (hereditární vs. „divoká“ forma), ani na podávané dávce léku (80 vs. 10 mg). Nebyly přitom registrovány žádné bezpečnostní signály, incidence i typ nežádoucích účinků byly mezi podskupinami podobné. Výsledky této studie tak dávají velkou naději na účinnou léčbu této devastující choroby. Navíc se začínají klinicky zkoušet další léčiva pro amyloidovou kardiomyopatii, jako např. malé interferující molekuly RNA pod názvem patisiran nebo „antisense“ oligonukleotid inotersen.

Výsledky dalších studií jen jednou větou

Studie CAMELLIA‑TIMI 61 prokázala u více než 12 000 obézních nemocných s vysokým KV rizikem (KV onemocnění v anamnéze, mnohočetné rizikové faktory nebo DM 2. typu) kardiovaskulární i metabolickou bezpečnost antiobezitika lorcaserinu (Belviq), které je od roku 2012 registrováno v USA.

Studie MITRA‑FR je první klinickou studií, která hodnotila u 307 randomizovaných vysoce symptomatických nemocných se závažnou mitrální regurgitací prospěšnost a bezpečnost katetrizační léčby mitraclipem. Ukázalo se, že výkon je sice bezpečný, ale pro zlepšení prognózy nemocných zcela neúčinný.

Studie GLOBAL LEADERS testovala u takřka 16 000 nemocných novou strategii duální protidestičkové léčby (DAPT) po PCI (jeden měsíc ASA v kombinaci s ticagrelolem a následně pak do dvou let samotný ticagrelol) proti dvěma referenčním zavedeným strategiím DAPT. Nová strategie DAPT se ukázala být bezpečná, ale nebyla účinnější.

Dánská multicentrická studie VERDICT neprokázala u 2 174 nemocných s NSTEMI žádný rozdíl ve výskytu následných KV příhod (MACE) mezi velmi časnou strategií invazivní léčby (PCI < 12 hodin od NSTEMI) ve srovnání se standardní strategií (PCI v rozmezí 24–48 hodin od NSTEMI). Časná intervence je bezpečná, a proto není žádný důvod ji odkládat.

Studie POET porovnala u 400 nemocných s levostrannou infekční endokarditidou současnou praxi dle doporučení, tj. 4–6 týdnů i.v. podávání antibiotik za hospitalizace proti zkrácenému i.v. podávání antibiotik po dobu minimálně 10 dnů nebo do stabilizace stavu a pak přechod na perorální léčbu dvěma širokospektrými baktericidními antibiotiky. Ukázalo se, že oba léčebné režimy jsou non‑inferiorní, ale při perorálním podávání došlo k významnému zkrácení hospitalizace, v průměru na tři dny vs. 19 dnů.

ADRESA PRO KORESPONDENCI

Prof. MUDr. Jaromír Hradec, CSc., FESC; III. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e‑mail: jhradec@vfn.cz

Zdroj: MT