Výhody genetických vakcín oproti „klasickým“

Pravidelný webinář www.diabetologove.online, který se uskutečnil 18. ledna se zaměřil především na téma očkování proti COVID-19. Na toto téma hovořil prof. MUDr. Ladislav Machala, Ph.D., z Kliniky infekčních, parazitárních a tropických nemocí, FN Bulovka a 3. LF UK.

V čem spočívá hlavní rozdíl mezi „klasickými“ a genetickými vakcínami? Jak prof. Machala vysvětlil, způsob, kterým se provádí očkování již přes 200 let (od prvního očkování proti neštovicím) probíhá tak, že se vpravuje do těla očkovaného jedince antigen. Ten může být ve formě živého atenuovaného původce (např. neštovice) nebo se používají jen antigenní složky virů (chřipka). Toto očkování prošlo velkým vývojem od reaktogenních k čistějším, méně reaktogenním vakcínám zaměřeným na konkrétní antigen.

Jinak je tomu u genetických vakcín. „V tomto případě se do těla očkovance dodávána genetická informace buď ve formě DNA nebo přímo RNA, ve které je zapsána informace k vytvoření antigenu až uvnitř těla očkovance. Antigen, proti kterému si naše tělo začne tvořit protilátky, je tedy vyprodukován až uvnitř našich buněk. Takže žádný antigen nepochází přímo z původce,“ vysvětlil prof. Machala. Jak doplnil, genetickou vakcínu lze dokonce sestrojit na základě znalostí sekvence nutné k syntéze nukleové kyseliny, kterou pro vývoj vakcíny použijeme. V tom vidí značnou výhodu plastičnosti těchto vakcín. „Jestliže nyní očkujeme mRNA s určitou informací, která navodí tvorbu konkrétního spikového proteinu koronaviru, pokud by koronavirus zmutoval, je poměrně jednoduché, výrobu změnit tak, aby se genetická informace nepatrně pozměnila, vakcína přitom v podstatě zůstává stejná,“ dodal.

Vakcíny Comirnaty společnosti Pfizer a vakcína Moderna, jsou založeny na tom, že messenger RNA (mRNA) je zabalena do lipidové nanopartikule (deriváty cholesterolu). Ty jsou vpíchnuty do těla a stejnou cestou jakou se dostává cholesterol do buněk, tedy přes buněčnou stěnu, se dostane dovnitř, kde RNA zahájí na našich ribozomech syntézu proteinu, jehož informaci v sobě RNA nese. „Naše buňka tedy zesyntetizuje spikový protein, kterým virus vstupuje do našich buněk v případě infekce a proti kterému se potřebujeme vytvořit protilátky. Jde o velmi jednoduchý a elegantní princip, tyto vakcíny mají jednoduché složení, protože obsahují jen lipidové nanopartikule a několik stabilizujících solí,“ popsal prof. Machala.

Druhým typem vakcín, které se budou proti COVID-19 užívat, jsou vakcíny s adenovirovým vektorem (např. Astra Zeneca a ruský Sputnik). Ty mají svého předchůdce ve vakcíně proti Ebole v letech 2012-2013. Tam je genetická informace uložena do DNA adenovirového vektoru. Jak prof. Machala vysvětlil, virus je v tomto případě oslaben, aby se po vstupu do buňky nemnožil. Je jakýmsi pouzdrem pro genetickou informaci místo lipidové nanopartikule. Adenovirus po vstupu do naší buňky uvolní dvojitou šroubovice DNA a již našimi buněčným mechanizmy dochází k přepisu na mRNA, která uvnitř naší buňky nastartuje stejně jako mRNA vakcína syntézu spikového proteinu. Ten po uvolnění z buňky zpět do krve slouží jako antigen. Rozdíl je v tom, že u mRNA vakcíny je celý proces kratší, není tam krok přepisu DNA do RNA, ale protein se rovnou začne syntetizovat. Nevýhodu vakcín na adenovirovém nosiči vidí prof. Machala v tom, že je u ní určitý předpoklad nižšího účinku zvlášť u starších osob. S postupujícím věkem se lidé stále častěji setkávají s adenoviry a mohou mít protilátky proti řadě adenovirových sérotypů. Tyto protilátky pak mohou brzdit vstup vektorového adenoviru do hostitelských buněk.

Je zřejmé, že příchod covidu znamenal zásadní zlom v rozvoji genetických vakcín. Před tímto koronavirem bylo prorazit s novým postupem značně finančně riskantní a např. na koncept mRNA si nikdo netroufal, protože nebylo jisté, že se náklady vrátí. Vakcíny mRNA jsou zhruba desetkrát dražší než vakcíny s adenovirovými nosiči.

Pozdní vakcinační strategie situaci nepřispívá

Za šokující prof. Machala označil antivakcinační snahy v Česku, které se staly politikem pro řadu lidí ke získání politických body. Devastující dopad na to, jak se část veřejnosti k vakcinaci staví, je na vině české vlády, která nedokázala vakcinaci včas připravit a zajistit. Jak prof. Machala uvedl, např. v Německu již v srpnu měla vláda nasmlouvány sklady s podmínkami skladování na -70°C, byli přijati pracovníci pro administrativu, již v říjnu začali budovat 440 velkokapacitních očkovacích center a začali trénovat rozvoz vakcín do jednotlivých center, v listopadu byl pak zveřejněn podrobný plán očkování. Oproti tomu v ČR byl v září na stránkách MZ ČR zveřejněn vágní plán očkování o tom, že se budou přednostně očkovat rizikové skupiny. V říjnu byla sice vyhlášena soutěž na propagaci vakcinace, ale byla záhy zrušena. „Vláda se pak zabývala očkováním 23. 11., kdy rozhodla, že velkokapacitní centra u nás nebudou třeba. PL v té době nevěděli o očkování zcela nic. Definitivní plán očkování byl vládou přijat 12. ledna a mezitím bylo uděláno zase několik dalších rozhodnutí o očkování dalších skupin atd, a bylo zkonstatováno, že velkokapacitní centra potřebovat budeme,“ popisuje vývoj infektolog s tím, že v polovině ledna měli v Německu ve srovnání s námi o 50 procent vyšší proočkovanost (začali 27.12. stejně jako my) v přepočtu na milion obyvatel.

Obě nyní dostupné látky se podávají ve dvou dávkách, ke skladování vakcíny Moderna stačí teplota -20°C. Výhodou vakcíny Astra Zeneca, která byla zatím povolena ve Velké Británii a její schválení pro EU se brzy očekává, stejně jako schválení vakcíny firmy Janssen, je jedna dávka a to, že tyto vakcíny budou moci být dlouhodobě skladovány třeba v lékárnách nebo ordinacích PL, protože vyžadují jen běžnou chladničkovou teplotu.

Jak prof. Machala připomněl, SZÚ dosud nezachytil žádný chřipkový kmen. „Základní reprodukční číslo SARS-CoV2 je zhruba dvojnásobné proti viru sezónní chřipky, takže opatření jako roušky a rozestupy určitě fungují i proti chřipce a všem ostatním respiračním infekcím. Podepsat se může i zkreslení, kdy jsou všechny laboratoře přetíženy covidovou diagnostikou,“ uvedl prof. Machala.

K nejčastějším otázkám lékařů, na něž prof. Machala v průběhu webináře odpovídal, patřily:

• Jak je to s tvorbou protilátek u jednotlivých vakcín vzhledem k věku pacienta? Jde říci, které jsou vhodnější pro starší pacienty?

Studie byly poměrně rozsáhlé, byť velmi rychlé. Teoreticky se zdá, že právě mRNA vakcíny by u seniorů měly mít vyšší účinnost než ty adenovirové. Praxe ale ukáže.

• Pacienti se nás často ptají na nežádoucí účinky....

CDC v USA hlásí 11 anafylaktických reakcí na milion podaných dávek vakcíny, které vesměs do 15 minut po podání vakcíny vymizely. Naprostá většina NÚ jsou vlastně fyziologickou reakcí – mírné zarudnutí v místě vpichu a bolestivost, není v zásadě nežádoucí účinek. Právě tím že vakcína mRNA (Pfizer, Moderna) je velmi jednoduchá, je předpoklad alergické reakce mnohem nižší ve srovnání s vakcínami, které mají vysoký obsah stabilizátorů atd.

• Kdy se očkování nedoporučuje?

Kontraindikací očkování je alergická reakce na konkrétní složku vakcíny. Alergie na cokoli jiného, než je součást vakcíny by zde neměla hrát roli. Kontraindikací je i akutní onemocnění středního nebo závažného průběhu bez ohledu na to, zda je přítomna horečka. Nedoporučuje se vakcinovat např. krátce po léčbě covidu pomocí rekonvalescentní plazmy nebo monoklonálních protilátek. Může dojít k tomu, že očkování nebude příliš účinné. Nebezpečí, že by vakcína měla v tomto případě nějaké závažné NÚ tím ale nevzniká. Uvažuje se také o tom, že očkování by mohlo exacerbovat nějaké klidové autoimunitní onemocnění. Tam je namístě opatrnost a situaci by měl vždy řešit konkrétní imunolog. Domnívám se ale, že u takového pacienta má onemocnění COVID-19 zvýšené riziko těžkého průběhu, a navíc covid sám může autoimunitu také exacerbovat. Já bych se přikláněl k vakcinaci.

• Mezi kontraindikace očkování patří akutní infekce, imunodeficity, ještě něco jiného?

Záleží na tom, jak těžká akutní infekce je, mluví se o středně závažném a závažném průběhu, mírná infekce kontraindikací není. Imunodeficit je zásadní kontraindikací u podávání živých vakcín (např. očkování proti TBC), ale u neživých vakcín není obava z nežádoucích účinků na místě. Spíše jde o imunogenitu vakcíny, tedy že v takovém případě nenavodí žádoucí imunitní odpověď.

• Měl by se očkovat i ten, u koho po prodělaném COVID-19 dlouhodobě přetrvává vysoká hladina IGg protilátek?

Prodělání COVID-19 není kontraindikací. Zatím toho moc nevíme, možné reinfekce existují a jsou řádně dokumentovány, nevíme, jak dlouho imunita přetrvává. Vakcinologická společnost doporučuje, že by se nemělo očkovat tři měsíce po prodělaném COVID-19. Na druhou stranu není za kontraindikaci očkování považováno to, že je někdo v inkubační době covidu nebo ho zrovna asymptomaticky prodělal. Není tedy nutné před očkováním kontrolovat protilátky. Pokud bychom chtěli kontrolovat protilátky např. u seniorů, trvala ba vakcinace této rizikové skupiny ještě několikanásobně déle...

• Jak je to s očkovací průkazem?

Nevím, jednou se říká, že bude, pak, že nebude. Je to také otázka koncensu o tom, do jaké míry bude očkování chránit. Studie, které se dosud prováděly, byly soustředěné především na to, do jaké míry očkování chrání před těžkým průběhem COVID-19. Cíleno je tedy na to, aby nedocházelo k přeplnění JIP těžkými průběhy covidu u té nejzranitelnější populace. Tam to jednoznačně funguje. U vakcíny Comirnaty se již ukazuje, že obě ramena – s placebem a očkovací látkou-významně rozevírají nůžky. A podobně funguje vakcína Moderny. Pouze u vakcíny Astra Zeneca se sledovalo, zda je u lidí vyšší výskyt viru v nosohltanu a ve vakcinační větvi se ukázal být nižší.

Zatím tedy přesně nevíme, zda očkování chrání spolehlivě v tom smyslu, že by se člověk nemohl nakazit a infekci případně předat dál. Ale pravděpodobnost je určitě výrazně nižší a ti, co by se přes očkování třeba bezpříznakově nakazili, budou s největší pravděpodobností mnohem méně významným zdrojem infekce než člověk bez očkování.

• Jakou účinnost očkování lze očekávat u dialyzovaných pacientů a u pacientů na imunosupresi po prodělané orgánové transplantaci?

Obecně u pacientů po transplantacích se očkovat doporučuje. Otázka imunogenity je velmi ožehavá, každopádně bych ho doporučil, ale jak přesně bude fungovat ještě nevíme. Obavy o imunitní odpověď jsou na místě, ale u vakcín s mRNA principem není třeba mít u imunosuprimovaných pacientů obavy z jakéhokoli závažného NÚ. Pokud bych měl mít strach u imunosuprimovaných pacientů, pak asi spíše u vakcín s adenovirovým nosičem. Takže pro ně bych doporučoval především vakcínu s mRNA.

Zdroj: MT