Vybráno z XIV. sympozia o arteriální hypertenzi
Po nahlédnutí, byť letmém, do Velkého sálu Novoměstské radnice muselo srdce organizátorů XIV. sympozia o arteriální hypertenzi s názvem Současné klinické trendy zaplesat. Historické prostory byly 6. dubna zaplněny do posledního místečka a najít volnou židli se pozdě příchozím dařilo jen stěží. Zaregistrovalo se přibližně 320 lékařů, navíc řada dalších se přišla podívat jen na vybranou přednášku či přednášejícího. Ukázalo se tak mimo jiné, jak silné téma hypertenze je, kolika odborností se dotýká a že Praha, i s omezenou kapacitou sálu, je pro většinu lékařů bez problémů dostupná.
Stejně jako bylo těžké najít volné místo v sále, nebylo možné najít hluché místo v programu. Do něj se podařilo vměstnat dvacet odborných sdělení připravených respektovanými internisty, preventivními kardiology a praktickými lékaři. Odborný program organizoval prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc., který vycházel z myšlenky zaujmout širší veřejnost specialistů. Inspiraci aktuálními tématy nacházel v renomovaných hypertenzních a kardiologických časopisech i výsledcích konstruktivní diskuse o uvažovaných tématech v rámci České společnosti pro hypertenzi (ČSH). Profesor Widimský také společně s kolektivem autorů připravil a redigoval sborník abstrakt, svým rozsahem zdaleka překračujícím běžné abstract booky. Vybrat nejdůležitější sdělení bylo tedy velmi těžké. Rozhodli jsme se zaměřit na ta, která mohou mít přímý dopad do interní praxe.
Význam stanovení hypokalémie u hypertenze
„Stanovení hypokalémie v séru hypertonika může být velmi specifickým ukazatelem případné sekundární etiologie arteriální hypertenze. Patří k základům laboratorní diagnostiky u nově zjištěných i léčených hypertoniků, především u těch léčených diuretiky. V tomto případě máme na mysli především autonomní sekreci aldosteronu. Včasná diagnóza primárního hyperaldosteronismu (PA) je nejlepší prevencí možného orgánového poškození a může vést k jeho kompletnímu vyléčení u operovaných nemocných,“ řekl v úvodu doc. MUDr. Tomáš Zelinka, CSc., z Centra pro výzkum, diagnostiku a léčbu hypertenze III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.
Že je vyšetření kalémie u hypertoniků často opomíjeno, dokumentoval docent Zelinka kasuistikou relativně mladé ženy (39 let), léčené šest let pro arteriální hypertenzi. I při opakovaných změnách léčby nebylo u této pacientky dosaženo uspokojivé kompenzace. Teprve změna ošetřujícího lékaře a nová terapie vedla také k vyšetření kalémie. Zjištěná hodnota 2,0 mmol/l odstartovala diagnostický proces, který vyústil v nález objemnějšího hypodenzního tumoru levé nadledviny a provedení adrenalektomie. Tou bylo sice dosaženo normalizace krevního tlaku (TK), ale již se nezabránilo rozvoji orgánových komplikací, albuminurie a hypertrofie stěn levé komory.
Minulý rok publikovala ČSH praktické doporučení „Jak postupovat při podezření na sekundární arteriální hypertenzi“ s cílem upozornit na nutnost časného záchytu jejích různých forem a tomu odpovídající léčebné postupy. Na jaké formy sekundární arteriální hypertenze může upozornit nízká kalémie? Podle některých autorů je její nejčastější formou autonomní sekrece aldosteronu, neboli PA. Dalšími příčinami hypertenze a hypokalémie spojenými se supresí plazmatického reninu jsou poměrně vzácný Liddleův syndrom, syndrom zdánlivého nadbytku mineralokortikoidů a Cushingův syndrom. Třetí příčinou je sekundární hyperaldosteronismus, který se manifestuje buď jako renovaskulární, nebo maligní hypertenze, a příčinou poslední diuretiky indukovaná hypokalémie.
„Stanovení kalémie může být prvním příznakem sekundární etiologie arteriální hypertenze. Z tohoto důvodu bychom měli, tak jak nám to ukládají doporučené postupy, na provedení tohoto základního vyšetření dbát,“ připomněl ještě jednou docent Zelinka.
Compliance u hypertenze: nejdůležitější faktor kontroly krevního tlaku?
O vztahu hodnot krevního tlaku a compliance hovořil MUDr. Branislav Štrauch z Centra pro výzkum, diagnostiku a léčbu hypertenze III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Rezistentní arteriální hypertenzi definoval jako stav, kdy se i přes užívání alespoň trojkombinace antihypertenziv, včetně diuretik, nedaří dosáhnout kontroly krevního tlaku. „Přes existenci osmi tříd různých antihypertenziv se v klinické praxi stále setkáváme s nemocnými, u kterých nejsme schopni ani při použití více kombinací a vysokých dávek antihypertenziv snížit krevní tlak do normálního rozmezí,“ konstatoval MUDr. Štrauch.
Mezi pacienty s rezistentní hypertenzí se však vyskytuje podskupina nemocných s takzvanou pseudorezistentní hypertenzí. Její relativně častou, avšak obtížně prokazatelnou příčinou je non‑compliance. Faktorů, které ovlivňují adherenci k farmakoterapii, je celá řada, dělíme je na chyby pacienta, vlastní medikace a předepisujícího lékaře. Bohužel v některých případech může být důvodem neužívání farmakoterapie čistě účelové jednání kalkulující se získáním nebo udržením invalidního důchodu, případně dlouhodobé pracovní neschopnosti.
Prokázat non‑compliance je relativně náročné. Existuje sice řada postupů ke zhodnocení compliance, ale každý z nich má svoje limitace. Pomoci mohou dotazníky, počítání tablet nebo vyzvednutých balení či elektronická kontrola otevření balení léků. Tyto metody však nejsou jednoznačně průkazné.
V posledních letech je k dispozici kvantitativní stanovení koncentrace antihypertenziv v séru pomocí kapalinové chromatografie s tandemovou hmotnostní detekcí. S využitím této metody lze kvantifikovat konkrétní léčiva v séru, aniž by došlo k interferencím s jinými současně podávanými léky. „Metoda se začala více používat až kolem roku 2010, kdy byly publikovány první studie, včetně naší. U všech našich 339 pacientů s rezistentní hypertenzí, 176 hospitalizovaných a 163 ambulantních, byl po klinickém vyšetření a s jejich souhlasem proveden neplánovaný odběr krve ke stanovení koncentrace antihypertenziv. Nízká úroveň compliance u pacientů odeslaných do naší specializované ambulance s rezistentní hypertenzí k vyloučení sekundární etiologie však pro nás byla velkým zklamáním a překvapením. Adherence k terapii byla u hospitalizovaných mnohem vyšší, což může být dáno jejich vyšší motivací. Nejvýznamnějším faktorem přispívajícím k nedostatečné compliance byl pracovní status. U nemocných s invalidním důchodem nebo s dlouhodobou pracovní neschopností byla zjištěna signifikantně horší compliance než u pracujících. Dalším překvapivým zjištěním byla relativně horší compliance u mladších pacientů, možná pro menší uvědomění si dlouhodobého kardiovaskulárního rizika neléčené hypertenze. Naše výsledky jsou plně v souladu s výsledky předchozích studií Cerala a kol.,“ zmínil MUDr. Štrauch.
Metoda kvantifikace koncentrace antihypertenziv by mohla najít uplatnění i v oblasti posudkového lékařství a při výběru pacientů vhodných ke specifickým léčebným postupům. Vzhledem k tomu, že u pacientů s rezistentní hypertenzí je vysoká prevalence sekundární hypertenze, zejména PA, je doporučováno vyloučení potenciálně reverzibilních sekundárních forem hypertenze. Máme však provádět u pseudorezistentních non‑compliantních pacientů nákladná podrobná vyšetření sekundární hypertenze? Měli bychom se nejdříve zaměřit na to, jak zlepšit compliance nemocných.
Mezi faktory ovlivňujícími rozhodnutí pacienta, zda bude užívat předepsanou medikaci, je na prvním místě důvěra v lékaře a zejména důkladná edukace pacienta. Z hlediska farmakoterapie je ve snaze o co nejlepší compliance důležité volit antihypertenziva s protrahovaným účinkem podávaná jednou denně. V případě nutnosti kombinační léčby je pak vhodné využití fixních kombinací. Významného poklesu krevního tlaku a zlepšení compliance pacientů je dle observačních studií možné dosáhnout užitím fixní trojkombinace amlodipinu, perindoprilu a indapamidu. Posílit spolupráci pacienta může i zahájení domácího měření tlaku s jeho pravidelnou evidencí a možností konzultace lékaře v případě výraznějších výkyvů. Důležitá je také sociální stránka zahrnující spolupráci s rodinou a sociálními pracovníky. U pacientů s limitovanými příjmy se doporučuje preskripce generických preparátů s minimálními doplatky.
Cílové hodnoty krevního tlaku při léčbě hypertenze: co nového přinesla studie SPRINT
Velmi zajímavý příspěvek přednesl prof. MUDr. Jan Filipovský, CSc., z II. interní kliniky LF UK a FN v Plzni. V úvodu zmínil, že optimální hodnotu krevního tlaku, jíž máme dosáhnout léčbou hypertenze, neznáme. Krevní tlak, při kterém je riziko kardiovaskulárních příhod nejnižší, se v různých studiích liší.
Jednou z mála prací zaměřených přímo na cílovou hodnotu krevního tlaku je na farmaceutických firmách nezávislá studie SPRINT, publikovaná na podzim roku 2015. Byla provedena u 9 361 nemocných s hypertenzí, většinou léčených již v době zařazení. Základními kritérii byl věk od 50 let výše a vysoké kardiovaskulární (KV) riziko. Do studie nebyli zařazeni diabetici a nemocní po cévní mozkové příhodě. Bylo zjištěno, že intenzivní léčba (systolický TK do 120 mm Hg) snížila primární kombinovaný KV parametr o 25 procent více než standardní léčba (systolický TK do 140 mm Hg). Celková i KV mortalita byla při intenzivní léčbě rovněž významně snížena.
Komentář k výsledkům studie by si jistě zasloužil větší prostor, ale profesor Filipovský zdůraznil především vliv způsobu měření krevního tlaku na výsledky studie. Krevní tlak byl měřen oscilometricky přístrojem Omron 907 dodaným výrobcem všem centrům provádějícím studii. Přístroj byl naprogramován na pětiminutový vyčkávací interval, po kterém proběhla v jednominutových intervalech tři měření. V manuálu výkonů bylo uvedeno, že zdravotnický personál má během měření opustit místnost. „Uvedený způsob měření je jistě odlišný od obvyklé praxe. V protokolech studií se sice často uvádí, že před zahájením měření má nemocný sedět po určitou dobu v klidu, ale často je téměř nemožné tento požadavek dodržet a nemocný je většinou v kontaktu s lékařem,“ upozornil profesor Filipovský. Zdá se, že tyto okolnosti zásadním způsobem ovlivnily naměřené hodnoty krevního tlaku.
„Naše centrum v nedávné době publikovalo práci zaměřenou na srovnání krevního tlaku měřeného automaticky o samotě a krevního tlaku měřeného běžným způsobem v ordinaci. Zařadili jsme stabilní léčené hypertoniky, které jsme měřili nejprve přístrojem BP Tru v místnosti bez přítomnosti personálu. Měření bylo zahájeno po pětiminutové pauze a pak přístroj provedl šest oscilometrických měření. Výslednou hodnotu tvořil průměr druhého až šestého měření. Ihned po skončení přešel nemocný do ordinace, kdy byl změřen jeho tlak auskultační metodou po chvíli klidu tak, jak je to běžné v klinické praxi. Automaticky změřený systolický TK byl v průměru o 15 mm Hg a diastolický TK o 8 mm Hg nižší než výsledky zjištěné v ordinaci, což je značný rozdíl. Způsob měření krevního tlaku, který byl ve studii SPRINT dobře standardizován, je nepochybně zásadním faktorem, který mohl ovlivnit dosažené výsledky. Studie SPRINT je v každém případě inspirací k dalšímu výzkumu, mimo jiné v oblasti měření krevního tlaku,“ shrnul profesor Filipovský.
Studii SPRINT ve své přednášce komentovala i prof. MUDr. Renata Cífková, CSc., z Centra kardiovaskulární prevence 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice v Praze. Uvedla, že studie SPRINT je nejvýznamnější studií roku 2015 publikovanou v oblasti hypertenze a má předpoklady stát se studií „milníkovou“. Poukázala ale na důležitý fakt, že i při dosažení významného rozdílu hodnot cílového krevního tlaku mezi intenzivně a standardně léčenou skupinou nebylo dosaženo rozdílu v cévních mozkových příhodách, ačkoli vztah mezi hodnotou systolického TK a rizikem CMP je nezpochybnitelný. Významný pokles sledovaných příhod v intenzivně léčené skupině byl způsoben především snížením dekompenzace srdečního selhání, což je relativně měkký parametr. Intenzivní léčba hypertenze s cílovou hodnotou systolického TK do 120 mm Hg byla provázena větším výskytem závažných nežádoucích příhod, jako je akutní poškození nebo selhání ledvin. Proto profesorka Cífková nabádala k opatrnému hodnocení výsledků. „Další analýzy studie mohou napomoci ozřejmit některé nejasnosti. V tomto okamžiku není jasné, zda výsledky studie SPRINT povedou ke změně doporučení týkajících se cílových hodnot krevního tlaku. Zcela jistě podporují současná doporučení dosáhnout hodnoty do 140/90 mm Hg u většiny pacientů. V běžné klinické praxi však velká část populace těchto hodnot nedosahuje,“ zakončila profesorka Cífková.
Zdroj: